第四章 临床表现及检查 (1)
（一）高血压
1．临床表现
（1）头晕：头晕为高血压最多见的症状。有些是一过性的，常在突然下蹲或起立时出现，有些是持续性的。头晕是患者的主要痛苦所在，其头部有持续性的沉闷不适感，严重地妨碍思考，影响工作，对周围事物失去兴趣，当出现高血压危象或椎-基底动脉供血不足时，可出现与内耳眩晕症相类似的症状。
（2）头痛：头痛亦是高血压常见症状，多为持续性钝痛或搏动性胀痛，甚至有炸裂样剧痛。常在早晨睡醒时发生，起床活动及饭后逐渐减轻。疼痛部位多在额部两旁的太阳穴和后脑勺。
（3）烦躁、心悸、失眠：高血压患者性情多较急躁，遇事敏感，易激动。心悸、失眠较常见，失眠多为入睡困难或早醒、睡眠不实、噩梦纷纭、易惊醒。这与大脑皮质功能紊乱及自主神经功能失调有关。
（4）注意力不集中，记忆力减退：早期多不明显，但随着病情发展而逐渐加重，因此颇令人苦恼，常成为促使患者就诊的原因之一。表现为注意力容易分散，近期记忆力减退，常很难记住近期的事情。
（5）肢体麻木：常见手指、足趾麻木，或皮肤如蚁行感，或项背肌肉紧张、酸痛。部分患者手指不灵活。一般经过适当治疗后可以好转，但若肢体麻木较顽固，持续时间长，而且固定出现于某一肢体，并伴有肢体乏力、抽筋、跳痛时，应及时到医院就诊，预防脑卒中的发生。
（6）出血：较少见。由于高血压可致脑动脉硬化，使血管弹性减退，脆性增加，故容易破裂出血。其中以鼻出血多见，其次是结膜出血、眼底出血、脑出血等。据统计，在大量鼻出血的患者中，约80%患高血压。
（7）高血压的急、危重症：高血压的急、危重症包括恶性高血压、高血压危象和高血压脑病。在上述急症中，危及生命的主要是左心衰竭、冠心病、脑出血、脑梗死及肾衰竭等心、脑、肾并发症。因此，需要迅速又谨慎地进行降压治疗，一般需紧急降压，在症状出现后1d（天）内控制血压。如果无并发症如脑病、左心衰竭或肾功能不全的症状，一般可将血压在24h内降至160/110mmHg。不一定需要注射用药，可以口服治疗。
①恶性高血压：恶性高血压又称为“急进型高血压”，是指高血压病情一开始就急剧进展，或是在数年的缓慢进展之后突然迅速发展。在未经治疗的原发性高血压病人中，约1%可发展成急进型高血压，发病可较急骤，也可发病前有病程不一的缓进型高血压病史。表现为血压显著升高，通常在200/130mmHg以上。病情发展迅速，常在1～2年甚至数月内出现严重的心、脑、肾并发症，容易出现心力衰竭、脑出血、眼底出血、失明以及肾衰竭等。病情凶险，如不及时治疗则预后不良。由于肾损害最为显著，常有持续蛋白尿（24h尿蛋白可达3g）、血尿和管型尿，患者多因尿毒症而死亡，也可死于脑血管意外或心力衰竭。
②高血压危象：高血压危象是指高血压患者在强烈的精神刺激、情绪激动或过度劳累等因素下全身小动脉暂时性强烈痉挛，外周血管阻力增加，以至于血压急剧升高而出现一系列临床症状时称为高血压危象。血压改变以收缩压突然明显升高为主，舒张压也可升高，心率加快，可有头痛、头晕、心悸、呕吐，严重者，尤其在伴有靶器官病变时，可出现心绞痛、肺水肿、肾功能不全、高血压脑病等。发作一般历时短暂，血压控制后，病情可迅速好转，但易复发。在有效降压药普遍应用的人群，此危象已很少发生。
③高血压脑病：高血压脑病是指在高血压进程中，患者脑部小动脉强烈而持久地痉挛，血压急剧升高，过高的血压超出了脑血管的自身调节能力，使脑部血管发生被动性扩张，脑部血液循环障碍，导致脑血管灌注过多，而造成脑水肿和颅内压升高，可引起剧烈头痛、头晕、喷射性呕吐、意识模糊等，严重者可出现全身抽搐或昏迷。一旦发生此病应立即送医院进行急救处理。高血压危象多发生在病情进展迅速的急进型高血压患者，这种患者往往具有不能忍受的头痛，视力丧失，皮肤苍白，身体很快消瘦、衰弱，可在几个月或1～2年内出现严重的心、肾、脑并发症。妊娠高血压综合征、肾小球肾炎、肾血管性高血压和嗜铬细胞瘤的患者，也可能发生高血压脑病这一危急病症。
2．常用检查
高血压病是导致卒中、高血压性心脏病和肾功能不全等多种严重并发症的“祸首”。高血压病患者，在控制饮食、适度运动和口服药物降压等综合治疗过程中，需要定期进行血液、尿液、肾功能、心功能及眼底等有关项目的检查，以便随时观察和掌握病情变化，及早采取相应的有效防治措施。
（1）心电图和超声心动图检查：有利于判断高血压患者是否伴有高血压所致的心肌肥厚、心律失常或心肌缺血。这一项检查对于平素感觉有胸闷、气短等心脏不适感的高血压患者尤为重要。
（2）眼底检查：眼底检查可以反映高血压动脉硬化程度，对及时调整患者的治疗方案及采取防治措施也有一定的参考价值。通常对早期患者做眼底检查可以发现小动脉痉挛性收缩，病情较重者可见到血管反光增强，管径不规则，且有动静脉交叉压迫现象，血管硬化可呈银丝状。一些患者血压急剧升高，眼底小血管还可呈现出血、渗出，甚至见到视盘水肿，严重者可出现视神经萎缩及视力下降等病变。
（3）尿常规检查：了解有无早期肾损害，高血压是否由肾疾病引起以及是否伴有糖尿病等。若尿中有大量尿蛋白、红细胞、白细胞、管型细胞，则应考虑慢性肾炎或肾盂肾炎所致的继发性高血压；若仅有少量尿蛋白、少量红细胞，提示可能是原发性高血压所致的肾功能损害；若发现尿糖偏高，则需进一步查血糖，以判断是否患糖尿病。留取尿液标本时应使用清洁容器，取清晨第1次尿液并及时送检；女性患者应避开月经期并留中段尿做尿液检查。
（4）血液生化检查：包括尿素氮、肌酐、电解质、血脂、血糖、血尿酸、血黏度等，帮助明确高血压是否由肾疾病引起，判断高血压对肾的影响程度，是否存在某些危险因素及合并症，如血脂异常、糖尿病、高尿酸血症等。
（5）X线及其他检查（如果有条件，可以行血管造影、CT定位诊断），以判断有无主动脉扩张、延长或缩窄。
（6）血糖检查：这项检查很重要，但常易被忽视。首先，患有原发性高血压患者的血糖水平和血浆胰岛素水平常比正常人高。这是因为，机体有自我调节的功能，它为了维持一个较正常的血糖水平，会使其胰岛B细胞的分泌比正常机体多几倍甚至十几倍的胰岛素来降低血糖，这便造成了高胰岛素血症。久而久之，血糖、三酰甘油、凝血因子Ⅰ及血尿酸升高，高密度脂蛋白降低，最后胰岛素的效能下降，从而又出现了糖尿病。所以，患高血压病的患者，定期检查血糖水平很重要。
（7）其他检查：肾及肾上腺B超检查、心脏彩色多普勒超声及血管多普勒超声（颈动脉、肾动脉及脑动脉等）检查。24h动态血压测定能记录昼夜正常生活状态的血压，了解昼夜血压节律，以便合理指导用药时间及剂量。
（二）糖尿病
1．临床表现 糖尿病的典型症状是“三多一少”，即多饮、多食、多尿，体重减少。
（1）多尿：当患者存在糖尿，在排出糖尿的同时，肾要排出额外的水以稀释尿中大量的葡萄糖，所以尿量增多，这是“多尿”。正常人每日尿量为1000～1500ml，糖尿病时每日尿量可达到3000～5000ml，甚至8000～10000ml。尿次也增多，每日可达10余次，甚至数十次。多尿与多饮在“三多”中是最常见的症状，约2/3的患者有多饮多尿症状。