第六章 谦斋脏腑辨证法则浅解 (3)
按语心血虚内热=特征+共征（虚热）+基础证(心血虚)汗为心之液，血虚而内热扰，心液不能敛藏心烦虚汗，其特点是动作或闻响声即感心跳加速，并有轰热、头汗或手汗、寐短易醒等，脉多细数，或呈不规律现象。由于心跳加速、轰热，表现为心悸而烦跳，犹如向上跃出之势，病人常说像跳到嗓眼似的。总之，心血虚内热的心悸与轰热、虚汗几乎是同时出现的，了解了这一点，与之相类似的潮热、盗汗、自汗等就不难识别。谦斋常说，心脏以血为体，以阳为用，心血和心阳偏衰，均能发生病变。笔者注意到，谦斋不提心阴虚，其倾向也是不言而喻的。
6.2.3心气不足
特征：脉象细弱结代［1］、心慌心悸、气短［3］、或胸闷［3］、或太息［3］、多汗、甚则胸汗［4］。
共征：倦怠、无力、逐渐形成等气虚。
基础证：形瘦、失眠、健忘等心血虚。
按语心气不足=特征+共征（气虚）+基础证(心血虚)
心以血为体，血虚而生气不强，鼓动血脉无力，脉呈细弱结代。气虚而血运不畅，神不安藏，故心慌心悸，表现为空虚而悸，
病人常说像坐电梯似的，犹如向下滑坠之感，这与血虚内热之烦悸上跃正相反。笔者认为，心气不足的心慌气短，是稍有活动即心慌气促，气短是客观的；心血虚的心悸少气，是自觉气短，气短是主观的。二者均有心悸气短，但心气虚就表现严重，这是由于心气虚是在心血虚基础上进一步发展的结果所决定的。再有，心气不足的气短，或表现为胸闷，或表现为太息，三者意思相近，只是叙述证状的角度不同罢了，均应引起重视。多汗与自汗有别，自汗是无其他刺激因素而自然汗出，主要是由于卫气不固，津液外泄。心气不足的多汗是气虚不能敛汗，常由于活动、心慌所致，甚则胸部多汗，名为心汗，多见心气衰弱。
6.2.4心阳衰弱
特征：轻者心慌心悸、重者心痛胸闷［4］；甚则心阳衰竭，左胸大痛不止，气闷窒塞，不能言语，面青呼吸气冷，手足青至节［3］。
共征：四末清冷、每逢阴雨、夜间和冬天发作、逐渐形成等阳虚。
基础证：脉象细弱结代、倦怠、无力等心气不足。
按语心阳衰弱=特征+共征（阳虚）+基础证(心气不足)心阳衰弱多起于心气虚。心生血而主血脉，血液循行脉内周流不息，须赖心阳之鼓动。如果心阳衰弱，便会使心脏功能出现障碍，气血循行不利，轻者心慌心悸，重者心痛胸闷，甚则心阳衰竭，左胸大痛不止，气闷窒塞，不能言语，面青呼吸气冷，手足青至节。心气不足亦见心慌心悸，与心阳衰弱之心慌心悸有何不同？心气不足的心慌心悸，每与活动有关；心阳衰弱的心慌心悸，多于阴雨、夜间及冬季发作，便是心阳不足之明证。
6.2.5心寒
特征：心脏剧痛、面色苍白、气窒欲绝、手足厥冷［4］。
共征：四末不温、脉微细、病来急骤等实寒。
兼征：胸闷、气窒欲绝等肺气滞。
按语心寒=特征+共征（实寒）+兼证（肺气滞）伤寒有三阴直中证，而心脏受寒在临床也比较多见。由于寒邪直中，使心脏气血凝滞，表现为四末不温、心脏剧痛、气窒欲绝、面色苍白、手足厥冷、脉象微细，病来急骤。四末不温常见于肾阳虚和一般寒证，确诊为心寒须结合心脏剧痛、气窒欲绝等心证状的特征。凡“真心痛”，乃猝然受寒，邪气直犯心脏，大痛不止，不能言语，面青呼吸气冷，手足青至节，多属危重。
6.2.6心脉瘀阻
特征：胸痛偏左如针刺、胸闷窒塞不得息［3］、重则牵及左肩臂内侧作痛［1］。
共征：疼痛如刺、痛有定处、舌有紫斑等血瘀。
基础证：心气不足或心阳衰弱等。
按语心脉瘀阻=特征+共征（血瘀）+基础证(心气虚或心阳虚)心脉瘀阻多起于心气不足或心阳虚弱。气为血之帅，心气不足则血循不利，心脉不通则痛。心阳鼓动有力，血循脉内而周流不息。如果心阳衰弱，便会使心脏功能出现障碍，血液循行不利而心脉瘀阻。由于内脏的相互关系，如心与肝有相生关系，以及胃之大络名曰虚里等，说明肝、胃有病，均能影响心气不和而血行不畅，出现心痛胸闷等。在临床上，心痛患者往往因精神刺激或饮食不节等引起发病，便是这个道理。
6.2.7心火旺
特征：心烦、失眠、掌热、口舌糜腐［5］、舌尖红刺［1］。
共征：大便秘结、脉滑数、来势急骤等实火。
兼证：小便赤涩、尿血等小肠热证。
按语心火旺=特征+共征（实火）+兼证(小肠热)精神怫郁则心火动，扰及神明，多见心烦、失眠多梦。其华在面，开窍于舌，还见面红、舌尖红刺、口舌糜腐生疮。心与小肠相表里，心移热于小肠，小便赤涩、尿血等。火邪易伤津烁血，营血津液损伤则火热必然愈炽，往往伴见咽干、大便秘结、小溲短赤等。
6.2.8热入心包
特征：初见烦躁不安、舌尖红绛，渐至舌质俱绛、狂妄谵语［1］、撮空引线、循衣摸床等神昏证［3］。
基础证：壮热、汗出、口渴等中焦阳明证。
按语热入心包=特征+基础证(阳明经证)外感证出现神昏，多在伤寒或温病化热，邪传心包。热入心包亦称热入营分，初入营分，舌尖红绛、烦躁不安、夜不安寐；深入营分，舌质俱绛、狂妄谵语、渐至撮空引线、循衣摸床等神昏证。虽然邪传心包，但病邪的根据地没有完全脱离中焦，还兼见壮热、汗出、口渴等，阳明经证是其基础证。所以，清营汤内清营和清气并重，而玉女煎、化斑汤都在白虎汤的基础上加减，就是这个道理。必须懂得热入心包病理机制的来龙去脉，才不会见到营分病就只用凉血滋腻药；同时也可体会到神昏用紫雪、至宝等开窍急救是一回事，如何运用汤剂气营两清治本又是一回事，应当标本密切配合。
6.2.9水气凌心
特征：心悸、胸闷［3］、甚则心慌汗出、胸膈窒塞、手臂挛急［1］。
基础证：头眩、心下悸、口渴等水气停聚中焦证；脐下跳动、气从小腹上至心等水气停聚下焦证。
按语水气凌心=特征+基础证(水停中焦或下焦)由于脾肾阳气不足，气化障碍，水气停留体内，不能正常排泄，寒浊上犯胸膈而阻碍心阳，出现心悸、胸闷，甚至胸膈窒塞、心慌汗出、筋脉拘急等，主要由于心阳不振，宜通阳、下气、利水，不需安神。水气停聚中焦而脾阳不足的，兼有心下悸，头眩，口渴不饮，小便短少等；肾脏寒水上逆，证见脐下跳动，气从小腹上冲心，奔脉证即属此类。
6.2.10心气不畅
特征：舌强语謇［3］、耳鸣怔忡［3］、胸闷太息［3］、两臂挛急［3］。
基础证：心血虚或心气虚等。
按语心气不畅=特征+基础证(心血虚或心气虚)心气不畅类似于肝气不舒，虚证、实证都可以引起。在清窍者，舌强语謇，是风痰入络而心气不畅，多见于中风证。怔忡患者，其耳鸣与心脏跳动相应，入夜更为清晰，妨碍睡眠，为血虚而心气不畅。在胸膈者，气虚而心气不畅，亦多胸闷太息。《内经》上说：“思忧则心系急，心系急则气道约，约则不利，故太息以伸出之”。在肢体者，两臂挛急，多见于心脏虚弱者，发作时先心慌气短，胸闷窒塞，继而两臂挛急，必俟心气渐畅，始渐舒展，治宜养血通脉。谦斋治疗心气不畅，一方面以菖蒲、远志等宣通心气；一方面针对病因病机，补心气、或养心血、或通阳复脉、或化痰通络等。
6.2参考文献
［1］秦伯未.谦斋医学讲稿［M］.上海：上海科学技术出版社，1978：6，6，6，6，6，179，6，64，34.
［2］秦伯未.金匮要略简释［M］.北京：人民卫生出版社，1963：23.
［3］秦伯未.中医临证备要［M］.北京：人民卫生出版社，1979：146，113，180，112，112，157，184，94，54，180，146.
［4］秦伯未.心绞痛诊治一得［J］.浙江中医杂志，1981，(9)：387，387，389.
［5］秦伯未著，吴大真，王凤岐辑.秦伯未医文集［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1983：214.
6.3脾
脾统血，主运化。维持生命的力量主要是营养，脾能消化水谷，把食物的精华运输到全身，故被称为后天之本。倘若脾的运化能力不足，则食后作胀，因而引起肌肉消瘦，精神疲倦。脾主中气，体阴而用阳，阳气不运，最易湿阻，出现胸闷呕恶，大便泄泻，肌肤浮肿。并能影响其他脏腑的活动，多见脾胃不和、土不生金及土克水等证。
6.3.1脾虚
特征：不知饥饿、食少［1］、食后困倦思睡［1］、食后有胀滞感即欲便［2］、平时便溏，或稍进油腻即大便不成形［3］。
基础证：食呆、脘腹胀满、消化不良等胃气不和。
按语脾虚=特征+基础证(胃气不和)脾虚，多指脾胃薄弱而引起的消化功能减退现象，表现为食少、便溏，或饮食不慎即大便不成形。饮食不节，先伤及胃，胃伤而后脾病，故胃气不和为其基础证，多见食呆，脘腹胀满，消化不良等。
6.3.2脾血虚
特征：面色萎黄［2］，甚则肤色黄，黄色淡白不泽，目不发黄而小便利［1］。
共征：消瘦、舌质淡、脉细等血虚。
基础证：脾虚或过度劳倦。
兼证：肝血虚或心血虚。
按语脾血虚=特征+共征（血虚）+基础证(脾虚或劳倦)+兼证(肝血虚或心血虚)谦斋指出，血虚证状，以心、肝、脾三经为多见［4］。他在这里已明确提出脾血虚，对此应当深入研究。谦斋认为，脾虚初起，先见食少、便溏；从而营养缺乏、面色萎黄［2］；进一步小便利而肤色黄，黄色淡白不泽，目不发黄，系营养缺乏的脾虚血少证，常伴困倦，眩晕，心悸等证［1］。脾血虚与心、肝血虚比较，由于它的特征不多，诊断起来有一定的难度，笔者认为应从以下几方面入手：①脾血虚病史。多有食少、便溏等脾虚病史，或苦力劳倦病史。特别是食少、便溏之脾虚，与面色萎黄有不可分割的关系，可把它(脾虚)看成是脾血虚的组成部分。②脾血虚特殊色诊。面色萎黄，甚则一身肤色黄，黄色淡白不泽。③脾血虚鉴别诊断。黄疸是一身俱黄，脾血虚则目不发黄而小便利。④脾血虚兼证。脾血虚而见心悸头晕，多先有脾虚、脾血虚，后见心肝血虚，说明心肝受累。⑤现代医学提示。脾血虚的黄色病色，是低色素性贫血的色诊。总的来说，脾血虚者，病因是脾虚，病理为营养缺乏而生血减少，其特殊色诊为面色萎黄，甚则一身肤色黄，黄色淡白不泽，但目不发黄而小便利。
6.3.3中气虚弱
特征：中气不足为胸闷［1］，自觉气短［1］，大便频［1］，或大便先干后溏［5］，老人脱肛［1］，小便黄浊，有粉样沉淀［1］；中气虚弱为神疲困倦、懒言声低、四肢无力、自觉气短，甚则行动喘促［2］。
共征：气短、乏力、逐渐形成等气虚。
基础证：脾虚和脾血虚。
按语中气虚=特征+共征（气虚）+基础证(脾虚和脾血虚)中气虚多起于脾虚，故脾虚为其基础。脾虚是运化功能低下，表现为食少、便溏等；而中气虚是不能升清、全身营养亏乏而导致的气分不足，精神与体能均无法奋起，表现为精神疲倦，懒言音低，四肢无力，自觉气短，甚则行动喘促。《内经》明示：“中气不足则溲便为之变”。故见大便频，或先干后溏，小便流浊、有粉样沉淀等。笔者还注意到，谦斋关于中气不足和中气虚弱的提法，也是有区别的。中气不足是只见中气某一方面的功能异常，初见虚象；中气虚弱为特定的证候群，已是虚证。
6.3.4清阳不升
特征：眩晕欲仆［4］、头痛昏重［1］、身重［1］。
基础证：中气虚或痰湿中阻。