第三节 带状疱疹 (3)
按：此案血热丹毒发于胸胁部分，胸胁为肝经所布之地，且疹发于春季，正值肝主之令；又“诸痛痒疮皆属于心”，故证为心肝二经之郁热。血热则应凉之散之，故用犀角地黄汤；火郁则发之，故用荆芥；火淫于内，治以苦寒，故用三黄；热毒则解之，故用银翘、土茯苓；肝郁则疏之散之，故用刺蒺藜、延胡索、川楝子。而外用之升麻，据《活人书》载，升麻可代犀角，本品升发火郁，凉血解毒，其效尤佳。三诊时，其未尽之血热上熏于肺，又兼感春令之寒邪，内外窒遏，肺气不利，发为咳嗽，故治以解表宣肺，并续清热毒，肺气清肃，皮毛郁滞亦透，疱疹即愈。
医案出处：《中国现代名中医医案精华》——王文雄
验案4
李某，男，86岁。1998年10月12日初诊。
今年春节后患感冒，高热住院治疗。出院后自觉心前区疼痛，疑“心绞痛”，在急诊留观，未见心血管病阳性体征，5天后，左侧胸部至腋下、左侧后背，出现大片簇集成群的丘疱疹，即以“带状疱疹”收住院治疗。1个月后皮疹消退出院，但疼痛至今未缓解，彻夜难眠，痛苦呻吟口苦、便干，即来要求中医治疗。
诊查：左侧胸部，腋下至背部有带状色素沉着及瘢痕，局部疼痛拒碰，痛苦面容，气短疲惫貌。舌质紫暗，舌苔白腻，脉沉弦。
西医诊断为带状疱疹后遗神经痛。
辨证属气血两虚，血脉瘀滞，余毒未尽。治以益气养血，通络止痛，清解余毒。
黄芪15g，太子参15g，当归10g，川芎10g，丹参10g，红花10g，延胡索10g，川楝子10g，全蝎10g，地龙10g，紫草15g，板蓝根30g。
二诊：服上方7剂，疼痛有缓解，仍有大便干，左侧胸部自觉发胀，前方去当归加全瓜蒌15g，枳壳10g，熟大黄10g。
三诊：服上方14剂，疼痛明显减轻，仍觉胸部闷胀，心电图检查未见异常，考虑仍有气滞，大便干，故更方，上方去川芎、地龙，加制乳香、制没药各3g，木香10g，陈皮10g，杜仲10g，地黄30g。
四诊：服上14剂，疼痛基本消退，夜眠安，胸部胀痛减轻，大便调，继续服用前方14剂，临床治愈。
按：本例临床表现除了气血两虚外，还有口苦，便干，苔黄腻，脉沉弦，考虑有余毒未尽，故在益气养血，通络止痛的同时，还要用紫草、板蓝根清解余毒。
医案出处：《张志礼皮肤病医案选萃》
验案5
常某，女，40岁。1980年3月25日初诊。
患者右侧淋巴结肿大3天，疼痛牵连项背，体温正常，医以急性淋巴结炎治之，静脉滴注抗生素3天，疼痛有增无减。
检查：淋巴结肿大，皮色不变，推之可移，后背以大椎穴处为中心可见大片红斑。成片集簇之小水疱，部分为血疱，基底潮红，痛如火燎，不敢碰触。望舌红，苔黄，脉沉数有力。
辨证属火毒蕴郁血分，治宜清热凉血，解毒宣透。
生地黄40g，赤芍30g，大青叶30g，金银花30g，连翘30g，甘草15g，蒲公英30g，板蓝根40g，牡丹皮20g，丹参30g，紫花地丁30g。5剂，水煎服。
外用雄黄15g，青黛9g，冰片5g，共研极细面，用香油调成糊状，先以板蓝根水洗净患处，再敷此膏，1日换2～3次。
二诊：上方内服外用2天，病灶部位白天疼痛减轻，夜晚仍呈火燎样痛，至第5天，疼痛若失。检查：疱疹已结干痂，其底皮肤略红。火毒衰其八九，除邪务尽，嘱继服2剂，外用药日敷1次，10日后追访，未再复发。
按：本例发病急，病程短，疱疹集簇皮肤色红，剧烈疼痛，舌红苔黄，脉沉数有力，符合热毒型的诊断。故用生地黄、赤芍、牡丹皮、丹参清热凉血、活血通络；金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、大青叶、板蓝根清热解毒、消肿散结。连翘味苦，性微寒，同辛凉解表药合用，意欲宣透邪热者，用量在10～15g之间，若与清热凉血药配伍，取其解毒散结时，用量须在30g以上。治疗本病外用药是不可少的，外用药能清热解毒，凉血止痛。根据临床观察，采取内外合治，标本兼顾，往往1周左右即可控制病情，缩短疗程。
医案出处：《关思友医案医话选》
四、血络不和
验案1
刘某，女，73岁。1985年1月13日初诊。
患带状疱疹20余天，左胸胁灼痛、瘙痒，不敢呼吸、活动、夜不成寐，十分痛苦，皮损处充血糜烂，局部有疱疹，沿左胸胁呈带状分布，食少，神情不安，有高血压及冠心病史。舌红，苔黄厚，脉象弦数。
辨证属湿毒内蕴，血络不和。治以清热化湿，解毒通络。
金银花10g，连翘10g，生甘草3g，车前子（包煎）10g，萆薢10g，蚕沙（包煎）10g，紫花地丁10g，蒲公英10g，丹参10g，炒酸枣仁10g，瓦楞子10g。6剂。
1月28日二诊：药后胸胁灼痛及瘙痒逐渐减轻，局部渗出减少，次夜起即能安寐，纳谷，精神转旺。
患者自己又按此方续服6剂，带状疱疹已痊，局部微感瘙痒不适，惟感乏力身倦，尿微黄，胃脘隐痛，大便偏干，苔腻已化，脉弦。湿毒化而未净，腑气不畅，转从清热利湿通腑法调治。
栀子10g，黄芩10g，瓦楞子10g，黄连6g，全瓜蒌15g，枳壳10g，茯苓皮15g，赤小豆20g，功劳叶10g，仙鹤草10g，焦三仙各10g。6剂。
医案出处：《中华名医医案集成·外科医案下册》——董建华
验案2
吕某，男，60岁。1971年9月23日初诊。
左侧胸壁疼痛4个多月。今年5月份左侧胸部起红色水疱，疼痛明显，经某院诊断为带状疱疹。经治疱疹消退，但该处疼痛仍不减轻，触之如针刺样疼痛，有时不动也痛。持续服用中、西药疼痛仍不减。
检查：左侧胸部未见疱疹、仅有少数色素沉着斑，不能触摸，触摸后明显刺痛。脉沉弦，舌苔薄白。
西医诊断为带状疱疹后遗神经痛。
辨证属毒热未清，气血凝滞，经络阻隔。治以活血破瘀，通经活络，佐以清热。
鬼箭羽15g，川大黄9g，赤芍12g，杜仲9g，蒲公英15g，白芷9g，天花粉15g，伸筋草3g，延胡索9g，乳香、没药各9g，陈皮6g。外用黑色拔膏棍加温后外敷。
9月28日：服药及外用药后，疼痛减半，已能入睡，药仍同前。
10月5日诊时称：用药后疼痛已止。检查局部用药处有些发红作痒，改用止痒药粉、五倍子粉混合外扑，痒止，其他症状均消失，临床治愈。
按：本案病后4个月皮损消失，然由于肝火内炽，湿热内蕴，日久气滞血瘀，经络阻隔，不通则痛，故内服方重用活血破瘀的鬼箭羽、川大黄、赤芍、延胡索、乳没、伸筋草以舒通经脉止痛，佐以蒲公英清热之剂，外用黑色拔膏棍加压包扎，以促进气血流通，经络疏通，通则不痛。
医案出处：《赵炳南临床经验集》
验案3
任某，女，52岁。2005年12月4日初诊。
左侧面枕部发疱后遗头痛10天。约10天前因“感冒”伴头痛，服“感冒通”后未见明显好转，继则左侧头面至同侧枕部发现红斑小疱，外院诊为“带状疱疹”给予注射转移因子、阿昔洛韦、喷昔洛韦乳膏（夫坦）等内服外用药后，红斑小疱消退，但头痛不仅未见减轻，2日后逐渐增重，病至夜睡不能入眠，掣引性痛及同侧手臂，并有轻度的恶心感间有视物昏花感。
检查：痛苦面容，语言低沉，左侧头面可见到淡红色带状斑和色素沉着斑痕，局部叩之痛敏。舌质有瘀斑，舌苔薄黄，脉弦略数。
西医诊断为带状疱疹后遗神经痛。
辨证属阳明热扰，瘀血阻滞证。治以活血通窍，行气止痛。
桃仁10g，红花10g，川芎10g，麝香（分冲）0.3g，生姜5片，葱5个，大枣5枚，臭牡丹25g，寸星子树根60g。
12月9日二诊：服药3剂，头痛已去大半，精神振奋，面带笑容应答。嘱余下2剂药服完。
桃仁10g，赤芍10g，黄芪15g，地龙10g，红花10g，甘草6g，臭牡丹25g，寸星子树根60g。
12月20日三诊：头已不痛，给予调理肝肾和益心脾之剂濡养之。
按：病案是带状疱疹遗留的后遗神经痛，属于湿热火毒为患，以清热利湿，解毒止痛为法，一般疗效可佳，尤为其初发的簇集成群水疱常规消毒后，针刺一一将水疱排破，外点用红升丹粉末，其镇痛效果好，水疱干缩结痂快。但对老年患者由于正不胜邪，湿毒蕴结，常常致局部气滞血瘀，经络痹阻，从而出现带状疱疹遗留神经痛。由于老年人特殊的生理、病理特点、病理特点，治疗上若泥于苦寒清解，常犯“虚虚”之戒，应重在辨证，施治随机。若证属阳虚寒凝，经络阻滞，治宜温阳活络、散寒通滞方拟阳和汤加减；证属气虚血滞，久病络瘀，治宜补气活血，通络止痛，方用黄芪桂枝五物汤加减。素体不足，气虚邪恋，血行涩滞，终成气虚血瘀，久病多虚，久病多瘀，久痛入络，也可多从气血调理入手，发于头面部的主以通窍活血汤；发于胸肋部的主以复元活血汤；发于腰背部的主以膈下逐瘀汤。在各类主方的基础上，灵活地随症加减在于各家的变通，对于年老体弱者针对病证，又要兼顾其体质，血分药的应用中，切勿忘记黄芪类气分药的参与，气行则血行，气力足，痞涩之血脉得以通，通则不痛矣。
医案出处：《中医皮肤科临床心得集》——欧阳恒
验案4
田某，女，68岁。1998年2月9日初诊。
2个月前左上肢起水疱、疼痛。在某医院诊为“带状疱疹”，给服中药汤剂及肌内注射“聚肌胞”等，治疗3周后皮疹消退，但局部麻木疼痛不止，夜间尤著，辗转难眠，一直服用中西药物止痛仍不缓解。自觉乏力，纳可，二便调。
诊查：左上腋可见散在色素沉着斑，呈带状分布，不能触摸，甚至脱衣时摩擦也疼痛难忍。舌质暗苔白，脉沉缓。
西医诊断为带状疱疹后遗神经痛。
辨证属气阴两伤，血脉瘀滞。治以益气养阴，行气活血，通络止痛。桃红四物汤加减。
黄芪10g，太子参15g，地黄15g，当归10g，丹参15g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，延胡索10g，川楝子10g，木香10g，枳壳10g，制乳香、制没药各6g，姜黄10g。局部外用正红花油按摩。
二诊：服上方7剂，疼痛减轻，已能入睡。再服7剂，痛已不明显，偶有刺痛已可耐受。继服7剂，症状消失，临床治愈。
按：此本案老年患者，体质虚弱，病程迁延，气血瘀滞，故皮疹消退后遗留神经痛。治以益气养阴，行气活血通络。方中黄芪、太子参益气养阴；地黄滋阴凉血，当归养血和血；丹参、赤芍、桃仁、红花活血化瘀止痛；延胡索、川楝子、木香、枳壳行气活血止痛；姜黄、制乳没活血通络止痛，姜黄还可引诸药到达病所。
医案出处：《张志礼皮肤病医案选萃》