第四章 辨证思路（2） (6)
若当发汗者闭塞之，当固敛者宣泄之，当温者寒之，当清者温之，其治法全与病势相反者，是曰逆治。因逆治所生之症状曰逆证。逆证之变化最急剧，非急以适当之方剂治之，多不可救药。坏证、逆证，俱为医者误治所得之症状。《伤寒论》中载有各种应变之法，即为此。凡因不当之药剂或摄生之失当，产生不定之小变证者，曰假证。定证以正型出现者曰正证，以变型出现者曰奇证。例如人参汤之正证，为心下痞硬，小便不利，或心下急痛胸中痹，或心下痞，气结在胸；如现呕吐，头痛发热，全身痛，感寒恶饮水等，即为奇证。故医者诊病必精察阴阳、表里、虚实、寒热等病势之如何。
所论各证与应变之处置及其识别之大略，悉如前述，故能识主证者必能预治未发之副证；能断正证者，必能预防未发之奇证。能治奇证者，必能兼治未发之正证。
仲景之“平脉辨证”，即《内经》之“治病必求其本”。所谓本者，有万病之共本，有每病之个本。医者当求每病之个本及万病之共本，而随证治之，方称精切。而薛立斋、赵养葵等，专讲真水真火，乃论其共本。《伤寒论》《金匮要略》乃真能见病知源，故药之增损确切不移。学者当对于每证每方必须刻苦深思，一增一损务使合于规矩，方不至捕风捉影、扶墙摸壁。治病所用方剂，有已经成熟者，有尚未成熟者。成熟者专病专方，未成熟者一病多方。故有“某方主之”、“可与某方”、“宜某方”之说。专病专方是经实践认识，再经实践证明，再实践、再认识，多次反复之结晶，而较一病多方更为可贵。
辨证论治是祖国医学之基础功夫，不能单独成为一个科目。《内经》谈辨证论治，仲景也谈辨证论治，历代名医无不重视辨证论治，自古迄今无不如是，医者临床舍此则无所措手。辨证论治始见于《素问·至真要大论篇》，至仲景而发扬光大，使之具体化。《伤寒论·辨痉湿喝脉证》云：“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”《伤寒论·辨少阳病脉证并治》云：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。”二条是后人辨证论治之所本。自张景岳、程钟龄八证八纲之说出，而《内经》、仲景之辨证方法渐废，今人则有的更变本加厉，废病存证，废方存药。
有病始有证，而证必附于病，若舍病谈证，则皮之不存毛将焉附？病有伤寒、温病、杂病之不同。医者诊病时，当先辨其为内伤、为外感，为伤寒、为温病。如为伤寒，当再辨其为太阳、为阳明、为少阳或为三阴。如在太阳又当辨其为中风、为伤寒。然后决定何者用桂枝，何者用麻黄，何者用青龙；何者应汗，何者应下；何者当补，何者当清。如此是联若干证为一证，故一证有一证之专方，如真武证、承气证、白虎证、青龙证等。而所谓某证是指症候群而言，亦即合若干证为一证。若头痛为一证，发热为一证，则何以知何者为麻黄汤之头痛，何者为桂枝汤之头痛，何者为葛根汤之头痛，何者为外感之发热，何者为杂病之发热，则胸中茫然。而病又系证之所组成，如脉浮发热恶寒者为伤寒，不恶寒而渴者则为温病，此重在辨病而非单纯辨证。
古人辨证以辨病之转变、邪之进退、正之盛衰、药之宜否以应变救逆。类如伤寒一日，太阳受之，若脉静者为不传，颇欲吐若躁烦、脉数急者为传；伤寒六七日，无大热其人躁烦者，此为阳去入阴；伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，为三阴不受邪。太阳病下之后，其气上冲可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者不可与之。伤寒阳脉涩、阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤，不瘥者与小柴胡汤主之。霍乱下利后，当便硬，硬则能食者愈。又如《伤寒论》中服柴胡汤后感到口渴的，病症已属阳明也，以法治之；太阳篇太阳病脉当浮反沉者为由阳入阴；少阴病当无热，反发热为由阴转阳。辨证论治的实质就是辨别清楚“病因体异”，然后 “同病异治”、“异病同治”、“药随证变”。因同果不同即病不同。如湿邪致病有的见体肿，而有的见腹泻，也有出现小便不利。证状虽异而治法相同即称异病同治。
有的是因不同但病相同，而证不同就需同病异治，病相同而病位不同也应同病异治。如同为肿病，但治法有所不同。腰以上肿，当发其汗；腰以下肿，当利小便。但有的因同病位不同，证也不同，其治法也就不同了。如湿邪在胃则作呕，在脾则作泻。二阳合病必下利，为病在肠，葛根汤主之；如不下利而呕者为病在胃，用葛根加半夏汤主之。
至于异病同治的例子，以金匮肾气丸最易说明。《金匮要略》中用肾气丸者有五：一是卒中后少腹不仁；二是治虚劳里急诸不足，少腹拘急，小便不利；三是治痰饮短气有微饮当从小便去者；四是治妇人烦热不得卧但饮食如故之“转胞不得溺”者；五是饮一溲一之消渴病者。同为一种肾气丸，主治以上五种不同病证，即异病同治。
《伤寒论》侧重辨证以应变救逆，而《金匮要略》则重于辨病，专病专方。
《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》云：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时。如寒无寒，如热无热，口苦小便赤。诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数……”此病证多变幻，故曰诸药不能治，但主以百合剂则诸证悉愈，除百合剂外则诸药皆不能治。又如：“狐惑病之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。”如只辨证而舍辨病，则无所依据。
正如在《医宗金鉴》以为梅毒，唐容川以为含沙射影，恽铁樵、陆渊雷则以为病后余毒，莫衷一是。在患者则蚀喉者喉科治，蚀肛者肛门科治，蚀阴者妇科治。但此病既非喉科、肛门科证，亦非妇科证。而《金匮要略》以甘草泻心汤一方，所以能兼治狐惑及胃溃疡两病者，以其皆为黏膜溃疡故也。此所谓异病同治。又如疟疾先寒后热，烦渴头痛如破，然后大汗而解，发有定时。当病不发时，一无所苦，悉如常人，则无证可辨。如辨病论治，知其为疟疾，则先其时发汗即愈。“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯”，如舍病辨证则此病为阴、为阳、为寒、为热、为虚、为实，当温、当清、当补、当泻、当发汗、当攻里很难推敲。如辨病论治，知其为气分，主以桂枝汤去芍药加麻黄附子细辛汤则愈。
有韩姓患者，患发作性少腹痛，痛苦欲死，治经3省，历时数载，求医中外，均未奏效，余诊其症状，与《金匮要略》所载寒疝病完全符合，遂予抵当乌头桂枝汤获愈；近代所谓类风湿关节炎，多谓不治，但历年来曾以桂枝芍药知母汤治愈多人；现代所谓梅尼埃病，古人名眩晕，以为水气所作，以苓桂术甘汤、小半夏汤加龙骨、牡蛎、橘皮、茯苓，泽泻汤加味，每治皆效。余如瓜蒌薤白汤之治胸痹，柴胡龙骨牡蛎汤之治癫，千金苇茎汤之治支气管扩张之呼吸道感染，许叔微的麝香圆子之治坐骨神经痛，小建中汤之治胃下垂……均有明显的疗效。
薛立斋、赵养葵、程钟龄等人专讲万病之共本，不讲每病之个本。《金匮要略》《伤寒论》既讲万病之共本，亦讲每病之个本，乃真能见病知源，随证施治。医者既要辨各病之个本，亦要辨万病之共本，二者相辅相成，缺一不可。临床时须先辨每病之个体，再辨万病之共本。譬如风温与湿温，风与湿是每病之个体，温是二病之共本。伤寒与温病亦然。
所谓辨证论治是先辨其为何病，再辨其寒、热、虚、实，然后施治。头痛医头，足痛医足。此外，又当注意其合并症。人有老幼强弱，病有新久盛衰，而表现之证在每人亦有不同。如小柴胡汤条后之或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳，而有种种不同之症状。
虽不一定同在一个人之身出现，但柴胡证之主证不变。故曰“但见一证便是，不必悉具”。所谓“一证”是言主证，即寒热往来，口苦、咽干、目眩，胸胁苦满、干呕。而胸胁苦满为主证中之主要者。医者既要掌握原则性，又要有灵活性，方可谓辨证论治。
张珍玉：诸病从肝
当今时代，由于激烈竞争、精神紧张、心理障碍以及人际关系等因素而罹患的病症日渐增多。由此，中医的内伤七情致病学说越来越受到世人瞩目，肝主疏泄功能的重要性日渐突出。张氏在精心研究中医学基本理论的基础上，结合大量的临床实践，提出了“诸病皆可从肝治”的理论。
对肝主疏泄生理病理的认识中医学是以阴阳五行为理论工具、以整体观念为指导思想、以藏象经络为理论基础、以辨证论治为诊疗特点的一门科学。藏象经络乃建构中医理论体系大厦的基础，而藏象学说的特点又突出表现为以五脏为中心，内联脏腑组织、四肢百骸，外应自然环境、四季五方的整体观念。五脏以贮藏精气、调控精神情志为其功用。通过五行的联系，五脏之间发生着既相互滋生又相互制约的密切关系，共同维持机体内部以及人体与外周环境之间的协调统一。五脏六腑，肝最为重要，内伤杂病，肝病首当其冲。肝主疏泄，人体男精女血之藏泄、情志之畅达、气机之协调、血与津液之输布运行以及饮食之消化吸收，皆赖肝之疏泄、条达。如唐容川在《血证论》中所言：“肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅。”
而足厥阴肝经，与许多脏腑器官相联络。其起于足大趾端，循阴股，入毛中，过阴器，抵小腹，夹胃，属肝络胆，注肺中，上布两胁，连目系，上出额，与督脉会于巅。若肝失疏泄，气机不畅，不仅导致肝经所过部位胀满疼痛，而且气滞日久，影响精、血、津液的输布运行，致血瘀痰阻，进而导致症瘕积聚、乳房肿块、月经不调、阳痿不举等病症。肝能协调脾胃气机升降，促进脾胃对饮食水谷的消化吸收作用，且心肝之血互养，肝肾精血互化，肝肺气机协调，肝肾疏泄有度。若肝失疏泄，肝气横逆，乘脾犯胃，致脾失健运，胃失和降，而见脘腹胀痛、呕吐泄泻之症；若肝郁化火，木火刑金，肺降不及，则见气逆而咳；扰动精室，影响肾藏，则致遗精梦泄；伤及心血，扰及心神，则为失眠多梦。
对肝失疏泄的独特认识肝为将军之官，体阴而用阳。古人云“肝无虚证”，意在强调肝之疏泄失职，为病最多。先生提出：“太过不及均是病。”肝之疏泄失常，亦不外太过、不及两端。疏泄太过者名曰肝气逆，以气病为主，因气属阳，易动易升，故逆乱而为患，以“胀”为特点；疏泄不及者，名曰肝气郁，郁在血分，因血属阴，主静故也，凡郁结而为患，以“闷”为特征，于妇人多见月经失调诸症。可知，肝逆与肝郁有阴阳动静之别，不可混淆。需要说明的是，两者亦可相互转化。如肝郁在血分，若血瘀日久，必生郁热，热可助气，肝郁可以转化为肝逆。且气之与血，一阴一阳，一体一用，密不可分，肝逆与肝郁，均可兼及气血，不可不谨察。
肝气逆者，有上逆、横逆之别。上逆者多有头痛耳鸣，横逆者肠胃受之，症见脘腹痛、泛酸、嗳气等。治宜疏肝。疏者，疏其正道也。犹大禹之治水，不可因水之太过而废疏通之法。肝为刚脏，肝气逆，用药不能一味降肝，若一味降肝，遏其条达之性，反会激其反动之力。同时还应考虑到肝之“体阴用阳”特性，过度疏散又易于劫伤肝阴，更不利于肝复其常。方用《景岳全书》之柴胡疏肝散。方中柴胡、枳壳、香附疏达肝气；陈皮理肝脾胃之气，先安未受邪之地；川芎为血中之气药，可通调肝血；白芍、甘草柔肝止痛，并防止柴胡劫伤肝阴。全方可畅气机、消胀满、柔肝木、止疼痛，以治胁肋胀痛、头痛目痛、脘腹疼痛、痛经等多种胀痛之症见长。