书城养生名中医经验撷菁
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第36章 辨证思路(10)

第四章 辨证思路(2) (5)

病例:苏某,男,56岁。1980年3月26日来诊。症见胸膺满闷,咳嗽引痛,病起于忧患之后,簿书烦剧,将息不遑,肺气少利,络隧瘀滞。活当理肺行气,兼佐化瘀。处方:广郁金9g,生香附9g,白杏仁9g,炒当归9g,炙延胡索9g,炒枳壳6g。上药加减,连服一月,胸闷疼痛痊愈。

患者境遇怫逆,案牍劳形,肺气郁而不宣,营卫之行痹阻,脉络留瘀,此胸宇痞满、咳嗽引痛之所由作也。《医宗金鉴·四诊心法要诀》曾谓“沉涩痹气”,气滞血瘀,不通而痛。欲止其痛,只应消瘀,贵在行气。张氏仿颠倒木金散加减。木香犹嫌辛温太过,故以香附生用代之,配合当归调营活血,延胡索行滞定痛。《本草求真》称香附“生则上行胸膈”,当归“为血中气药”,延胡索“行血中气滞”,复入杏仁理肺宣气,枳壳宽胸除胀,使气行则血亦行,何虑乎胀痛之勿已耶。胁痛宜宗柴胡疏肝散,本方出《景岳全书·古方八阵》,由柴胡、陈皮、枳壳、白芍、香附、甘草、川芎七味组成,治胁肋疼痛、寒热往来。

活血化瘀与补气相结合

《灵枢·刺节真邪》谓:“虚邪偏客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”后世有“风从外中,痰火内发”之说,王清任则主元气亏损。然卒中一证,应属本虚标实。正气自虚,苟非外风引动内风,挟痰火乘虚入中经络,绝不致发为卒倒偏枯之患。诸家所论,足资相互补充。当风阳已息,痰火渐平,后遗肢体偏废,乃气虚不能运转,经遂积瘀留着。治需补气活血。盖血不自行,赖气以运行,元气复则血流通利,瘀无隐伏之机。若心气不足,少阴之络瘀凝,症见胸闷且痛,脉细涩或结代,舌淡红或紫暗,苔薄白,亦应益心营以通络瘀。半身不遂宜宗补阳还五汤,本方出《医林改错》,由黄芪、当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙7味组成,治半身不遂、口眼斜、语言謇涩、口角流涎、大便干燥、小便频数、遗尿不禁。

病例:林某,女,57岁。1982年8月11日来诊。年逾五旬,气血两亏,风痰中络,骤然口眼斜,右手足不遂,昏聩少语。迭进息风化痰之剂,神识渐清,语言尚利,惟半身偏废,脉象细弱,舌苔薄腻。《金匮要略》云:“邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜。”

肝风虽戢,痰瘀阻滞经络,气虚无以疏运。治当益气行血,祛痰化瘀。处方:生黄芪30g,当归尾9g,赤芍9g,地龙9g,川芎6g,桃仁6g,指迷茯苓丸9g(包)。连服1个月,右侧上下肢渐能活动。调治4个月,掌能握,足能步,随访稳定。

王清任云:“元气既虚,必不能达于血管;血管无气,必停留而瘀。”脉络之瘀,既由气虚不运而留顿,终必赖元气充盛乃获络通瘀化。爰仿补阳还五汤加减,重用黄芪补气行阳,配合当归尾、川芎、桃仁、赤芍、地龙等活血和营之药以祛瘀滞;犹思瘀留之处难免痰浊凝聚,故加指迷茯苓丸涤痰泄浊,《医门法律》曾谓“痰药方多,惟此立见功效”。元气盈,痰瘀化,经脉利,则枯者荣,废者起矣。胸闷且痛宜宗人参汤,本方出《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》,由人参、甘草、干姜、白术四味组成,治心中痞气、气结在胸。

活血化瘀与散寒相结合

《素问·举痛论》云:“寒气客于脉中,则血泣脉急。”血泣脉急,疼痛攸生,临床如痹,骨节痛楚,妇女经闭,少腹冷痛。治需散寒行瘀。痛痹、骨节痛楚宜宗乌头汤,本方出《金匮要略·中风历节病脉证并治》,由麻黄、白芍、黄芪、炙甘草、川乌五味组成,治病历节、不可屈伸、疼痛。

病例:李某,男,37岁。1964年9月12日来诊。因淋雨涉水,寒湿痹阻经脉,气血泣涩,两膝关节剧痛,得热稍减,舌苔白腻,脉弦紧。治以温经散寒,益气除湿。处方:制川乌6g,净麻黄,炙黄芪9g,炒白术9g,炒当归9g,炒白芍9g,炒川芎6g,炙甘草3g。连服5剂,疼痛尽释。

《素问·痹论》云:“风、寒、湿三气杂至,合而成痹也。其风气胜者,为行痹;寒气胜者,为痛痹;湿气胜者,为着痹也。”今寒邪偏胜,挟湿稽迟,经脉之气痹,营血之行涩,骨节失于濡养,是以疼痛若斯。《素问·调经论》云:“气血者,喜温而恶寒,寒则泣而不能流,温则消而去之。”张氏仿乌头汤加减。川乌配麻黄以温经散寒,行其痹着;黄芪配白术以益气运中,除其湿邪;白芍配甘草以缓急和阴,舒其筋脉;当归配川芎以养营化瘀,通其血滞。寒湿既蠲,气血乃行,瘀之不存,痛将不治而愈。妇女经闭、少腹气痛宜宗小调经散,本方出《医宗金鉴·妇科心法要诀》,由当归、桂心、细辛、麝香、没药、琥珀、白芍药七味组成,治冲任寒凝、月经闭阻。

活血化瘀与清热相结合

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云:“热之所过,血为之凝滞。”《医林改错》亦谓:“血受热则煎熬成块。”凡热毒内侵,血液受烁,或滞于肌腠经络,发为皮肤斑疹,身痛如被杖;或热聚膀胱,血渗入胞,发为尿血。治需清热凉瘀。皮损红斑、肢体疼楚宜宗升麻鳖甲汤,本方出《金匮要略》,由升麻、当归、花椒、甘草、鳖甲、雄黄6味组成,治面赤斑斑如锦纹、面目青、咽喉痛、唾脓血、身体疼痛。

病例:凌某,女,21岁。1972年3月17日来诊。症见低热经久不愈,两颧红斑如锦纹,咽干,肢节烦痛,舌苔薄黄,质红,脉细数。肝肾阴虚,热毒燔灼营分,色现肌腠,瘀滞经脉。治当清营凉瘀,泄热解毒。处方:升麻6g,炙鳖甲15g,广犀角3g(研粉,分2次冲),大生地黄,玄参9g,炒当归9g,凌霄花9g,炒赤芍15g,牡丹皮9g,鬼箭羽9g,炒牛膝9g,白花蛇舌草30g。连服3个月,低热渐退,红斑消失,肢节疼楚亦平。

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》云:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之”,“阳毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”关于阴阳毒之证,诸家说法不一。董氏《医级》谓:“大抵亢阳之岁多阳毒,流衍之纪多阴毒也。但每遇此证,按法施治,曾无一验。凡遇此证,多以不治之症治之。”其实阴阳毒乃系热毒成患,邪伤阳者,病在肌腠,故面赤斑斑如锦纹;邪伤阴者,病在血脉,故面目青,身痛如被杖。当为热毒致瘀,可无疑义。用辛温之药确难合辙,爰仿升麻鳖甲汤加减。去花椒、雄黄,取鳖甲、生地黄、玄参益肾养阴,升麻、犀角、白花蛇舌草清热解毒,牡丹皮、赤芍、凌霄花和营凉瘀,当归、牛膝、鬼箭羽行血通络。《兰台轨范》尝谓:“蜀椒辛热之品,阳毒用而阴毒反去之,疑误。《活人书》加犀角等四味,颇切当。”是说颇具真知卓识。但瘀热而见红斑,肢节烦痛,则逐瘀通络等药未可少也。尿血宜宗小蓟饮子,本方出《丹溪心法》,由生地黄、小蓟、滑石、通草、炒蒲黄、淡竹叶、藕节、当归、栀子、甘草十味组成,治下焦结热、尿血、血淋。

活血化瘀与祛痰相结合

《景岳全书》引王节斋曰:“津液者血之余,行乎脉外,流通一身,如天之清露。若血浊气浊,则凝聚而为痰。痰乃津液之变,如天之露也。故云痰遍身上下,无处不到,盖即津液之在周身者。”由于痰为浊阴之邪,痰盛则滞气之往来,经脉壅遏,血凝而成瘀,临床可见胸痹、石瘿等症。治需祛痰化瘀。胸痹宜宗瓜蒌薤白半夏汤,本方出《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》,由瓜蒌实、薤白、半夏、白酒四味组成,治胸痹不得卧、心痛彻背。

病例:何某,男,62岁。1973年3月6日来诊。症见胸闷气窒不舒,痛引背部,痰多心悸,夜寐不安,舌苔薄腻,质暗,脉细弦。证属痰浊中阻,阴乘阳位,胸阳失展,心络瘀滞。治当祛痰理气,宣痹行瘀。处方:全瓜蒌15g,薤白头9g,制半夏9g,广郁金9g,炒陈皮9g,生香附,桂枝6g,丹参9g,桃仁9g,水炙远志3g,水炙甘草3g。上方连服2周,胸闷疼痛均瘳。

《金匮要略·心典》云:“胸痹不得卧,是肺气上而不下也;心痛彻背,是心气塞而不和也。其痹为尤甚矣。所以然者,有痰饮以为之援也,故于胸痹药中加半夏以逐痰饮。”爰仿瓜蒌薤白半夏汤加减,藉瓜蒌、枳壳宽胸散结;桂枝、薤白温经通阳;半夏、茯苓祛痰除湿;香附、郁金理气畅中;顾痰积痹逆,必有瘀血着于包络,故再增丹参、桃仁调营化瘀。庶几痰浊化而瘀壅遂开。石瘿宜宗海藻玉壶汤,本方出《外科正宗》,由海藻、贝母、陈皮、青皮、昆布、当归、川芎、半夏、连翘、甘草、独活、海带12味组成,治肉瘿、石瘿。

许慎《说文》云:“瘀,积血也。”段玉裁注:“血积于中病也。”盖凡瘀血留着,即成疾疚,总以祛瘀为要。然“恶血当泻不泻,衃以留止”,定有所致之因。是知瘀非病之本,而为病之标耳。若见瘀治瘀,不图其本,无异引指使臂,灌叶救根,欲求愈病难矣。就气血言,气为血帅,血随气行,故气滞与气虚均可引起血流瘀阻。从病邪论,则寒结、热灼、痰凝尽是致瘀之重要因素,临症如能审因施治,自必事半功倍。

赵锡武:辨证与辨病

有病始有证,辨证方能识病,识病后方可施治。辨证与辨病是二者不可分割之统一体,对于“随证治之”一语,要有深刻的认识,“辨证”二字最为重要。《伤寒论》中曰桂枝证、曰柴胡证,此中包括病位、病因。如太阳病“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”,此仲景以治法示人辨证而非辨病。虽然《伤寒论》重在辨证,《金匮要略》重在辨病,但均非绝对的,故曰二者是不可分割之一体。

《伤寒论》六经标题亦曰“辨病脉证并治”,应予注意。何谓病?何谓证?有疾病而后有证状。病者,为本,为体;证者,为末,为象。病不变而证常变,病有定而证无定。故辨证不能离开病之本质。然昨年之湿温为阳证者,今年为阴证;昨日之痢疾发热者,今日为厥冷;午前无热者,午后则大热;夜不食者,翌晨食欲大进。如此同为病之证,千变万化不可名状。犹同是人而有男女老幼之别,同是马而有形色种类之殊,不可谓病不变而证亦不变。

是故诊病易,诊证难。诊得其证,复诊得其病,则药无不效,治无不验。此所以仲景特标出“病脉证治”四字。四肢百骸、五脏六腑、一筋一骨,皆有一定之“功能”,故一脏一腑、一筋一骨有病,则其脏腑筋骨之功能发生变化而现一定不移之证状。故病在胃者现消化器证,在肺者现呼吸器证。而其病影响全身时则其病证亦自有一定之形征。初起之证曰主证,及于全身之证曰副证,两者统名曰定证(或固有证)。综观定证之形态即知为何种疾病,偏重于何个方面,而推出用何种治法。同为胃炎而或心窝疼痛,食欲增进,或无痛,食欲反不振,或呕吐,或下利,或便秘,或水肿,或发热,或头痛,有诸种之副证。由于副证之各异,则或用桂枝人参汤,或用柴胡汤,或用理中汤,或用承气汤,或用泻心汤,当选用其一,以求对治原证并治副证。故每一药方,必附记主证(自病者言之则为原证)副证、(是继发证)。

例如人参汤之主证为心窝部痞硬、胸中痹(上腹部胸部冷感如有物潜居其间),而副证为呕吐、下利、喜唾口液、心窝急痛、小便不利等。故若有心窝痞硬、胸中痹主证之人,同时发现一副证或小便不利,或为喜唾口液,则以人参汤治之最宜。洞观患者之原证与副证,对照而定药方,是谓方剂与病证两得其宜,即俗所说对证之药。若药不对证,使原证与副证相混,发现诸种不定症状,则成坏证,故坏证为坏变不定症状之谓。医者当患者发生坏证不能辨出病证之本质(即不能辨何者为主证),而不免影响治疗。