第四章 辨证思路（2） (7)
肝气郁者，为郁结而不得散越之意。治宜舒肝。木郁不达，则血行不畅，脾土失健，当健脾和营。方用《和剂局方》之逍遥散。方中柴胡、薄荷舒肝解郁，兼有升阳散火之力，以治郁热；当归、白芍和血柔肝，以解血分之郁；茯苓、白术助土德以升木，取肝脾同升之意；佐以甘草，以缓肝急助中土。全方可舒肝气、和营血、健脾土，常用于治疗肝脾郁结之胸胁疼痛、月经不调、以满闷疼痛为特征者。
病例1：女，61岁。因胃脘胀痛月余，于1996年5月13日求诊。患者平素性急，复因用药不慎及与人争吵，致胃脘胀痛不已，服用中西药，罔效。胃镜检查示浅表性胃炎。刻诊：胃中灼热，攻胀疼痛，连及后背，生气及饮食后加剧，伴口干泛酸，纳呆食少，形瘦体倦，心烦易怒，舌红苔薄黄干，脉弦细数。证属肝气犯胃，肝胃郁热。治以疏肝理气，清热和胃。方用柴胡疏肝散加减。处方：生白芍9g，柴胡6g，川芎9g，炒枳壳6g，人参，炒白术9g，青竹茹6g，炒栀子6g，炒川黄连6g，淡吴茱萸4g，炒川楝子6g，砂仁6g，甘草3g。
水煎，分2次温服。6剂后胃脘疼痛消失，大便自调，身觉有力，纳食正常。
病例2：男，42岁。1999年5月12日初诊。主诉：胃脘隐痛，反复发作10余年，疼痛与进食无关。伴恶心，精神疲惫，牵及右胁、背部不适，舌淡红苔薄白，脉弦弱。证属肝郁胃弱，治以舒肝解郁，和胃止痛。方用逍遥散加减。处方：当归9g，炒白芍9g，柴胡6g，茯苓，人参10g，炒白术9g，香附9g，郁金6g，广木香6g，砂仁9g，甘草3g。3剂，水煎服，每日剂。二诊：药后胃脘隐痛大减，精神明显好转，仍时有恶心，右胁、背部不适时作，舌淡红苔薄白。前方去广木香，加川厚朴6g，青皮6g。3剂，水煎服，每日1剂。三诊：药后诸症基本消失，要求续服巩固疗效。上方去川厚朴、郁金、青皮，服6剂，诸症愈。
病例3：女，50岁。1998年2月26日初诊。患者头胀痛反复发作20余年，每年冬天发作频繁，以头巅顶部及双侧太阳穴为甚，伴双目涩，耳胀，时耳鸣，胃脘胀闷，头胀痛甚则伴恶心，大便偏稀，舌红苔白厚腻，脉弦弱。证属肝气逆。治以疏肝理气为主，兼以散风燥湿化痰。处方：生白芍9g，柴胡6g，川芎9g，炒枳壳6g，藁本6g，菊花6g，蔓荆子9g，姜半夏，陈皮6g，砂仁9g，甘草3g。3剂，水煎服。3月2日复诊：头痛大减，诸症亦明显减轻。上方加人参10g。3剂，水煎服。诸症基本已愈，续服6剂诸症痊愈。
病例4：男，56岁，1999年3月19日初诊，头胀痛反复发作10余年，时伴头晕，闭目则舒，甚则伴恶心欲呕，纳呆食少，体倦乏力，时烧心、泛酸，睡眠易醒，舌红苔白厚腻，脉弦细。证属肝逆头痛。治以疏肝理气为主。处方：生白芍9g，柴胡6g，川芎9g，枳壳6g，人参10g，炒白术9g，香附9g，生龙骨12g，生牡蛎12g，姜半夏6g，天麻9g，砂仁9g，甘草。3剂，水煎服。3月23日复诊：头胀痛大减，诸症亦有所缓解，上方去姜半夏，加郁金6g，生龟甲12g，6剂，水煎服诸证痊愈。
病例5：男，36岁。遗精半年，于1996年6月25日初诊。曾有手淫史，半年来梦遗频繁，渐至心动即遗，甚至一日数遗，苦恼至极。伴见神疲肢倦，心情抑郁，头晕腰酸，少寐多梦，夜间低热，小便黄赤，舌红苔黄，脉沉弦数。证属肝郁化火，火扰精室。治以舒肝解郁为主，佐以清心泻火。方选逍遥散合三才封髓丹化裁。处方：当归9g，炒白芍9g，柴胡6g，人参10g，炒山药9g，生地黄9g，女贞子9g，炒栀子6g，芡实9g，煅牡蛎12g，砂仁9g，甘草。6剂，水煎服。每日1剂。温服。并嘱其多做文体活动，按时作息。服药6剂后，遗精次数明显减少，1周仅梦遗1次，惟小便涩痛。上方去牡蛎、砂仁，加萹蓄6g，淡竹叶3g，茯苓9g。服剂，尿涩痛止，未再遗精。守方续服6剂，病告痊愈。
病例6：女，33岁。1995年3月14日初诊。月经量少，经期延长半年余。B超示多发性子宫肌瘤，最大1.2cm×2.0cm。月经如期，惟经来量多色深，夹有血块，行经期延长至余日，伴经前乳房、小腹作胀，脘闷纳呆，口中泛酸，舌暗红，脉弦弱。证为肝郁气滞。
治以舒肝解郁，益气养血。方用逍遥散加减。处方：当归9g，炒白芍9g，柴胡6g，香附9g，陈皮9g，党参15g，炒白术9g，郁金9g，生阿胶6g(烊化)，炒山药9g，砂仁9g，甘草3g。水煎服，每日1剂。6剂后胃胀、泛酸大减，惟活动后腰酸乳胀，大便质稀。去陈皮、山药，加茯苓、煅牡蛎、三棱。12剂。腰酸乳胀减，月经如期而至，色、量、经期如常。复查B超示子宫正常声像图。原方3倍量，加熟地黄、川芎各30g，共研细末，炼蜜为丸，每次9g，日服2次，以善其后。
周次清：“无症可辨”怎么办
辨证论治是中医诊疗疾病的基本特点，而有的患者，临床无明显的症状可辨，常常无法判断病证的性质。如有的患者只说本人患有某种疾病，而从主观感觉和客观诊察上，辨不出疾病的虚、实、寒、热；也有的患者只是通过某项检查发现患某种病证，而主观感觉未发现异常。像这类患者，临床要把握疾病的本质，得出正确的辨证结论和进行恰当的治疗，具有一定的困难。遇到这种情况怎么办？《素问·至真要大论》对治疗前的辨证曾提出这样的要求：“谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之。盛者责之，虚者责之。”周氏指出，对这种没有外在表现的患者，关键在于“无者求之”，即要追寻它的病理迹象。
从病史与疾病的因果关系中寻求线索过去病史与现在病史往往存在着直接关系，要正确认识现有病情，必须了解病变如何发展而来。如检验发现患者的蛋白尿，若每于起床活动后尿蛋白逐渐出现，长时间站立、行走尿蛋白的含量随之增多，平卧休息后尿蛋白含量减少或消失，则应考虑证属气虚不摄，治疗用补中益气汤合水陆二仙丹，可收到相当好的效果。如患者有风水病史，应考虑蛋白尿的出现与肺气不足、脾气不摄、肾气不固有关。
病例：张某，女，13岁，学生。检查有蛋白尿1年多，于1976年9月12日就诊。患者于1年前患咽痛、感冒发热后，出现面目水肿，伴有头痛、恶心、纳差、尿少、血尿、蛋白尿及管型。某医院诊为急性肾炎，用青霉素及维生素治疗3个月，症状消失而出院。以后因外感复发2次，均经治疗于3周内恢复。惟蛋白尿至今尚存，现除蛋白尿(+～)外，临床无异常表现。根据患者病史与疾病的因果关系，疾病初期为风邪外袭、肺气不宣、脾气不运、肾气开阖不利所致的体内水液潴留、泛滥肌肤的风水病。经住院治疗3个月后，病邪已除，正气基本恢复，临床表现痊愈。但疾病对肺气与肾气的耗伤，则从两次外感复发与蛋白尿的出现显示出来。肾气不固是由于肾阴肾阳双方的不足。因为肾阴肾阳仍能保持低水平的相对平衡，所以患者在主观上并无阴虚则热或阳虚则寒的症状，也无明显的虚象，只有通过实验室检查显示出来。据此拟定补肾阴、益肾阳、化生肾气、固摄肾精法，以大补元煎、水陆二仙丹、黄芪大枣汤组方，服用12剂。检查尿蛋白。继服24剂，尿蛋白消失。3个月、半年后两次复查，尿蛋白仍为阴性。
从正常中辨异常，以治疗效应验辨证周氏认为，所谓正常，往往是相对而言。如有的患者心率每分钟八九十次就感觉心悸、胸闷；亦有的血压137／88mmHg（18.2/11.7kPa）就有头痛、头晕等高血压病的表现。因此，每当从患者的疾病中辨不出病变属性时，必须注意病证的常中之变。有些临床难以明辨的疾病，可在治疗效应上验证是否正确。
病例：刘某，男，62岁。1983年5月3日就诊。3个月来经常心慌、胸痛，无明显诱因，平时无任何不适，脉缓。心电图示慢性冠状动脉供血不足。血压117／72mmHg（15.6/9.6kPa）。用益气通阳活血化瘀法治疗1周，胸痛发作3次，较治疗前有所增加。后来从病历发现，患者每当胸痛发作前后，出现心率增快，脉率增加，血压升高到146／88mmHg（19.5/11.7kPa）。从患者发病与未发病时的心率、血压的变化来看，均在正常范围，而心悸、胸痛的发作大多在心率偏快、脉象偏数、血压偏高之时。据此推测，阴血不足、心肝阳亢是诱发心悸、胸痛的主要原因。治法改用滋阴养血，清心安神。方用《寿世保元》养血清心汤，服用6剂，胸痛未再发作。因出现大便稀，每日2次，后改用三甲复脉汤，以滋阴潜阳。服用18剂。半年未再复发。
疾病的过程是复杂的，表现形式是多样的。无症状、无体征不等于无病变，只要临床善于思维，从常知变，从外知内，从疾病的因果关系和疾病的变化比较中，就能够做出较为切合实际的辨证和治疗。
金寿山：治体与治病
“治病”与“治体”不完全是一回事。金氏指出，得了病，理当治病，这是不言而喻的事，而治体却往往被忽视。应当强调的是治体。因为在临床上确有某些内伤杂病，辨病论治也好，辨证论治也好，就是治不好。而一着眼于整体，从改善患者的体质入手，或温其阳，或补其阴，或益其气，或养其血。若仅从临床症状来看，似药不对症、不着边际，却收到满意的效果。这就是治体。这个道理是“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，也可以说是“治病必求于本”。所谓“本”，原意就是指阴阳的失调。强调治体，叶天士给我们作出了很好的范例，《临证指南医案》中不少案例有这个精神，摘录其两则如下：
“肾虚气攻于背，肝虚热触于心，都是精血内夺，神魂不主依附，此重镇以理其怯，填补以实其下。血肉有情，皆充养身中形质，即治病法程矣(方略)。”
“阴阳二气不振……兹当春升夏令，里虚藏聚未固，升泄主令，必加烦倦……是当以益气为主，通摄下焦兼之……非治病也，乃论体耳(方略)。”
受叶氏启发，金氏在下面两种情况下，经常考虑治体不治病。
一种是“百脉一宗悉致其病”之病，即所谓百合病。其表现千奇百怪，并不完全像《金匮要略》所描述的那样。这种患者全身查不出什么病，即所谓身形如和；但又确属全身是病，患者诉述繁多，用药很难下手，有时用药下去，正像张石顽医案所描述的百合病那样，“每用一药，辄增一病”。其实，这种病是阴阳俱不足，只可治其体，不能治其病，治其病是治不胜治的。这种病不但不可攻，而且很难补，因为“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱”，“如是者可将以甘药，不可饮以至剂”。所谓“至剂”，大补药也是至剂，也不宜用，只可用甘平之药调理其阴阳。所以《金匮要略》在百合病中提出“见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之”的治疗原则。金氏的经验，见于阴者的具体用方，属甘麦大枣所主；见于阳者，则属百合地黄汤所主。