第2章 内科 (5)
【辨证加减】若为外寒诱发者，易紫苏梗为紫苏叶；夹食加谷芽、麦芽；热重减吴茱萸，重用黄连；泛呕痰多加清半夏、陈皮；郁怒痛剧或兼胁痛加郁金、青皮；呕血加伏龙肝；便血加炮姜；体倦纳差加党参、白术。
【方解】胃、十二指肠溃疡属中医学“胃脘痛”范畴。其证多属虚寒，然疼痛之作总由肝木横逆，克犯脾胃所致。但见证又有夹气、夹食、夹热、夹痰及夹湿之异，且厥阴之肝，以血为体，以气为用，内寓相火，体阴用阳，为病每寒热错杂，阴阳并见。故辨治之要，当权衡虚实，寒热兼顾，阴阳并调，不可概予温补。针对其合并出血的特点，笔者认为妄投参、芪则郁遏气机，非但出血不止，反可致胃痛加剧。故本方以高良姜、香附温中散寒，理气止痛；黄连、吴茱萸、白芍和胃降逆，益阴泻热；瓦楞子、甘松镇痛制酸；刺猬皮敛湿止血，通络止痛；紫苏梗、橘饼疏肝理气，益脾开胃。全方虽以攻邪为主，但攻中寓补，散中有收，是以因证施用屡见效应，为治疗消化性溃疡的有效良方。
【注意事项】治疗期间要劳逸结合，禁用生冷、酸、辣、硬等食物。
【典型病例】宋某，男，44岁。胃痛4年余，屡发屡治，缠绵不愈。3日前因感寒胃痛复作，治以解痉、制酸等西药疗效不显。诊见形瘦面黄，恶寒体倦，脘痛阵作，吞酸嗳腐，呕恶，不思饮食，大便色黑而溏。舌淡红，苔薄白，脉弦细。钡透提示：胃窦部溃疡。大便隐血试验：＋＋＋。证属肝郁脾虚，寒邪束表。治宜疏肝益脾，温散止痛。予以胃痛方，紫苏叶易紫苏梗。服药3剂，胃痛遂止，恶寒若失，继服3剂，大便复常，余症递除，守方继与柴芍六君出入化裁，服药20余剂体趋强壮。钡透复查：溃疡愈合。年余后随访未见复发。（处方来源：杭州蒋正文等）
慢性肝炎
慢性肝炎多由急性肝炎迁延而来，其临床表现为乏力，纳差，肝大及长期肝功能的损害。
方一
【方名与主治】八子养肝汤，主治慢性肝炎。
【组成与用法】五味子、车前子（布包）各15克，女贞子、枸杞子、菟丝子、决明子、桑椹子、川楝子各10克。上方每日1剂，早、晚各煎服1次。30天为1个疗程。
【辨证加减】兼肝郁脾虚者加柴胡10克，白术12克。气滞血瘀者加郁金15克、丹参20克；气虚较显者加黄芪20克；血虚者加当归10克；兼肝胆湿热者加白花蛇舌草20克、炒栀子10克；兼肝脾大者加鳖甲15克，黄疸明显者加金钱草15克、赤芍10克。
【方解】《内经》云：“肝欲酸”，《金匮要略》曰：“夫肝之病，补用酸。”全方药物多偏于酸甘味，多归肝、肾经。本方采用滋补肝肾之法来治疗慢性肝炎。有关动物试验表明滋补肝肾之阴对损伤性肝炎不但能起到减轻肝细胞坏死变性，抑制纤维组织增生，而且有促进肝细胞再生的作用。且方中女贞子、五味子、枸杞子、菟丝子、决明子、桑椹子均为滋补肝肾之阴的主药。“孤阴不生，独阳不长”，菟丝子既滋补肝肾又有扶阳之功，全方湿而不燥，阴阳互生。川楝子疏肝理气止痛，使之补而不滞。车前子淡渗利湿，以利祛邪，利不伤阴。全方具有滋补肝肾，疏肝利湿作用。
【注意事项】经治疗15天复查1次肝功能，蛋白电泳及其他生化指标，HBsAg每月复查一次滴度，同时观察主要症状及阳性体征。
【疗效】临床验证，经治76例，治愈34例，显效20例，有效22例。（处方来源：江苏省邳县中医院赵学银）
方二
【方名与主治】养肝饮，主治慢性乙、丙型肝炎、肝硬化等。
【组成与用法】生酸枣仁、茯苓、生麦芽、菟丝子各12克，知母、甘草、茉莉花干（冲锔）、莲须各5克，蕤仁肉、枸杞子各9克。上药加清水二碗半，煎至一碗，二煎同法。每日1剂，分别于上、下午温服。15剂为1个疗程，间隔3天继服第2个疗程。
【方解】慢性乙、丙型肝炎等疾患因病程长，特效手段少而难治。本方针对舌红瘦，脉弦细，肝阴不足者，采用清养肝阴法治之。方中用菟丝子、莲须、枸杞子、蕤仁肉以滋养肝阴，肝乃阴中之阳，故以知母清热，茉莉花疏肝达木，甘草甘缓肝急，茯苓培土益木，合麦芽兼能疏肝健脾开胃，使后天得健，肝体得养，君以酸枣仁清养肝阴，酸敛安魂。以上诸药相互协同可肝肾并养，水木同滋，效力更佳，又与麦芽为伍，能食能寐，则各种慢性病证自能日渐好转。
【注意事项】本方功在清养肝阴，宁心和脾。临证尚需按中医辨证而治，效果更佳。乙、丙型慢性肝炎据证可加蒲公英、糯根、桑寄生；高血压可去茉莉花加草决明、石决明、钩藤；虚劳之证加怀山药；不寐可加龟甲。该方不宜用于肝经实热之证。
【典型病例】芦某，男，30岁。体倦乏力，作呕腹胀，大便溏半年。病初在他院检查：ALT180单位，诊断为无黄疸型传染性肝炎，经半年的治疗后复查ALT320单位，HAA（+），见右胁下疼痛，不能工作。病程延达1年后，改用养肝饮加减，并嘱其食黄花菜煲鸭蛋为助，调治数日，症状消除，由半休而上全班，康复至今。复查肝功能，全部正常。（处方来源：广州市中医院杨干潜）
方三
【方名与主治】养阴清泄汤，主治慢性乙型肝炎。
【组成与用法】生地黄15克，炒白芍、贯众、连翘、车前子各10克，丹参20克，败酱草、生大麦芽各30克。诸药混合，加水适量，文火煎成汤剂，过滤去渣，待用。每日1剂，分2次口服，30天为1个疗程。
【辨证加减】肝郁气滞者加柴胡、枳壳各10克；脾虚气弱者加炙黄芪20克，焦白术10克；肝血不足者加枸杞子、当归身各10克；血瘀络伤者加土鳖虫10克、参三七3克（研末分吞）；失眠梦多者加酸枣仁、茯神各10克；腰膝疼痛者加秦艽、怀牛膝各10克；纳呆腹胀者去生地黄、白芍、加鸡内金、焦山楂各10克；梦遗滑泄者加山茱萸10克、煅龙骨、煅牡蛎各30克；齿衄、鼻衄者加墨旱莲、仙鹤草各30克，煅牛角腮15克；手足心发热者加牡丹皮、地骨皮各10克；便溏苔腻者去生地黄、白芍，加焦苍术、陈皮、半夏各10克；黄疸指数在20单位以上者加虎杖、茵陈各20克；ALT在200单位以上者加白花蛇舌草、垂盆草各20克；无黄疸而ALT在100单位以下者加五味子10克；肝脾大者加石见穿、炙鳖甲各20克。
【方解】慢性乙型肝炎以青壮年为多见，该病多因湿热疫毒久羁肝脾而致病，湿性黏浊，最易阻遏气机，使肝失条达而郁结，肝郁日久则化火伤阴；热为阳郁，经久不解，最易伤津耗液；湿热胶结，缠绵难祛，久则耗血伤阴，引起肝阴不足。肝肾同源，久病及肾，遂致肝肾阴亏，湿热稽留，肝脉瘀阻之侵。故临床以本虚标实的阴虚证型为多见。治宜滋阴清泄。本方中以生地黄、白芍滋养阴血，补益肝肾；丹参凉血补血，活络化瘀，有利于肝损伤的恢复；败酱草能促进肝细胞再生和防止肝细胞变性，能疏通门脉循环，促进肝细胞再生，因而能降酶、降浊；贯众、连翘、车前子清泄湿热，解毒降酶；生大麦芽疏肝健胃。如此补中兼泄，柔中济刚，促使邪去而正安。
【注意事项】服药期间饮食宜清淡，忌辛辣油腻之物。
【疗效】经临床验证，治疗63例，其中治愈32例，好转31例。（处方来源：江苏省张家港市乐余红十字医院陆机）
方四
【方名与主治】乙肝煎，主治乙型肝炎。
【组成与用法】薏苡仁、淫羊藿各15～30克，茯苓、丹参、菟丝子、虎杖各15克，鸡血藤、何首乌各12克，桑寄生10～20克，黄柏、焦山楂各15～20克，败酱草15～25克。每日1剂，水煎成汤，每日分3次口服。10剂为1个疗程。
【辨证加减】肝区痛加川楝子、延胡索、佛手；纳差腹胀加炒麦芽、炒莱菔子、陈皮；肢倦乏力加黄芪、党参、白术。腰膝酸软加木瓜、杜仲；溲黄便干加茵陈、龙胆草、栀子；五心烦热、舌红苔少加黄精、石斛、枸杞子、生地黄；大便溏薄加山药、扁豆、车前子；舌苔厚腻加佩兰、藿香、白蔻仁。
【方解】方中薏苡仁性微寒而不伤胃，益脾而不滋腻，药性缓和，是一味清补利湿的药品。配以茯苓更助利水渗湿，健脾和中之效；鸡血藤、丹参活血祛瘀，养血安神；淫羊藿、桑寄生、菟丝子补肾助阳；何首乌、桑寄生为补肝肾，益精血之佳品；黄柏泻火解毒，清热燥湿；败酱草具有活血行瘀之功效。现代药理证实本品能促进肝细胞再生和防止肝细胞变性，其干燥果、枝能疏通门脉循环，促进肝细胞再生，因而有降酶、降浊之作用。虎杖利湿退黄，活血通经，通络止痛；焦山楂有助脾健胃，促进消化之功，全方具有健脾益肾，清热活血之功，以培补脾肾治其本，以清热利湿，活血化瘀治其标。药理研究证明本方可促进人体细胞及体液免疫功能对乙肝血清抗原的抑制作用，同时可促进抗体形成并使其存留时间延长。
【注意事项】治疗期间定期检查肝功能及乙肝三系，以便掌握治疗效果。
【典型病例】林某，男，47岁。患乙型肝炎1年余，消瘦体质，疲倦乏力，纳差腹胀，尿黄便干，舌红苔薄，脉弦涩，乙肝三系示HBeAg阳性，抗HBc阳性，肝功ALT150单位，查肝浊音界右锁骨中线第5肋间。肋缘下1.5厘米、剑突下2.5厘米，质软，表面光滑，稍压痛，脾未触及。予原方加茵陈15克，龙胆草12克，5剂后小便清、腹胀消。继服5剂复诊，自觉纳好，二便正常，再服10剂，以巩固疗效，1个月后检查HBeAg、抗HBc转阴性，ALT正常，肝肋缘下1.0厘米，质软，无触痛，随访1年，未见复发。（处方来源：安徽省宿县地区人民医院孙明辉）
肝硬化
肝硬化是由于一种或多种致病因素长期损害肝脏组织，引起以门静脉压增高和肝功能障碍为主要特征的一种慢性肝病，其主要表现为上腹饱胀、肝区隐痛，肝、脾大，消瘦无力等症状，后期可见腹水。
方一
【方名与主治】消水汤，主治肝硬化腹水，亦称臌胀。
【组成与用法】党参、白术、白芍、当归各15～20克，黄芪15～40克，茯苓、牛膝、地黄各10～15克，柴胡、赤芍各6～10克，丹参15～30克。上药加水煎成汤剂。每日1剂，分早晚空腹口服，直至水去胀消为止。
【辨证加减】若有黄疸者加茵陈、栀子、金钱草；转氨酶高者加生山楂、垂盆草；有肝掌，蜘蛛痣者加鳖甲、土鳖虫；两胁疼痛者加川楝子、延胡索；腹胀加大腹皮、厚朴；HBsAg阳性者加山豆根、虎杖；齿龈出血者减少丹参用量，加用仙鹤草、茜草；腹水重者加冬瓜皮、泽泻、猪苓、车前草；清蛋白、球蛋白倒置者加大黄芪、白术、党参用量。
【方解】肝硬化腹水属中医学“臌胀病”之范畴，本病是因肝、脾、肾三脏受损所致，肝受损致疏泄失司，肝郁气滞，气滞而血瘀，导致脉络受阻；或肝木旺克脾土，脾失健运，不能运化水液，水湿内停。病久及肾，肾气大亏，气化失司，水湿不行则臌胀日重。其主要病机乃气、血、水三者为患。以气虚为本，血瘀为标，腹水乃标中之标，故临床以肝、脾、肾三脏论治。方中党参温阳扶脾，黄芪补脾气之虚，现代药理研究证实此二药具有调控免疫，诱生干扰素，纠正清蛋白、球蛋白比例倒置的作用；白术健脾利水，有消肿之功，药理实验证明其具有增加清蛋白，纠正清蛋白、球蛋白比例失调的作用，并有持久的利尿作用，又能促进钠的排出；茯苓健脾渗湿；当归、白芍、地黄养肝血和营，柔肝敛阴；赤芍凉血又活血，现代药理研究证实赤芍有解痉、扩张血管及镇静止痛之效，并有降酶、降血糖的作用；牛膝益肝肾，补精气，亦有活血利尿之功；柴胡疏肝理气升阳。全方具有益气健脾，养血补肾，活血化瘀，软坚散结，疏肝通经，利水消肿之效用。
【注意事项】治疗期间需加强营养，多服含蛋白质类食物，禁酒绝房事。
【疗效】经临床验证，治疗45例，治愈10例，好转35例。（处方来源：山西省香中地区第二人民医院李玫莲）
方二
【方名与主治】甘遂散，主治肝腹水，肠梗阻。
【组成与用法】净甘遂100克（酒甘遂、煮甘遂、煨甘遂效更佳）。碾研粉碎为极细末，储瓶备用。每日服1～2次，每次白开水送服0.1～0.6克。
【方解】肝腹水、肠梗阻为常见急性病。甘遂为峻下逐水药，其味苦甘，性寒凉，入肺、脾、肾与大肠经，有较强副作用。其泻水逐饮、利尿通便、消肿散结之力甚著。
【注意事项】治疗中应根据年龄、体质、病情轻重酌量由小至大试用，禁开始即用大量（0.6～1.0克）。如欲速求通便利尿，可内服与外敷脐中、丹田、利尿穴兼治。
【典型病例】