第7章 老年人常见的疾病与护理 (5)
1.能顺利排出痰液，呼吸道保持通畅，缺氧表现改善。
2.能学会有效的呼吸技术，维持在理想的气体交换状态。
3.活动耐力增加，参与日常活动时无呼吸困难。
4.食欲改善，能摄入足够的营养，体重增加。
5.能及时发现和处理并发症。
（四）护理措施
1.排痰护理
老年人因咳嗽无力，痰液黏稠，常排痰困难，可通过雾化吸入、胸部叩击、体位引流的方法促进排痰，同时要鼓励老年人摄入足够的水分。
2.氧疗护理
按医嘱合理氧疗，以纠正缺氧和改善呼吸功能。应予持续低流量、低浓度吸氧（氧流量1～2L/min，氧浓度25%～29%），每日湿化吸氧15h或以上。
3.呼吸功能锻炼
为改善呼吸功能，可教会老年人做呼吸操及腹式呼吸锻炼，也可通过练气功、太极拳、定量行走或登梯练习等医疗体育运动达到目的。
4.用药护理
按医嘱给予抗感染药物、支气管舒张药、祛痰药。选用抗生素时，考虑到老年人肾功能减退应慎用氨基糖苷类。同时注意观察各种药物的副作用，如茶碱类有恶心、呕吐等胃肠道反应；抗胆碱药可有口干、口苦的反应；β受体兴奋药可引起心动过速、心律失常，长期使用可发生肌肉震颤；糖皮质激素可引起老年人高血压、糖尿病、骨质疏松及继发感染等。
5.心理护理
关心体贴患者，给予精神鼓励。指导患者学会相关的应对技巧，如控制呼吸、散步、参加运动或劳动、适当发泄等应对焦虑的方法。鼓励家庭成员承担为促进患者康复的责任，如改善环境、改变饮食习惯、减少烟雾、花粉等过敏原的接触。
（五）护理评价
1.咳嗽、咳痰是否减轻，痰液能否顺利排出，呼吸道是否通畅。
2.呼吸困难是否缓解或减轻。
3.活动时耐力有无增强，疲劳感是否减轻。
4.食欲是否改善，是否能摄入足够的营养，体重是否增加。
5.能否及时发现和处理并发症。
五、健康指导
1.戒烟戒烟是控制COPD的有效措施。
2.避免刺激性气体或污染物的吸入尽量减少或避免去公共场所，选择空气清新的环境居住和生活。
3.高营养易消化饮食COPD患者身体慢性消耗，营养差，应指导科学膳食，进高蛋白、高热量、高维生素低脂易消化饮食，如瘦肉、蛋、奶、鱼、蔬菜、水果等。鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量不少于1500ml，以稀释痰液利于排出；少食多餐避免加重喘憋。
4.耐寒锻炼、避免感冒应指导患者注意避免受凉、过劳等诱因，气温变化时及时增减衣服。在上呼吸道感染流行期间尽量不去公共场所，避免接触流行性感冒患者。
控制COPD的有效措施是戒烟。
第九节 老年人常见心脑血管病
一、概念
心脑血管疾病是一大类疾病的总称，其主要是指冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管病和高血压等。冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞和（或）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。冠状动脉粥样硬化性心脏病按临床表现分成5种类型：①无症状性心肌缺血；②心绞痛型冠状动脉粥样硬化性心脏病；③心肌梗死；④缺血性心肌病；⑤猝死。
脑血管病主要是指脑动脉硬化，造成脑的血液循环发生故障，导致出血性脑血管病（包括脑出血及蛛网膜下腔出血）及缺血性脑血管病（包括脑血栓形成和脑栓塞等），脑血管病发病率和病死率目前在老年病中占首位，即使病后存活，也有大部分患者留下后遗症，如肢体瘫痪、失语、吞咽困难、痴呆等。影响患者的生活并给患者及其家属、社会带来极大危害。老年高血压是指年龄在60岁以上人群中，根据世界卫生组织诊断标准，在休息状态下，收缩压≥18.7kPa（140mmHg）和（或）舒张压≥12.0kPa（90mmHg）的高血压患者。而老年高血压病是指除了血压升高以外，还伴有心、脑、肾的损害，且排除继发性高血压的全身性疾病。老年高血压病是老年人最常见的心血管疾病之一，经人群调查，我国60岁以上高血压病的患病率达38.2%。心脑血管并发症高且严重，据统计2/3心肌梗死患者、3/4脑卒中患者有高血压病。随着年龄的增长，其患病率逐年增加。
二、病因
高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖、家族遗传史等是老年心脑血管病发病的危险因素。
三、临床特点
老年心脑血管病的临床特点具有以下几方面。
1.症状不典型如老年急性心肌梗死多为无痛性急性心肌梗死，并随年龄增长而感知心前区疼痛减少。老年冠状动脉粥样硬化性心脏病患者疼痛部位不典型者多，疼痛可出现在上腹部、颈部、左前臂、牙部、咽喉。老年脑梗死无症状者多见，在65岁以上的人群中，无症状性脑梗死的发生率可达28%。老年高血压病以收缩压升高者多见，并且血压波动性大。
2.并发症多如老年高血压病常合并较严重的动脉硬化，进而导致靶器官受损，故心、脑、肾并发症多；老年冠状动脉粥样硬化性心脏病患者心律失常发生率高，易合并心力衰竭；老年脑梗死患者容易出现各种并发症，如肺部感染、心力衰竭、肾衰竭、应激性溃疡等。
对老年人不能仅凭一次偶然测得的血压值超过正常即诊断为高血压病；老年高血压容易导致靶器官受损。
四、护理程序
（一）护理评估
1.健康史
应了解有无明显的家族史，有无长期精神紧张、忧郁等情况，饮食量及盐和脂类摄入量，有无烟酒嗜好，是否超重。
2.身体状况
评估患者症状是否典型，有无并发症出现。
3.心理和社会状况
患者常有情绪不稳定，容易紧张、焦虑。当出现严重并发症时，甚至产生恐惧心理，往往对治疗失去信心。
4.辅助检查
（1）血液检查：监测血糖、血脂、血尿素氮、肌酐、心肌酶学等。
（2）心电图检查：检测患者有无左心室肥大及心肌梗死改变，老年急性心肌梗死患者的心电图可不典型，非Q波型心肌梗死多见。
（3）CT及MRI检查：脑梗死时24h后CT检查后可见低密度梗死区。MRI检查在发病当天即可见梗死区。
（4）X线胸片：显示主动脉弓纡曲、左心室肥大。
（二）护理诊断
1.焦虑与心脑血管病带来的身体不适，影响了正常工作和生活有关。
2.躯体移动障碍与肢体瘫痪有关。
3.疼痛心前区疼痛与心肌血供急剧减少或中断，发生缺血性坏死有关。
4.潜在并发症感染、褥疮、心律失常、心力衰竭、肾衰竭等。
（三）护理目标
1.病人的情绪稳定，焦虑感减轻或消失。
2.病人恢复最佳活动功能，躯体活动能力增强。
3.病人主诉疼痛缓解或减轻。
4.未发生并发症或及时发现、处理并发症。
（四）护理措施
本节重点介绍老年高血压病、老年冠状动脉粥样硬化性心脏病、老年脑梗死病人的护理措施。
1.老年高血压病
（1）一般护理：①饮食护理。饮食要控制总热量，避免进食胆固醇含量高的食物，适当控制钠盐的摄入，戒烟，尽量少饮酒。②适当运动。注意劳逸结合，但必须避免重体力活动，可安排适量的运动，但应注意当病人血压较高、症状较多或有并发症时，需卧床休息，指导病人改变体位时动作宜缓慢；如出现头昏、眼花、恶心时，应立即平卧，抬高下肢以增加回心血量。③病情监测。观察血压，每日测量血压1～2次，测量前静息30min，每次测量须在固定条件下进行，如测出血压过高(收缩压＞26.7kPa)、过低(舒张压＜8.0kPa)，上升、下降幅度过大(＞5.3kPa)，应告知医生及时处理。
（2）用药护理：遵医嘱准确给药，病人不可自行增减或突然撤换药物，按医嘱长期服用维持量。降压不宜过快过低。服药期间改变体位要缓慢，以免发生意外。
（3）心理护理：减少压力，保持心理平衡。针对病人性格特征及有关社会心理因素进行心理疏导。对易激动的病人，要调节紧张情绪，避免过度兴奋，教会其训练自我控制能力，消除紧张和压抑的心理。
2.老年冠状动脉粥样硬化性心脏病
（1）老年心绞痛病人的护理：①生活护理。给予低热量、低脂、低胆固醇、适量蛋白质清淡饮食，少量多餐，避免过饱；根据老年人的心功能状态合理安排活动；天气寒冷时注意防寒保暖。②心理护理：向病人解释焦虑可加重病情，指导病人放松技术，缓解焦虑和恐惧。③病情观察：注意观察病人心绞痛部位、性质、持续时间、缓解方式和诱因的变化，监测生命体征和心电图的变化，警惕急性心肌梗死的发生。④用药护理：注意药物的使用方法，观察药物的疗效及药物的副作用。如硝酸甘油应采用舌下含化方式给药，告知病人舌下应保留一些唾液，让药物完全溶解，不要急于咽下。静脉使用硝酸甘油时应注意缓慢滴入，以免造成低血压。有些病人用药后可出现颜面潮红、头痛等症状，此为药物引起的血管扩张所致，应向病人解释。
（2）老年心肌梗死病人的护理：对老年急性心肌梗死病人的护理中，最具特点的是与治疗相关的护理。①溶栓治疗。溶栓前应询问病人有无溶栓禁忌证；用药时注意观察有无过敏反应和出血倾向；用药后及时监测心电图和心肌酶，并询问病人症状有无缓解。②介入治疗。如经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架安置术等。应密切观察病人有无再发心前区疼痛，心电图有无改变。③病情观察。密切监测病人的生命体征，连续监测心电图变化，一旦发现心律失常立即通知医生并按医嘱给予相应处理。
3.老年脑梗死
（1）心理护理：为病人提供安全、舒适、无刺激的环境，给病人以安全感。鼓励病人表达内心的情感，帮助病人正视现实，强调积极配合治疗和护理的重要性。并充分利用家庭和社会的力量关心、帮助病人。耐心指导病人采用放松疗法，如深呼吸、气功、热水浴、按摩等放松身心，以降低现有的焦虑水平。
（2）饮食护理：为病人提供低盐、低脂、低胆固醇、维生素丰富的无刺激性饮食。为保证营养摄入充分，对吞咽困难者可进半流食，且速度应缓慢，因意识不清不能进食时，可通过静脉或鼻导管供给营养。
（3）病情监测：定时监测、记录生命体征和神志瞳孔变化，防止血压过低、心动过缓加重病灶区缺血。
（4）预防并发症：脑梗死的病人由于长期卧床，容易出现褥疮、肺炎、泌尿系感染等并发症。为防止并发症的发生，应指导老年人尽量早期下床活动。对不能活动的病人，要经常给病人翻身，按摩受压部位，轻轻拍打后背。对于有排尿障碍的病人，应多饮水，同时尽量避免导尿。
（5）用药护理：使用溶栓、抗凝药时注意有无出血倾向；静脉应用扩血管药物时，注意血压的变化；使用右旋糖酐40时注意过敏反应；使用甘露醇降颅压时，应选择较粗血管，以保证药物的快速输入。
（6）康复功能训练：康复功能训练包括语言、运动及协调能力的训练。语言康复训练要从简单到复杂，与非言语沟通相结合，与家属、语言治疗师相配合。运动康复训练包括训练手的精细动作和肢体功能，运动功能的训练要循序渐进。协调能力训练主要是训练肢体的协调性，先训练近端肌肉的控制力，后训练远端肌肉的控制力。
（五）护理评价
1.病人的焦虑感是否减轻或消失。
2.病人的躯体活动能力是否增强。
3.病人疼痛是否缓解或减轻。
4.是否能及时发现、处理并发症。
五、健康指导
1.保持良好的情绪是预防心脑血管病的基本条件。老年人性格开朗、乐观、情绪稳定、生活规律非常重要，反之，急躁易怒、孤独抑郁、多愁善感易使血中激素水平增高、血管痉挛、血栓形成。
2.养成良好的生活习惯是预防心脑血管病必不可少的条件。强调老年人低脂肪、低热量饮食的重要性，应以富含蛋白质、维生素、微量元素及粗纤维食物为主。其他不良行为如吸烟、酗酒应尽量去除。适当的体力活动对老年人是非常必要的。
3.定期做身体检查，老年人应每年体检一次，并要对血压、血脂、血糖进行监测。根据情况及时调整。
4.已患心脑血管病者要积极治疗，严格遵守医嘱。