第5章 老年人的安全用药与护理
随着年龄的增长，老年人各脏器的组织结构和生理功能逐渐出现退行性改变，药动学和药效学也发生了相应改变，对药物的吸收、分布、代谢和排泄与青壮年人有明显的差异，影响了药物的疗效。老年人还常同时存在多个脏器组织的多种疾病，治疗中应用的药物品种较多，使得药物的不良反应发生概率相应的增高。因此，老年人的安全用药与护理尤为重要。
第一节 老年人药动学和药效学特点
一、老年人药动学特点
老年人药动学是研究药物在老年人体内的吸收、分布、代谢和排泄过程及药物浓度随时间变化规律的科学。由于老年人生理功能的改变，其药动学的特点随之也发生了改变。
1.药物的吸收是指药物从给药部位转运至血液循环的过程。大多数药物都通过口服给药，经胃肠道吸收后进入血液循环，到达靶器官而发挥效应，因此，胃肠道环境或功能的改变可能对药物的吸收产生影响。影响老年人胃肠道药物吸收的因素有以下几点。
（1）胃肠液pH升高：胃肠液pH决定药物在胃肠道中的解离程度。酸性药物在酸性环境下，解离度小，吸收多。碱性药物在碱性环境下，解离度小，吸收多。老年人胃黏膜萎缩，胃壁细胞功能下降，胃酸分泌减少，使胃液pH升高，影响到药物离子化程度。如弱酸性药物阿司匹林、磺胺类药物在正常胃酸情况下，在胃内不易解离，吸收良好；当胃酸缺乏时，其离子化程度增大，使药物在胃中吸收减少，影响药效。苯巴比妥、地高辛的吸收速率因胃液pH升高而减慢，从而起效慢。
（2）胃肠运动功能降低：老年人胃肌萎缩，从而导致胃张力减弱，胃肠蠕动减慢，使胃排空速度减慢，延迟药物到达小肠的时间。大多数药物在小肠内有最大的吸收效率，故胃排空使药物到达小肠的速度能显著影响吸收，胃排空时间延长，使药物的吸收速率降低，吸收延缓，有效血药浓度到达的时间推迟，特别对在小肠远端吸收的药物或肠溶片有较大的影响。老年人肠蠕动减慢，肠内容物在肠道内移动时间延长，药物与肠道表面接触时间延长，使药物吸收增加。但小肠的上皮细胞数目减少、胆汁和消化酶分泌减少等因素都可影响药物的吸收。
（3）胃肠道和肝血流减少：胃肠道和肝血流量随年龄增长而减少。胃肠道血流量减少，使溶解与弥散不良的药物吸收减少，药物浓度峰值降低，作用延迟或降低。同时由于胃液量和肠液量的减少，使难溶性的药物如氨苄西林、甲苯磺丁脲等的吸收减少。肝血流量减少使药物首过效应减弱，对某些首过效应明显的药物（如普萘洛尔）消除减慢，使其血药浓度升高。
2.药物的分布是指药物吸收进入体循环后向各组织器官及体液转运的过程。老年人生理功能的衰退会影响药物的分布。
（1）器官血流量：老年人血流量的减少可影响药物到达某一机体器官的浓度，从而降低某些药物的效应。
（2）血浆蛋白浓度：血浆蛋白的浓度随着老年人年龄的增加而降低，可供药物结合的血浆蛋白成分减少，因而药物与血浆蛋白的结合率降低。应用两种以上药物时，由于药物之间竞争血浆蛋白结合点而产生的竞争性抑制作用，可使某一药物的血浆游离药物浓度增加，因此，产生药物毒性的危险性也增加。
（3）机体组织成分：老年人脂肪组织增加，机体含水总量及非脂肪组织减少，细胞内液也相对减少。因此，脂溶性药物如吗啡、地西泮等，在老年人的组织细胞内分布的浓度增高，体内药物维持的时间也延长。但对于水溶性药物如阿司匹林，由于在脂肪组织中分布较少，因而血浆浓度较高，即使是常用剂量，也可能产生药物蓄积中毒。
(4)老年人血-脑脊液屏障的通透性也随着衰老而增加，使得更多药物进入脑脊液，致使毒性作用增强。
3.药物的代谢是指药物在体内发生化学变化，又称生物转化。肝是药物代谢的主要器官，大多数药物经肝药酶的催化，促使药物生物转化。肝血流量的多少直接影响药物代谢率。老年人随着年龄的增长，肝实质细胞数量减少；肝血流量比成年人降低40％～65％；肝药酶合成减少，活性减弱；肝对药物的代谢速度只有年轻人的65％。使老年人药物代谢速度减慢，半衰期延长，药物作用增强，易造成某些主要经肝代谢的药物蓄积，如普萘洛尔、氯丙嗪、利多卡因、苯巴比妥、阿司匹林、保泰松等。因此，老年人应用这些药物时，应注意减量或延长药物应用的间隔时间。
老年人肝代谢药物能力的改变不能采用一般的肝功能检查来预测，这是因为肝功能正常不一定说明肝代谢药物的能力正常。一般认为，血药浓度可反映药物作用强度，血浆半衰期可作为预测药物作用和用药剂量的指征。
4.药物的排泄是指药物在体内经吸收、分布、代谢后，最后以药物原形或其代谢物的形式通过排泄器官或分泌器官排出体外的过程。
在药物的排泄过程中，肾是最主要的排泄器官。肾组织、肾血流量、肾小球滤过率、肾小管分泌功能均可影响到药物的排泄。老年人随着年龄的增长，肾小球滤过率和肾血流量都会有所降低。40岁以后的肾血流量每年减少1.5％～1.9％。65岁时肾血流量为年轻人的40％～50％。80岁时，肾小球滤过率一般仅为60～70ml/min，约比年轻人下降46％；老年人的内生肌酐清除率(Ccr)也比中青年人明显减低。因此，老年人使用经肾排泄的常用量药物时，易使血药浓度增高或半衰期延长而出现蓄积中毒。如使用地高辛、氨基糖苷类药、磺胺类药、非那西丁、苯巴比妥、普萘洛尔等药物时，应慎重，并根据(Ccr)调整给药剂量或间隔时间。老年人如有失水、低血压、心力衰竭或其他病变时，可引起肾功能损害，故用药更应小心，最好能监测血药浓度。
老年药动学改变的特点：药动学过程降低，绝大多数药物的被动转运吸收不变、主动转运吸收减少，药物代谢能力减弱，药物排泄功能降低。
二、老年人药效学特点
老年人药效学是研究药物的效应及其作用机制，以及药物剂量与效应之间的规律的科学。老年药效学发生改变是因为机体效应器官对药物的反应随年龄增长而发生的改变。
老年人脂肪组织增加，机体含水总量及非脂肪组织减少，细胞内液相对减少，血浆蛋白浓度降低，影响了药物的分布和消除。此外老年人肝血流量和肝药酶活性降低，肾血流量和肾小球滤过率和肾小管的功能减弱，也使老年药效学发生了改变。其改变有如下特点。
1.对药物的敏感性发生改变
（1）对大多数药物的敏感性增高、作用增强：如吗啡、喷他佐辛、地西泮、替马西泮、地尔硫、非洛地平、左旋多巴、沙丁胺醇等药效增强。
（2）对少数药物的敏感性降低：如多巴胺、异丙肾上腺素、异丙托溴胺、布美他尼、甲苯磺丁脲等药效降低。
2.对药物的耐受性降低
（1）多药合用耐受性明显下降：老年人单一用药或少数药物合用的耐受性较多药合用为好，如利尿药、镇静药、安定药各一种并分别服用，耐受性较好，能各自发挥预期疗效。但若同时合用，则病人不能耐受，易出现直立性低血压。
（2）对易引起缺氧的药物耐受性差：因为老年人呼吸系统、循环系统功能降低，应尽量避免使用这类药物。如哌替啶对呼吸有抑制作用，禁用于患有慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺源性心脏病等的病人，慎用于老年病人。
（3）对排泄慢或易引起电解质失调的药物耐受性下降：老年人由于肾调节功能和酸碱代偿能力较差，输液时应随时注意调整输液速度。对于排泄慢或易引起电解质失调的药物的耐受性下降，故药物使用剂量宜小，间隔时间宜长，还应注意检查药物的肌酐清除率。
（4）对肝有损害的药物耐受性下降：老年人肝功能下降，对利福平及异烟肼等损害肝的药物耐受力下降。
（5）对胰岛素和葡萄糖耐受力降低：由于老年人大脑耐受低血糖的能力较差，易发生低血糖昏迷。
3.药物不良反应发生率增加如吲哚美辛引起的中枢神经系统不良反应如头痛、眩晕等，保泰松可抑制骨髓引起粒细胞减少，甚至再生障碍性贫血。
老年人的药效学和药动学特点：起效慢，药效增强，多药合用耐受性差，消除慢，易发生不良反应。