第5章 脊柱及骨盆骨折
1.什么是脊柱骨折？如何判断是否发生了脊柱骨折？
脊柱骨折是指脊椎骨的连续性中断，常表现为椎体的压缩。是较为常见的骨折之一，占全身骨折的5%～6%。可见于各年龄段，青壮年多见。脊柱骨折常见于外伤、椎体肿瘤、感染、骨质疏松等也可导致骨折。判断是否发生脊柱骨折要点如下。
（1）有局部直接暴力或间接暴力外伤史：局部有疼痛，腰部活动受限。并发神经损伤时，有损伤平面以下的感觉、运动功能障碍。大小便功能障碍。
（2）体格检查：局部可有肿胀、压痛、叩痛，神经损伤时有损伤平面以下感觉减退或消失，肌力减弱或完全丧失运动功能。
（3）特殊检查：X线片大多可以明确诊断，必要时要行CT或MRI检查，以明确骨折部位和类型，了解椎管和神经受损的情况。
2.脊柱骨折的患者应如何搬运？
如果伤员在受伤后出现背痛、腰痛或虽然意识清楚，但肢体却没有感觉或感觉麻木等情况，就要警惕是否有脊柱骨折，此时千万不能乱动，也不能仅让一人或两人将患者屈曲状抱起、抬起或背起，更不能坐出租车前往医院。很多患者在受到创伤而发生脊柱骨折时，本来脊髓没有损伤，由于许多好心人不懂如何急救，将伤者从车上或地上抱起来，致使骨折的脊柱屈曲再移位，将脊髓损伤，造成截瘫．留下终身残疾。正确的做法是将伤者平躺、平卧在硬板床上送往医院，搬运时最好有3～4个人在场，1人托住肩胛部，1人托住腰背部及臀部，另1人托住双下肢。如果只有两人在场，则1人托住肩胛部及腰背部，另1人托住臀部及双下肢。怀疑颈椎骨折时，1人双手抱头，另两人分别托住上半身和下半身。抬起患者时要同时行动，由1个人喊口令，一起将患者抬起，一起轻放到硬板床或硬担架上，也可像卷地毯或滚圆木那样使伤员成一整体滚动。在搬运和转运过程中，要防止躯干屈曲和扭转。如无硬板床或硬担架，则应采取俯卧位。翻身时要轴线翻身，即翻身时身体要保持一条直线，1人托住肩胛部，1人托住腰背部，另1人托住双下肢，同时推动患者，使患者翻过身去。
3.怎样判断是否发生了椎体压缩骨折？
（1）高龄：一般椎体压缩骨折多见于50～70岁以上的人群，这是因为老年人骨质疏松，椎体强度明显降低，当身体遭到外力时，椎体很容易发生压缩骨折。
（2）外伤：创伤是造成椎体压缩骨折的主要原因。老年人椎体压缩骨折的外力一般不大，有时一次扭腰、一次摔倒即可发生。
（3）腰背部疼痛：是椎体压缩骨折最常见的症状。患者自感腰背部的局部有压痛，用手按压时疼痛明显。但疼痛仅限于局部，一般不放散。
（4）X线检查：压缩骨折患者在X线片上可观察到椎体前后缘的高度不一致，椎体在侧位片上呈楔形改变。
4.脊柱骨折治疗及护理过程中要注意哪些问题？
（1）病室：环境宜安静舒适，空气新鲜，光线柔和，温度适宜。
（2）平板床：放好木质床板，并铺上适当厚度的床垫，让患者平卧于床上，以保证脊柱平直，防止发生畸形或进一步损伤。
（3）功能锻炼：患者住院后1～2天，护士要教会患者功能锻炼的所有动作，并鼓励、指导督促患者练习。告诫患者禁止坐起、弯腰、站立及迈步行走等。
（4）止痛药的应用：在骨折的初期疼痛较为严重，尤其是在练功后，可遵医嘱适当予以止痛药。
（5）预防并发症：对年老体弱的患者应注意预防肺炎、压疮等并发症。常用措施：在床上做上肢及扩胸运动，增加肺部的活动及肺的功能锻炼。压疮的预防可在骨突出部如尾骨部位加用海绵垫及气圈，使尾骨悬空。此外，腹胀及便秘也是常见并发症，应注意调节患者的饮食结构，多食蔬菜、水果，多饮水，每日定时做腹部顺时针按摩，以促进肠蠕动，减轻腹胀及便秘。必要时应用缓泻药通便，避免患者用力排便而诱发疼痛。
（6）协助患者床上排便：由于抬起臀部放置便盆时会引起胸腰段的脊柱向前屈曲，因此，最好使用三截褥子或带洞木板床，不用翻动患者便可使用便盆，同时还可保持脊柱平直。
（7）指导患者正确的翻身方法：即挺起腰背部再翻动，以绷紧背肌，使之形成天然内固定，不要上身和下身分别翻转。侧卧时，背后应用枕头将全背部顶住，避免上身和下身的卧位不一致，造成胸腰部脊柱的扭转。
5.脊柱骨折后如何进行心理护理？
本病是一种严重的创伤，在年轻人，多因工作时突发的意外损伤；另外的一部分为老年人，由于骨质疏松，在发生意外暴力时极易造成本病，比如突然倒地时臀部着地等。患者对这种突然的重创没有任何心理准备，从一个健康人成为一个患者的角色转换，加之完全卧床休养很长时间，需要家人长期照顾，这种角色的突然变化很难令患者接受，伤时的惊恐以及伤后对生活及预后的忧虑会给患者的心理带来很大的压力。护理此类患者时除耐心疏导外，还可诱导患者发泄心中的一切不良情绪。在这种情况下，护理人员要保持耐心，认真倾听，切不可表现出厌烦。另外，取得家属的合作，适当增加探视，多关心、体贴患者，使其感到安慰。
功能锻炼前，应由护士向患者阐明功能锻炼的原理和必要性，使患者能主动配合，克服怕痛的思想和惰性。
6.脊柱骨折的患者如何进行功能锻炼？
对无神经损伤的椎体压缩性骨折，目前采用功能锻炼疗法。即患者仰卧于木板床上，在伤椎后凸畸形处垫一枕头，使脊柱逐渐伸展，同时指导患者进行背伸肌锻炼。通过练习背伸活动，使背部的肌力加强，利用背伸的姿势和强大的肌力，使脊柱过伸。早期活动可避免受伤的椎体再度出现楔形改变，如果始终坚持锻炼，使背肌发达有力，还可避免发生慢性腰痛这一后遗症。
对粉碎性压缩骨折，并发部分脱位的不稳定性骨折，可以适当地应用功能锻炼法，争取用应力达到复位的目的。此类患者的功能锻炼主要是上半身用力，第一步是以头部和双肘撑起，让腰部腾空；第二步是双臂、肘置于胸前，用头部撑起腰背部。每日进行1~2次，每次尽力完成一定次数，逐日增加，如此进行4~6周后，即可改为仰卧姿势锻炼。
锻炼背肌的方法：临床常用的方法有挺胸、背伸、五点支撑法、三点支撑法、四点支撑法等。练习时要循序渐进，不可操之过急，一般在伤后第2天开始，每次练功不可过多、过累。
（1）五点支撑法：在木板床上患者仰卧，用头、双肘、双足跟撑起全身，使背部尽力腾空后仰；（2）三点支撑法：让患者双臂置于胸前，用头部及双足跟撑在床上，而全身腾空后仰；（3）立桥支撑法：患者用双手及双足撑在床上全身腾空呈拱桥状；（4）飞燕点水法：上肢后伸，头与背部尽力后仰；下肢伸直后伸，全身翘起，仅使腹部着床，呈弧形；（5）床枕法：床边放枕头，后腰部放于该部双臂置于胸前，上身尽力后伸，头枕部着床；（6）仰卧位，抬头，上身离床，锻炼腹直肌与腰部功能；（7）平卧位，屈膝，双前臂放头顶部；腰部拱起，锻炼腰背肌；（8）俯卧位，他人握踝部，患者双手放于头枕部，锻炼腰部背伸功能；（9）俯卧位，双手放背部，上身背伸，进行腰背肌锻炼；（10）坐位，双下肢伸直，双手触膝部，锻炼弯腰功能，加强腹肌及腰部肌肉；（11）坐位，双下肢伸直，双手触足尖，锻炼弯腰功能。
7.什么是骨盆骨折？
骨盆骨折包括骶骨、尾骨、髋骨、耻骨、坐骨等部位的骨折。骨盆是躯干与下肢间的桥梁，有保护盆腔脏器的作用，也是骨盆内外肌肉的起止点。骨盆按其功能可分为前后两部：后部为主弓，前部为联结弓，联结弓远不如主弓坚强。骨盆遭受暴力后，一般先折断联结弓，而主弓有骨折时，联结弓很少不发生骨折。骨盆骨折临床多见，是一类非常严重的损伤。
8.骨盆骨折治疗过程中要注意哪些问题？
（1）预防休克：骨盆骨折或并发其他脏器损伤时，必需密切观察生命体征、意识、表情、皮肤黏膜等。如患者感到口渴、烦躁不安、皮肤苍白、四肢湿冷等，应加快输液、输血，给予保暖，及时报告医师，给予处理。
（2）牵引外固定的护理：骨盆托带悬吊牵引者，吊带要保持平衡，以防压疮。吊带要离床面约5厘米，并要保证吊带宽度、长度适宜。使用便器时，不要解掉吊带，可用便器放于托带与臀部中间，大小便污染时要及时更换。下肢牵引者，一般是双下肢同时牵引，要置双下肢外展位，不能仅牵一侧使骨盆倾斜，容易造成下肢内收畸形，影响走路。
（3）心理护理：意外的创伤不仅使患者承受肉体上的痛苦，而且在精神上更难以接受。特别是年轻患者，往往表现为焦虑、恐惧、沉默不语，担心给亲人造成麻烦或经济困难等。所以，陪护人员要与患者谈心，关心患者思想情绪，采用安慰性的语言，使患者处于良好的心境中，与医护人员建立良好护患关系，以消除其恐惧感，树立其战胜疾病的信心。
（4）皮肤护理：预防受压部位发生压疮。每2小时用50%红花乙醇按摩皮肤受压处及骨隆突处，或用棉球、气圈垫骨隆突处。保持床单的清洁平整、无渣屑，大小便后要用温水擦洗。
9.骨盆骨折的患者如何进行功能锻炼？
功能锻炼应根据患者的总体情况由被动运动过渡到主动运动，范围可由小到大、由浅到深、由单关节到多关节，由床上到床下，先易后难、循序渐进、逐步适应。骨牵引患者也应尽早开始局部按摩。功能锻炼是改善局部血液循环、促进愈合、促进功能康复的重要措施。正确的功能锻炼可矫正复位后的残余畸形，所以应耐心向患者讲解其重要性，以调动患者的主观能动作用，建立治疗信心，在医护人员的正确指导和帮助下进行合理有效的功能锻炼，以早日康复。功能锻炼方式依骨折程度而异。
（1）不影响骨盆环完整的骨折：①单纯一处骨折，无并发伤，又不需复位者，卧床休息，仰卧与侧卧交替（健侧在下）。早期在床上做上肢伸展运动、下肢肌肉收缩以及足踝活动。②伤后1周后半卧及坐位练习，并做髋关节、膝关节的伸屈运动。③伤后2～3周，如全身情况尚好，可下床站立并缓慢行走，逐渐加大活动量。④伤后3～4周，不限制活动，练习正常行走及下蹲。
（2）影响骨盆环完整的骨折：①伤后无并发症者，卧硬板床休息，并进行上肢活动。②伤后第2周开始半坐位，进行下肢肌肉收缩锻炼，如股四头肌收缩、踝关节背伸和跖屈、足趾伸屈等活动。③伤后第3周在床上进行髋、膝关节的活动，先被动，后主动。④伤后第6～8周（即骨折临床愈合），拆除牵引固定，扶拐行走。⑤伤后第12周逐渐锻炼，并弃拐负重步行。