第4章 下肢骨折 (2)
3周后骨折处已有纤维连接，可逐渐开始坐起，并加强髋、膝关节的活动范围，如用双手拉住床上的扶手，健足踩床支撑，做引体向上，挺胸、收腹、抬臀，使髋、膝关节与躯干成一平线，在此基础上逐渐开始练习膝关节的伸屈活动。活动时以主动伸膝为主，屈膝活动为辅，且屈膝活动以顺重力活动为主，避免强力练习主动屈膝，以免造成骨折移位。6周以后，X线显示骨折对位稳定，骨折线模糊，有骨痂形成，可去除牵引后在外固定的保护下，开始坐床边练习膝关节屈伸活动。练习时可用双手握住外固定以控制活动度，暂时不练习直腿抬高。当蹬腿有力后，可扶双拐下地练习，并开始轻负重，以后逐渐增加负重程度。扶双拐下地约2周之后，可酌情改用单拐。股骨上1／3骨折，宜患侧持单拐，这样可使扶拐时上身略向患侧倾斜，如此能维持患肢相应的外展位。股骨中下段骨折时，通常是健侧持单拐。单拐步行1～2周后，即伤后10～12周可弃拐步行。
17.小儿股骨干骨折悬吊牵引后应注意哪些问题？
小儿股骨干骨折行悬吊牵引后，最初要密切观察患肢血液循环，如出现疼痛、麻木、运动障碍以及脉搏弱或摸不到、皮肤青紫、发冷等，应立即告诉医护人员，检查处理，防止血液循环障碍。除此之外，还要注意以下4点：①牵引时要保持患儿臀部离床面约5厘米，这样才能保证牵引效果。②胶布及绷带松散或脱落要及时整理，保持胶布清洁、干燥。③如果贴胶布的皮肤处出现水疱、皮疹等不适均为过敏现象，应改用其他牵引方法。④吊带要保持平衡，不能仅牵一侧，使骨盆倾斜，容易造成下肢内收畸形，影响走路的功能。
18.髌骨骨折有哪些临床表现？
髌骨位于膝关节前方，具有保护膝关节、增强股四头肌力量的作用。当髌骨受到外力的直接作用或股四头肌的强力牵拉时，常可引起骨折。髌骨骨折的表现有：
（1）膝关节有明显肿胀，局部青紫和瘀斑。
（2）膝关节活动障碍。
（3）局部有明显压痛。
（4）X线片检查可见髌骨有骨折线。
19.髌骨骨折常用治疗方法有哪些？
①非手术治疗：石膏托或支架外固定及功能锻炼。
②手术治疗的术式有：开发复位内固定术；髌骨下极切除术；髌骨全切除术。伤后6小时内肿胀不明显，是治疗的最好时机。若错过手术的最佳时期，则予以消肿，待肿胀消退后再行手术。
20.髌骨骨折患者治疗时应注意哪些问题？
（1）原则上应采用手术治疗的方法：因为手术治疗可完全恢复髌骨的关节面，达到解剖复位，防止创伤性关节炎等并发症的发生。非手术治疗只适用于少数无移位或轻度移位可复位的患者。
（2）选择非手术治疗时：膝关节外固定的时间一般不宜超过4～5周，长时间固定膝关节，一会造成患肢肌肉萎缩，二会造成膝关节粘连，三会使关节囊出现挛缩，这些都会造成膝关节功能及行走障碍。
（3）采用外固定治疗：每天应检查外固定的松紧度，并及时调整，防止外固定过松或过紧，起不到固定作用。
（4）抬高患肢：选择非手术治疗的患者在外固定期间，应间断将患肢抬高，如休息时在患肢下垫一棉被，使患肢高于头部位置，有利于血液循环，防止血栓形成和肢体肿胀。
（5）做等长肌肉收缩运动：从外固定第1天开始，患者应该有意识地开始做下肢肌肉的收缩运动，以利于下肢的血液回流及防止下肢肌肉萎缩。
21.髌骨骨折的患者如何进行功能锻炼？
髌骨骨折的患者，应该在早期疼病稍减轻后就马上开始练习股四头肌的等长收缩，每小时不少于100次，以防止股四头肌粘连、萎缩、伸膝无力，为下地行走打好基础。如无禁忌，应随时左右推动髌骨，防止髌骨的关节面粘连。同时要练习踝关节和足部关节的的活动。膝部软组织修复愈合就可开始练习直腿抬高。
伤口拆线后，如局部不肿胀、无积液，可带着石膏托扶双拐下地，但患肢不要负重。4～6周去除外固定后，开始练习膝关节的屈伸活动。经过长时间的固定，膝关节都会有不同程度的功能障碍，主动屈膝较难，可先采用被动活动的形式，如在别人的帮助下屈曲膝关节，或让患者坐在床边，将患肢伸出床沿，在踝部压3千克左右的沙袋，静坐15分钟左右，每日2～3次。然后再逐渐过渡到主动运动。同时，被动运动要根据患者的情况而定，不要强求屈伸，以免引起新的损伤。与此同时患者每天还可躺在床上做膝关节的主动屈伸活动，再逐渐开始做下蹲活动练习膝关节的屈伸。
22.什么样的疾病要行人工膝关节置换？
人工膝关节置换术适用于膝关节严重的骨折、关节疼痛、不稳、畸形等。日常生活及关节活动严重受限，经过非手术治疗无效或效果不显著的患者。人工膝关节置换能治疗的疾病有多种，由创伤、骨性关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎等疾病所致的膝关节破坏，膝内外翻或屈曲挛缩畸形等均可选用人工膝关节置换来治疗。
23.怎样保护置换术后的膝关节？
人工膝关节置换术后，需要自己养成良好的生活及活动习惯，维护关节稳定性。要注意预防感染，有感染如扁桃体炎、皮肤感染、手足癣，要积极治疗。同时要学会一些简单的康复知识，进行关节康复锻炼。术后可以进行骑车、行走、跳舞、游泳等运动，但不鼓励进行跑跳等剧烈运动，以及长距离行走、爬山等。
24.什么是胫腓骨骨折？怎样判断是否发生了胫、腓骨骨折？胫腓骨干双骨折是指自胫骨平台以下至踝以上的部分发生骨折，是临床常见的下肢骨折。在胫腓骨骨折患者中，单纯胫骨骨折最为多见，其次为胫腓骨双骨折，单纯腓骨骨折较少见。判断是否发生胫腓骨骨折的要点如下：①明确的外伤史；②小腿出现畸形，假关节活动，骨摩擦感等；③局部有明显肿胀、疼痛、瘀斑；④X线片可显示骨折线。
25.发生了胫腓骨骨折怎么办？
胫腓骨骨折的处理原则是纠正各种畸形，恢复肢体长度，保持下肢关节和骨骼的稳定性，尽快恢复患肢功能。不稳定并有移位的胫腓骨骨折，原则上要尽快手术治疗，复位骨折，同时使用坚强内固定，达到早期活动的目的。对于稳定的或仅轻度移位的胫腓骨骨折患者，可以手术治疗，也可以非手术治疗，如手法复位，小夹板或石膏外固定，牵引治疗等。
26.胫腓骨骨折的患者如何进行功能锻炼？
无论采取何种治疗方法，在麻醉消失后，患者都应及早做踝关节背伸活动和股四头肌收缩活动。稳定性骨折在整复固定2周后，患者可以开始练习抬腿和膝关节的屈伸活动。固定3～4周时，有牵引者通常可去除牵引，仍继续练习上述动作。有跟骨牵引者，在早期练习踝关节活动及股四头肌收缩活动时，应以健腿蹬起，以双手支撑起臀部，勿使患肢单独用力伸膝，以免受牵引力影响而发生骨折部位向前成角畸形。在整复后固定3～4周时，可开始下地活动，下地时先持双拐保护，开始时患足着地而不负重，但切忌患足悬空；至4周时可弃去健侧拐，持单拐下地活动；5周时弃拐，独立下地活动，但要注意加强保护，以免发生意外损伤；6周时解除外固定。
27.下肢骨折石膏外固定后膝关节僵硬怎么办？
石膏外固定是治疗下肢骨折常用的方法，由于固定时间长，很多患者会出现膝关节的屈伸障碍，甚至僵硬。给日常生活及工作带来极大的不便，一旦发生应怎样进行功能锻炼呢？
(1)自身重量法：如膝关节屈的功能完全障碍，可利用小腿的重量屈膝关节，方法是坐在床边，将患肢小腿置于床外，以膝关节为轴，床沿为支点，小腿的自身重量为重锤，慢慢屈膝关节，每日做3～4次，每次30～40次，屈的角度逐渐加大。此法无外力施加，较柔和，可避免痉挛的肌肉拉伤、水肿而造成的疼痛，可以保证膝关节功能练习的顺利进行。此动作能较顺利完成后，可开始膝关节床边悬垂屈伸锻炼，方法是卧于床上，将患侧的小腿垂于床边，反复做小腿的屈、伸运动，并达最大限度，重复20～30次。
(2)不负重练习法：坐于床上，做最大程度的膝关节屈、伸活动，必要时可用双手加以辅助，应用力均匀，轻柔，以不使膝关节疼痛为标准，每日4～5次，每次20～30次。此法有外力辅助，可加快膝关节功能恢复的进程，但它只适用于膝关节有一定的屈曲角度者。
(3)负重练习法：为使膝关节达到更大的活动范围，可做蹲、起运功。做此运动可以床或椅子作扶手，以防摔倒。每日2～3次，每次20～30次，角度可逐渐增大。此法的另一作用是增加下肢肌力，加强膝关节的稳定性。
此外，膝关节功能锻炼时可辅助以理疗、磁疗及热敷等，有助于膝关节局部的血液循环，减轻肌肉痉挛，有利于膝关节功能的早期恢复。
28.下肢石膏拆除后进行关节功能锻炼应该注意哪些问题？
长期石膏固定可导致关节活动受限。故石膏拆除后应及时练习关节活动。在练习中不可操之过急，要从小幅度，少次数开始，根据关节反应情况逐渐增加活动的幅度和次数。
(1)髋关节：在锻炼中注意髋关节的屈伸动作。在练习中应按：屈伸-站立-步行-下蹲-负重行走的顺序循序渐进。其中，应特别注意下蹲动作的练习。
(2)膝关节：其主要功能为伸屈膝关节，在练习中，除了做屈伸膝关节外，还应特别注意大腿前方肌肉的锻炼。在锻炼中应做屈伸-踢腿-下蹲动作。
(3)踝关节：石膏固定解除后，必须进行适当的锻炼，踝关节功能才能完全恢复。在锻炼中应做背伸-跖屈-走步动作。如踝关节早期固定在跖屈位时，更应早期做背伸运动。
29.踝关节骨折分几种？踝关节骨折有哪些临床表现？
根据踝关节发生骨折的部位，踝关节骨折主要有以下5种。
（1）内踝骨折：胫骨远端内侧尖部的骨折。
（2）外踝骨折：腓骨远端骨折。
（3）后踝骨折：胫骨远端后侧骨折。
（4）前踝骨折：胫骨远端前侧骨折。
（5）复合骨折：同时出现内踝、外踝、后踝或前踝的骨折。
踝关节骨折的临床表现主要有：①疼痛；②肿胀、瘀斑；③畸形；④X线片显示踝关节处有骨折线。
30.踝关节骨折治疗后应注意哪些问题？
（1）患肢体位：复位后患足应抬高，膝关节置于45°~ 60°屈曲位。
（2）肌肉等长运动：整复固定后，应早期开始屈伸足趾和适当踝关节背伸活动、膝关节伸屈活动和股四头肌静力收缩。14天后，可辅以被动活动，家属一手握紧内外侧夹板，另一手握前足，只做背伸及跖屈活动。21天后，打开外固定，对小腿及踝关节周围进行按摩，以疏理筋络，加速骨折愈合。
（3）及时拍摄和复查X线片：踝关节骨折患者无论采取什么固定方法，在固定的2～3天，应及时复查X线片，检查骨折复位情况，了解骨折端是否有新的移位，以便及时处理。
31.踝关节骨折的患者应如何进行功能锻炼？
复位固定后即应鼓励患者做足趾活动和一定范围内的踝关节主动活动；双踝骨折患者，从复位固定2周起，在保持夹板固定的情况下加大踝关节的主动活动范围，此时护理人员可辅以被动活动：活动时一手握紧踝部内外侧夹板，另一手握前足，做背伸、跖屈活动，但不可做内翻、外翻和旋转活动。2周后一般可持双拐下地，逐渐负重行走。3周后可打开夹板对踝部周围的软组织，尤其是肌腱经过之处进行按摩，以理顺筋络。4~6周可解除外固定，除继续以上练习外可练习蹲起动作；如采用袜套牵引法的三踝骨折患者，牵引期间，易应辅助患者多做踝关节的主动背伸活动及膝关节活动。约4周可去除牵引，继续练习各关节活动，直至踝关节功能完全恢复。
32.踝关节骨折去除外固定后可用哪些中药方熏洗？
去除外固定后踝关节可用以下中药方熏洗：
（1）宽筋藤30克，钩藤30克，金银花藤各30克，王不留行30克，刘寄奴15克，防风15克，大黄15克，荆芥10克。加水适量，水煎熏洗，每日1～2次。
（2）川芎10克，延胡索10克，牛膝10克，血竭10克，槲寄生10克，桑枝10克，艾叶10克，胡麻仁10克。水煎，加黄酒适量，浸浴，每日1次。
（3）伸筋草、透骨草、五加皮、海桐皮、牛膝、木瓜、苏木、积雪草（落得打）各15克，三棱、莪术各10克。药液温度高时先熏蒸，当温度下降时再浸浴，一旦温度低于体温应停止，每2天1次，每次30分钟。