第4章 下肢骨折 (1)
1.髋部骨折包括哪几种？
髋关节是人体最大的关节，主要功能是负重及完成下肢的运动。发生于髋关节及周围的骨折统称为髋部骨折，主要包括股骨颈骨折、粗隆间骨折、髋臼骨折等。
2.什么是股骨颈骨折？
股骨颈骨折是指股骨头以下至股骨颈基底部的骨折。多见于老年人，以50～70岁者最多，男性稍多于女性。骨折后股骨头血液供应不足，容易发生股骨头缺血性坏死和骨折不愈合；股骨头位置很深，且活动性大，股骨颈又比较细，骨折后局部承受很大的剪力作用，骨折不易固定。至今，股骨颈的治疗及效果等多方面仍遗留许多未解决的问题。
3.股骨颈骨折如何诊断？
（1）老年人跌倒后诉髋部疼痛，不能站走，应首先想到股骨颈骨折的可能。
（2）体征方面有以下几种表现
①疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛更加明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩打时，髋部也感疼痛，在腹股沟中点下方常有压痛。
②肿胀：股骨颈骨折囊内骨折多见，骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围，因此，外观上不易看到肿胀。
③畸形：患肢多有屈髋屈膝及外旋畸形。在移位骨折，远端受肌肉牵拉而向上移位，因而患肢还有短缩畸形。
④功能障碍：移位骨折患者伤后就不能坐起或站立。但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折的患者，在伤后仍能活动。对这种患者应特别注意，不要因遗漏诊断而使稳定骨折变为不稳定。
（3）X线片可明确诊断。
4.发生股骨颈骨折怎么办？
（1）对外伤或摔倒后不能行走或站立的老年患者，应高度怀疑发生了股骨颈骨折。最好立即送往医院，拍X线片以明确诊断。
（2）对于稳定的无移位的新鲜骨折可以采取非手术治疗的办法，穿“丁”字鞋或患肢行皮牵引。但要做到“三不”，即不盘腿、不侧卧、不下地，目的是要维持骨折端的稳定和股骨头的血液供应。
（3）对于有移位的新鲜骨折，原则上应选择手术治疗，优点是对于年轻人可以得到满意的复位，对老年人行髋关节置换术，可以减少股骨头缺血坏死发生概率，并且治疗过程短、并发症少，目前被广泛应用。少数年老体弱、身体状态欠佳及并发严重内科疾病的患者，不能耐受手术，可以考虑行手法复位、骨牵引治疗。
5.股骨颈骨折内固定术后如何功能锻炼？
（1）术后鼓励患者早期在床上坐起。一般术后第2天即可扶患者坐起，根据患者的具体情况，术后几天就可乘坐轮椅下床活动。
（2）术后积极进行功能锻炼，但要特别注意防止患肢做内收、内旋，因为这样的动作可使钉子脱出。仍需嘱患者坚持平卧不盘腿、不侧卧。必要时在患肢两侧放置枕头，以保持患肢体位。并注意向患者讲清楚，以取得配合。
6.股骨颈骨折髋关节置换术后早期如何功能锻炼？
（1）术后当天：尽可能带镇痛泵，以减少疼痛刺激，保证休息；术侧肢体外下方垫入适当厚度的软垫，使髋关节稍屈曲，患脚穿防旋鞋避免下肢外旋，保证脚尖朝上，以防股骨头从髋臼中脱出。
（2）术后第1天：撤除软垫，尽量伸直术侧下肢，继续穿防旋鞋，患者自己开始做踝关节的屈伸练习；股四头肌、腘绳肌的等长收缩练习，即绷紧大腿肌肉约25秒，再放松，每小时5~10次；臀肌的等长收缩练习，即把两边臀部收缩在一起2~5秒，再放松，每小时5~10次或更多，反复练习，配合下肢的按摩治疗，可促进下肢的血液回流，减少深静脉血栓发生的机会。保证好的睡眠，以恢复体力，但基本只能仰卧，不能侧卧，也不能翻身或交叉双腿。可在腰后垫两个枕头或把床头稍抬高，以便于进食及调整皮肤受压的位置，避免产生压疮。
（3）术后2~3天：除重复第1天的肌肉练习外，可适当延长运动时间和运动量，如每小时20次。摄X线片证实假体位置好后，可开始小范围的活动髋关节和膝关节，逐渐由起始的被动向主动加辅助到完全主动练习，但注意臀部不要离床，避免术侧髋关节置于外旋伸直位，继续穿防旋鞋以防止下肢外旋。可进行术侧髋关节伸直练习，屈曲健侧髋膝关节，做术侧髋关节主动伸直动作，同时进行上肢肌力练习，以恢复上肢的力量，便于术后能较好地使用拐杖。
7.股骨颈骨折髋关节置换术2周后如何功能锻炼？
（1）手术2周以后除进一步提高肌力外，主要还要恢复关节的活动度，卧位可做有限的髋关节屈曲（＜60°）及外展活动（＜45°），每天3次，每次10个动作。
（2）术后3周下地功能锻炼。
8.股骨颈骨折患者出院后应注意什么？
①按照医师说的继续进行功能锻炼且要循序渐进，逐渐增加活动量，避免活动过度引起肢体肿痛，注意患肢不做盘腿动作。②注意预防并及时控制感染，不要感冒，不拔牙，有病及时看医师。③术后3个月内不弯腰系鞋带，不做下蹲动作，不坐矮板凳。穿袜子时要在伸髋屈膝后进行，保持患肢屈髋不大于90°。④鼓励患者摄取充足的营养物质，提高自身抵抗力，保持心情舒畅，充足的睡眠，每晚持续睡眠应达到6～8小时。⑤按时服药，如有骨质疏松、高血压等疾病，尽量少用激素类药物。发现患者有异常不舒服及时来院就诊。
9.股骨粗隆间骨折后怎样处理？
股骨粗隆间骨折原则上要行手术治疗，以便能早期活动，减少因卧床引起并发症。对于少数年老体弱、身体状态欠佳及并发严重内科疾病的患者，不能耐受手术者，可选择非手术治疗：①稳定无移位的骨折患者，卧床休息，“丁”字鞋固定；②稳定的轻度移位骨折，可采用皮牵引治疗；③对于有移位的不稳定骨折，可采用股骨髁上或胫骨结节骨牵引治疗。
10.髋关节骨折患者需要多长时间才能下地行走？
髋关节骨折患者下地行走的时间，主要依据骨折类型及治疗方法而定。
（1）股骨颈骨折手术治疗的患者，术后数天即可扶拐行走，逐渐负重。
（2）股骨颈骨折采用牵引等非手术治疗的患者，原则上应卧床牵引6～8周，然后拍X线片，如果无股骨头缺血坏死征象，可扶拐不负重行走，6个月后再依据股骨头的状况逐渐负重行走。
（3）股骨粗隆间骨折采取手术内固定治疗的患者，术后1～2周，可扶双拐不负重下地行走，然后根据骨折愈合情况逐渐负重行走。
（4）股骨粗隆间骨折无明显移位非手术治疗的患者，应行患肢牵引6～8周，然后拍X线片，如果显示有骨痂形成，骨折愈合，则可去除牵引扶双拐逐渐下地行走。
（5）髋臼骨折的患者，原则应推迟下地负重行走的时间，因早期负重行走会使股骨头的压力过大，从而增加股骨头缺血坏死的可能性。所以应在治疗后6个月后再考虑下地行走。
11.粗隆间骨折应该如何进行功能锻炼？
此类骨折多发生于年老体弱者，所以功能锻炼非常重要。一般在骨折进行整复和固定等处理后就应开始让患者做保健体操，这是早期康复工作的重点，具体方法为：
患者仰卧于床上，双手掌分别放于胸部与腹部，掌心向下，进行腹式呼吸6～8次(腹式呼吸就是吸气时腹部鼓起，呼气时腹部下陷)。然后，将双臂分别放于身体两侧，掌心向上，做握拳、伸指运动，重复10～20次。再将掌心向下，做腕、踝关节的协同伸屈，重复10～20次。最后，双臂放于体侧，掌心向下，吸气，双臂旋后，再掌心向上，呼气，双臂旋前，如此反复，重复6～8次。
在术后第2周增加髋关节与膝关节的运动，但动作要轻，幅度不能大，要避免引起明显疼痛。从术后第3周开始要逐渐增大主动运动幅度。
术后第2个月，有内固定的患者可以做双小腿下垂的坐姿练习。如果坐在床上小腿不能下垂，就会使患肢外展、外旋，因此，小腿不能下垂的患者不适宜做此运动。
从术后第3～4个月起，逐步增加下肢内收、外展等的主动运动，方法为取健侧卧位，两下肢伸直，反复做患肢的外展运动，并达最大限度，重复20～30次，并开始股四头肌的抗阻抗练习，如在脚上放置沙袋或其他重物进行练习。
12.什么是股骨干骨折？
股骨干骨折是指转子下2~5厘米至股骨髁上2~5厘米的股骨骨折。青壮年和儿童常见，约占全身骨折的6%。多由强大的直接暴力和间接暴力造成，直接暴力包括车辆撞击、机器挤压、重物击伤及火器伤等，引起股骨横断或粉碎骨折；间接暴力多是高处跌下、产伤等所产生的杠杆作用及扭曲作用所致，常引起股骨的斜形或螺旋骨折。
13.股骨干骨折有哪些特点和临床表现？
（1）股骨干骨折的特点①引起骨折的暴力一般比较大；②骨折端一般有明显移位；③常存在大腿软组织损伤；④部分患者有血管损伤的表现。
（2）股骨干骨折的临床表现①患肢短缩，局部畸形，触之有假关节活动；②局部有明显肿胀、疼痛、淤血；③部分患者还会有头晕、口渴、面色苍白等失血性休克的表现。
14.发生了股骨干骨折怎么办？如何搬运？
应该立即去医院拍X线片，以确定诊断。对高度怀疑有股骨干骨折的患者，又一时无条件去医院，其急救处理方法如下：就地取材固定患肢。用合适的木板、木棒放置于患肢的内外侧，内侧抵会阴部，外侧过骨盆，再用布带、绳索等绑紧，达到止痛、固定、利于搬运的目的。如一时找不到合适的木板等材料，可直接将患肢与健肢绑在一起，利用健肢固定患肢。做完患肢固定后不要脱鞋、脱裤子，也不要做不必要的检查，因为这样可加剧局部损伤、出血和疼痛，应立即送往医院救治。
15.股骨干骨折家庭治疗时应注意哪些问题？
股骨干骨折家庭治疗的患者应注意以下4点。
（1）注意观察患者生命体征的变化：患者的生命体征包括血压、脉搏、呼吸、心率、意识、神志等。因为患者受到较大暴力或外力损伤，除股骨干骨折外，可能还有其他损害，如颅脑损伤、内脏损伤、失血性休克等。所以，在护理过程中，仔细观察并记录患者生命体征变化是十分重要的。
（2）注意维持各种治疗措施的有效性：行骨牵引的患者，应保持牵引的方向和重量，及时调整。注意牵引绳不要过长，防止因患者身体的活动使牵引重锤触地，失去牵引作用。对小夹板固定的患者，护理时应及时调整小夹板绷带的松紧度。因大腿部肌肉发达，骨折后肌肉必然出现不同程度的萎缩，使小夹板的固定作用削弱，所以要及时调整小夹板松紧度。
（3）防止因长期卧床引起的并发症：股骨干骨折患者在8～12周以卧床治疗为主，要注意预防因卧床引起的并发症，如压疮、泌尿系感染等。
（4）加强功能锻炼防止肌肉萎缩：从治疗一开始，就要鼓励患者克服疼痛和不适，尽早做肌肉运动，可先做肌肉的收缩舒张交替运动，每日数次，以后逐渐增大运动量。对于骨折已临床愈合，外固定或牵引已去除者，应做膝关节、踝关节的功能锻炼，尽快恢复其灵活性，减少组织粘连的发生。
16.股骨干骨折牵引、小夹板固定后如何功能锻炼？
股骨干骨折，2周以内的损伤反应明显，肢体肿胀达到最大限度，然后开始逐步消退。这段时间内功能锻炼的方式以主动活动为主。一般在牵引术后第2天即可开始，患者自己做大腿、小腿肌肉的等长收缩，亦即肌肉的紧张和松弛动作，同时开始做踝关节的背伸跖屈运动，每天数次至数10次，逐渐增加练习的次数和强度，以促进肿胀消退，在此期间要减少关节的活动。骨折2周后，此时损伤反应已经消退，肿胀已经基本消失。除做上述的肌肉收缩外，要逐渐开始髋关节、膝关节的活动。即用健足蹬床，以两手支撑练习抬臀，使身体离开床面，以达到髋、膝关节活动的目的。