第3章 上肢骨折 (1)
1.锁骨骨折的原因是什么？怎样判断是否发生锁骨骨折？
锁骨架于胸骨与肩关节之间，为惟一联系肩胛骨与躯干的支架，骨干较细且弯曲，位置表浅，易发生中段骨折，幼年患者多见。
锁骨骨折的原因多为创伤及暴力，其中以间接暴力多见。当患者不慎摔倒时，会因自我保护而用手撑地或肩部直接着地，这时暴力可沿着上肢或肩部传导到锁骨，造成锁骨骨折。
判断是否发生锁骨骨折的要点如下。
（1）患者有明确的外伤史，如摔倒、碰撞、外来暴力作用于肩部或锁骨部位。
（2）局部有明显压痛、组织肿胀、淤血等现象。骨折移位明显者，可触及局部有骨擦感，可观察到局部畸形。
（3）幼儿患者因不能明确说明创伤原因及不适，应仔细询问并注意观察患儿头部，锁骨骨折的患儿头部多向患侧偏斜，下颌转向健侧，同时被动活动患肢时出现疼痛和啼哭。
（4）拍锁骨正位X线片，可明确骨折部位、类型、移位的方向等。
2.发生锁骨骨折怎么办？
（1）对于无移位的成人锁骨骨折及幼儿的青枝骨折，只要用三角巾或绷带将患肢悬吊即可，一般成人需悬吊4～6周，幼儿悬吊2周。
（2）对于粉碎骨折或有移位的骨折，可采用手法复位，棉圈外固定或“8” 字绷带固定法。
（3）对于应用上述方法不能使骨折复位或复位后无法固定，再次出现移位者，应及时去医院进行手术治疗。
3.锁骨骨折在治疗中应注意哪些问题？
（1）注意复查X线片：一般第1周内复查2次，以后每周1次。4周可解除固定。若为粉碎性骨折需延长固定至6周。
（2）注意前臂桡动脉的搏动：有移位而使用固定圈的患者要注意观察患肢血液供应受阻及神经受压现象。若两手及前臂有麻木或桡动脉摸不清时，表示布带过紧，可以小幅度自行调整，如不能缓解或出现患肢肿胀应由医师检查。
（3）注意保持腋窝部皮肤的清洁、干燥，防止发生皮肤糜烂。
4.锁骨骨折的患者如何进行功能锻炼？
锁骨骨折局部固定后应保持挺胸提肩姿势，固定后即可开始练习握拳、伸指、屈伸手腕、屈伸肘部等主动运动，并要练习肩关节的外展和后伸，如做挺胸、耸肩、双手叉腰等动作。除了必须以卧位保持复位和固定的患者外，均可下地活动，但要禁忌做肩前屈或内收等动作。解除外固定后，开始全面练习肩关节活动，由于肩关节本身并未损伤，因此恢复功能并不困难。要先分别练习肩关节每个方向的动作，重点练习肩前屈，活动范围由小到大，次数由少到多。然后进行各个方向动作的综合练习。
5.儿童锁骨骨折如何进行有效护理？
让患儿平卧木板床，肩胛部垫以小枕头，使肩部后伸。在卧床期间要鼓励患儿练习握拳、伸屈肘部和双手叉腰后伸动作。
在用“8”字形绷带固定期间，护理时要注意保持两肩部外展位置，避免其内收，以免发生骨折断端重叠移位而影响愈合。
6.肱骨骨折常见种类有哪些？
肱骨骨折常见以下4类。
（1）肱骨大结节骨折。
（2）肱骨外科颈骨折。
（3）肱骨干骨折。
（4）肱骨髁上骨折。
7.如何判断发生了肱骨大结节骨折？
肱骨大结节位于肱骨近端外侧，该部位发生骨折称肱骨大结节骨折。判断是否发生骨折方法如下：①患者有摔倒及肩关节着地的经历，有暴力直接作用于肩关节外侧，有肩关节强力牵拉的过程等病史。②肩关节外侧疼痛、肿胀、活动明显受限。有时局部皮肤有瘀斑。③X线片显示肱骨大结节部位有骨折块，可以移位，也可以不移位。④肩关节及上肢活动障碍。
8.如何判断发生了肱骨外科颈骨折？
肱骨外科颈骨折即指肱骨解剖颈下2～3厘米，肱骨大、小结节下缘与肱骨干交界处之间的骨折。肱骨外科颈为骨松质与骨密质接壤处，常易发生骨折。判断方法如下。
（1）有明确外伤史。
（2）局部有疼痛、肿胀、血肿及瘀斑等。
（3）上臂活动障碍。
（4）X线片显示肱骨外科颈部位存在骨折线，骨折端可有移位。
9.肱骨外科颈骨折如何进行有效护理？
（1）对嵌插无移位的肱骨外科颈骨折，仅用三角巾悬吊，1周后即可开始活动，无需特殊治疗及护理。
（2）对外展及内收两型使用夹板固定者按带夹板患者的一般护理。
（3）体位：患肢应置于屈肘90°位，前臂中立位。平时以托板悬挂胸前；卧床时，宜取半坐位。为了防止肩部后伸，骨折向前成角度者睡眠时，应将患肢垫高，或将上臂固定于胸侧壁。外展型骨折，不可做患肢的外展活动；内收型骨折不可做患肢的内收活动。
10.肱骨外科颈骨折手法复位后怎样进行功能锻炼？
肱骨外科颈骨折是接近肩关节的骨折，周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带比较松弛，骨折后，局部血肿易于与附近软组织发生粘连。骨折移位直接影响结节间沟的平滑，易于肱二头肌长头腱粘连。若长期固定容易发生肩凝。所以复位后即开始功能锻炼是非常必要的。
（1）内收型：复位后1周内做握拳、屈肘、提肩活动。至2周时可做患肢的前屈、外展活动，但不能做后伸及内收活动。至3周时，不但可以做外展、前屈，也可加做后伸活动，并逐渐加大活动范围。通常至第4周即可酌情解除外固定，此时可加做内收活动，并重复前屈、后伸、外展等活动，逐步加强肩关节运动，双臂前伸后展、弯腰划圈、旋转、手指爬墙、后伸摸背等。
（2）外展型：复位后1周内做握拳、屈肘、提肩活动。至2周时可做患肢的前屈、内收活动，但不能做后伸及外展活动。至3周时在做内收、前屈的基础上加做后伸活动，并逐渐加大活动范围。通常至第4周即可酌情解除外固定，此时加做外展活动，并重复前屈、后伸、内收等活动，逐步加强肩关节运动。
功能锻炼不可操之过急，尤其是对年老的患者，活动量应逐渐加大，且应由护士帮助患者做被动练习开始，练功一般每日2~3次。
11.什么是肱骨干骨折？如何判断？
肱骨干骨折是指肱骨外科颈以下至肱骨内、外髁以上部位发生骨折。好发于骨干中部，下部次之，上部最少。中1/3处骨折易并发桡神经损伤。该种骨折临床较常见， 30岁以下成年人多见。判断要点如下。
（1）有明确外伤史。
（2）上肢出现疼痛，肿胀、活动障碍。
（3）上臂出现短缩现象，同时有假关节活动，外观可见成角畸形。
（4）可能出现桡神经损伤症状，主要包括伸肘、伸腕关节、伸手指及伸拇指障碍，可存在虎口部位感觉异常。
12.如何判断发生了肱骨髁上骨折？
临床诊断比较容易，患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无血管，神经损伤。
13.肱骨髁上骨折的伸直型和肘关节脱位如何鉴别？
肱骨髁上骨折（伸直型）肘关节脱位肘关节部分活动肘关节不能活动上臂短缩，前臂正常。上臂正常，前臂短缩肘后三角无变化肘后三角骨性标志有变化
14.肱骨髁上骨折临床分为哪几种？
骨折类型根据暴力来源及方向可分为伸直型、屈曲型和粉碎型3类。
（1）伸直型：最多见，占90％以上。跌倒时有肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨下端除接受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。
（2）屈曲型：较少见。肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。
（3）粉碎型：多见于成年人。此型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分为Ｔ型和Ｙ型或粉碎型骨折。
15.肱骨髁上骨折的治疗方法有哪些？
（1）手法复位超关节小夹板固定
（2）牵引治疗：骨折超过24~48小时。软组织严重肿胀，已有水疱形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳者。
（3）手术探查神经、血管整复骨折：肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。当有血管、神经伤时，特别是血管伤应考虑手术探查，手术目的是修复血管或解除其压迫，对神经伤也同时采用手术治疗，顺便整复骨折。单纯为了整复骨折很少采用手术方法。
16.肱骨髁上骨折并发症及后遗症有哪些？
（1）血管神经损伤：肱骨髁上骨折严重并发症是血管伤。骨折端刺破血管比较少见，多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫，造成肢体远端血液供应障碍。临床上应注意检查患肢桡动脉搏动。一旦发生可造成肢体坏死。
（2）缺血性肌挛缩：当肱动脉痉挛或受压，肢体远端血液供应严重障碍。肌肉因缺血而水肿。一般说缺血持续6～8小时以上，肌肉可发生坏死。变性坏死肌肉纤维化而挛缩，尤其多发生前臂掌侧肌群，轻者仅手指不能伸直，严重者手指及腕关节均呈屈曲僵硬，套式感觉麻痹，爪状手畸形等称之缺血性肌挛缩，又称伏克曼（Volkmann)挛缩。
缺血性肌挛缩最早症状是剧痛，当早期被动伸直手指时更为明显。桡动脉搏动减弱或消失，手指发绀、发凉、麻木，一旦发现找出主要原因，有针对性采用手术探查或解除外固定进一步观察。有病例桡动脉搏动消失，但手指尚可活动，疼痛不严重，仍可手法复位或牵引复位，解除了对血管的压迫，桡动脉搏动即可恢复。
缺血性肌挛缩形成后，治疗困难。关键是早期诊断和预防。
（3）肘内翻畸形：尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻，而桡偏型很少后遗肘内翻。在处理肱骨髁上骨折时，应特别注意防止肘内翻发生。一旦发生通过手术截骨矫正。
17.儿童肱骨髁上骨折后如何进行有效护理？
因儿童时期肱骨髁上部位在结构上最为薄弱，加之前关节囊及侧副韧带相对较坚固，故在肘外伤时不易脱位而发生骨折，且本病多见于10岁以下儿童。家庭护理应做到以下几点。
（1）维持患肢功能位置，可以三角巾悬吊患肢，使之保持屈肘位。
（2）保持三角巾、夹板或石膏的清洁、干燥，如有污染应及时到医院进行处理（三角巾污染可自行清洗）。
（3）如发现患肢手部发凉，皮肤苍白或发紫，应及时就医。尤其是对无法解释的患肢疼痛更应引起注意。
（4）在医务人员的指导下进行合理的功能锻炼。
（5）饮食安排应高钙，并且非寒冷季节要增加户外活动，延长日照时间，以促进钙质的吸收利用。如为冬季要遵医嘱服用鱼肝油。
（6）加强保护，避免再度受伤。
18.怎样判断肱骨骨折是否存在神经血管损伤？
（1）拇指功能受限：患者不能主动伸屈拇指，伸拇指受限是桡神经损伤的基本特征，一旦发现，即可确定存在桡神经损伤的情况。