第八节阳虚寒凝型便秘 (1)
主症：大便干或不干，排出困难。
兼症：小便清长，面色白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷。
舌脉：舌淡苔白，脉沉迟。
一、治疗要义
其病机在于肾阳虚弱，肾阳不足，阴寒内生，留于肠胃，阴气固结，阳气不运，使肠道传送无力而排便困难。肾阳不足，水气不化，故小便清长，夜尿频多；阳虚生寒，肌肤失温，故畏寒肢冷，腹中冷痛，腰膝酸软；舌淡嫩、苔白润，脉沉迟或细而无力均为阳虚内寒之象。
治法：温里散寒，通便导滞。
二、代表方剂
1．济川煎
［组成］ 肉苁蓉6～9g，当归9～15g，牛膝6g，泽泻5g，枳壳3g，升麻3g（水煎服）。
［功效］ 温肾益精，润肠通便。
［主治］ 肾虚便秘。症见大便不通，小便清长，腰背酸冷。
［方析］ 肾开窍于二阴，主司二便。二便的排泄，与肾脏的气化功能密切相关。若肾气虚弱，温运无力，则精津不布，以致肠失温煦濡润，故可见大便秘结。肾虚不足，固摄无权，膀胱不约，故小便清长，或夜尿增多。腰者肾之府，肾虚则肾府失养，故见腰酸背冷。
此证是因虚致实，根据治病必求其本的原则，治宜温肾益精，润肠通便。方中肉苁蓉，甘咸性温，“补命门相火，滋润五脏……峻补精血”（《本草从新》），用此温肾益精，补肾脏之虚，以治病本；肉苁蓉又能润肠通便，兼顾其标，补虚而不其实，为君药。当归养血润燥，滑肠通便，既助肉苁蓉补益精血的作用，又增强其润肠通便的效果；牛膝补肾健骨，且其性善下行，有助通腑降浊，二味为臣药。泽泻渗湿泄浊，使肾中浊邪去而真阴化生，为以泻助补之用，且补中有泻，补不留邪；枳壳宽肠理气，使腑气通降，糟粕得以下行；升麻升举脾胃清阳之气，清阳得升，浊阴自降，有欲降先升之妙。以上三味俱为佐药。全方以补为通，寓通于补，泻不伤正；降中寓升，以升助降；补中有行，补而不滞。诸药合用共奏温肾益精，润滑肠通便之功。
［宜忌］ 本方温润通便，对热结便秘、冷积便秘纯实无虚者，不宜使用。
2．肾气丸
［组成］ 熟地黄24g，山药、山茱萸各12g，泽泻、茯苓、牡丹皮各9g，桂枝、附子各4g（水煎服）。
［功效］ 补肾助阳。
［主治］ 肾阳不足证，肾虚便秘。症见大便不通，腰痛脚软，身半以下常用冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，********等。
［方析］ 本方治证皆由肾阳不足所致，腰为肾府之本，肾为先天之本，中寓命门之火，命门真阳即肾间动气，《难经·八难》说：“此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。”肾阳不足，不能温养下焦，故腰痛脚软，身半以下常有冷感；肾阳虚弱、水肿、痰饮、脚气，以及转胞等。
本方所治为肾阳不足，温煦气化失常所治。治宜补肾助阳为法。亦即王冰所谓“益火之源，以消阳翳”之意。《景岳全书·新方八阵》又说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。”故方中重用干地黄滋阴补肾君药。臣以山茱萸、山药补肝脾而益精血；加以附子、桂枝之辛热，助命门以温阳化气。君臣相伍，补肾填精，温肾助阳，乃阳中求阳之治。从用量分析，补肾药居多，温阳药较轻，其立方之旨，又在微微生火，鼓舞肾气，取“少火生气”之义，而非峻补。柯琴谓：“此茯苓利水渗湿泄浊，牡丹皮清泄肝火，三药于补中寓泻，使邪去则补乃得力，并防滋阳药之腻滞。诸证自除。”本方补阳与补阴配伍，阴阳并补，而以补阳为主；滋阴之中配入少量桂、附以温阳，目的在于阴中求阳，少火生气，故方名“肾气”。
［宜忌］ 若咽干口燥，舌红少苔，属肾阳不足，虚火上火者，不宜使用。
三、临床效方
1．济川煎加味
［方药］ 当归、杏仁、泽泻、枳壳各10g，肉苁蓉、菟丝子、怀牛膝、火麻仁各15g，升麻、炙甘草各5g，炒白术、薏苡仁各30g。
［用法］ 常规水煎，每天1剂2煎，分早晚服。可连续服用1～2个月。
［功效］ 通便导滞。
［应用］ 临床治疗29例，显效26例，无效3例，总有效率为89.66%。
治验：患者，女，35岁。4年前始无明显诱因出现大便秘结，每5～7天解便1次，用果导片、比沙可啶（便塞停）等治疗可缓解，但停药后又再作。体倦乏力，时有头晕，夜寐差，脘腹胀满，腰膝酸软，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。用济川煎加味及火麻仁丸调治1个月，体倦乏力、头晕寐差、脘腹胀满等症状好转，大便2天1次，随访半年未见复发。
［体会］ 功能性便秘常反复发作，远期疗效不满意，尤其是阳虚患者。中医学认为肺与大肠相表里，肺气虚则大肠传导乏力，血虚则肠道燥热，糟粕不行。故用白术、薏苡仁健肺脾之气，杏仁宣肺通降，肉苁蓉、当归、火麻仁补肾助阳、润燥通便，升麻、枳壳调理气机，诸药合用共奏通便导滞之功。
［方源］ 蔡行平．济川煎加味治疗功能性便秘29例．实用中医药杂志，2003；19（2）：71
2．温脾汤加味
［方药］ 人参15g，当归15g，干姜4g，制附子6g，生大黄（后下）6g，芒硝（后下）6g，甘草10g，全瓜蒌20g，天花粉20g。
［用法］ 每日1剂，水煎分2次口服。2个月为1个疗程。
［功效］ 温阳益气、润肠通便。
［应用］ 临床治疗30例，治愈18例，占60.0%；有效10例，占33.3%；无效2例，占6.7%。总有效率93.3%。
［体会］ 本病的病位在大肠，与脾、肺、肾三脏功能失调有关。《诸病源候论》云：“肾脏受邪，虚则不能制小便，则小便利，津液枯燥，肠胃干涩，故大便难。”由此可知，老年便秘，肾气亏虚是其本，津枯肠燥为其标。肺与大肠相表里，肺的肃降与大肠传导功能息息相关。肺气虚，肺失肃降，则大肠传导失职，故见便秘。脾主运化，为气血生化之源，脾虚气血不足，津液亏虚，肠道失润，则便秘。温脾汤方中干姜、附子温肾阳；人参补益脾肺；天花粉、全瓜蒌生津润燥；大黄、芒硝通腑泻下。诸药合用，攻补兼施，寒热并用，共奏温阳益气、润肠通便之功。
［方源］ 朱晓红．温脾汤加味治疗老年性便秘30例．河北中医，2003；25（7）：522
3．缩泉丸加味
［方药］ 益智仁、乌药、当归、桑螵蛸、山茱萸各10g，党参、菟丝子、肉苁蓉、熟地黄各15g，山药20g。
［加减］ 兼脾阳虚者加白术12g，兼气虚甚者加黄芪20g。
［用法］ 每天1剂，水煎空腹温服，疗程为30天，停药后观察3个月。
［功效］ 温肾助阳，润肠通便。
［应用］ 临床治疗66例，治愈（大便变软，排便顺利，1～2天1次，停药后3个月未复发）46例，占69.7%；有效（大便变软易解，但停药后3个月内又复发）17例，占25.8%；无效（大便仍干结难解）3例，占4.5%。总有效率为95.5%。
治验：李某，男，68岁。病者患2型糖尿病已8年，近5年来大便干结难解，3～5日1行，亦有7～8日才如厕1次，每次解便少则半小时，多则1小时，常因努挣而面红汗出，气喘吁吁，痛苦异常，甚则要家人用手指从****抠便。排下大便后，虽觉腹中舒服，然全身乏力。经纤维肠镜检查未见异常，曾用果导片、大黄苏打片、火麻仁丸、中药汤剂及开塞露治疗，用药时有一定的效果，不用药则便秘如故。刻诊：形体稍胖，面色白，腰膝酸软，大便干结难解，小便清长，夜尿频数，舌淡苔白，脉沉细弱。证属肾阳虚衰。治宜温肾助阳，摄津缩尿通便。予上方加白术10g。连用10剂后，夜尿明显减少，大便变软易解。连用一个月后停药，便秘消失，其他伴随症状亦消除。嘱其注意饮食调理，避免过劳过逸，并养成每天定时大便的习惯，随访半年未见复发。
［体会］ 老年便秘属中虚便秘范畴。便秘的形成主要在于大肠传导功能失常，但与其他脏腑功能密切相关。从脏腑病机看，主要在肺、脾、肾。肺主气与大肠相表里，肺气肃降，大肠传导正常，则大便通畅；若肺气虚弱，治节失司，津液输布失常，肠道津亏，传送无力，则排便艰涩。脾主运化，脾虚则运化无能，糟粕内停，大便秘结。肾主五液，司二便，津液盛则大便调和；若肾精亏耗，肠道干涩，或肾阳虚衰，温煦无权，阴寒凝结，不能化气布津，或肾虚固摄无力，津涸气馁，不能传送于肠道，均可形成便秘。临床上从肺、脾、胃肠论治者众，而从肾辨治，特别是从肾阳虚辨治者较少。
临床多表现为小便清长，夜尿频数，伴腰膝酸软、怕冷等肾阳虚衰的老年便秘患者，应用温肾助阳、摄津缩尿法，方选温肾助阳、治下元虚寒、小便频数之缩泉丸加味治之，取得很好的效果。方中益智仁温肾助阳，摄津固涩缩泉；乌药温散下元虚冷，以助膀胱气化，固涩小便；山药健脾补肾而涩精气；桑螵蛸补肾助阳，收缩小便；肉苁蓉性温而柔润，滋阴而润燥，能补肾助阳，润肠通便；当归养血补血，润肠通便；熟地黄、菟丝子性柔润而多液，滋阴益肾而润肠；山茱萸补肝益肾，收敛固涩；菟丝子、党参补脾益气以助运化。全方能使肾阳推动有力，膀胱开合有度，大肠得以濡润，传导有权，因而便秘可愈。
［方源］ 黄彬．温肾缩尿法治疗老年肾阳虚便秘66例．四川中医，2000；18（9）：31
4．固肾缩尿方
［方药］ 桑螵蛸12g，龙骨、龟甲、巴戟天、胡桃仁各15g，当归、石菖蒲、炙远志各10g，党参、茯苓各20g。
［用法］ 每天1剂，每剂加水500ml文火浓煎成200ml，每次服100ml，每天2次，4周为1个疗程。
［功效］ 补肾固肾、调补气血。
［应用］ 临床治疗62例，痊愈28例，有效26例，无效8例，总有效率为87.1%。
［体会］ 慢性功能性便秘，属中医学虚秘范畴，常见于中老年人，经久难治。人至中老年，肾气渐衰，人之气血阴阳相对不足，肠道失温化与濡养，肠道传导困难与乏力，从而产生便秘，因此，补肾固肾、调补气血等均有助通便。肾虚，尿频多，通过补肾固涩小便，水液偏渗肠道，肠道得到湿润、濡养而有助于排便。固肾缩尿方是基于以上原理而设立的，方中桑螵蛸、龙骨、胡桃仁、巴戟天补肾涩精缩小便，党参、茯苓、远志、石菖蒲健脾补气安神，当归、龟甲滋阴养血，综合既可涩精止遗、固肾护气，又能顾及中老年人的气血阴阳诸不足。由于比较切合慢性功能性便秘的机制，故可取得较为满意的效果，也由于能从整体上去整合人体阴阳不足，建立慢性功能性便秘的新的气血阴阳的平衡，所以不但见效较快，治愈率高，而且复发也少，这也正是中医的优势所在，根据慢性功能性便秘之机制，固肾缩尿方能改善神经激素水平，从而提高胃肠道动力，提高盆底肌群的协调性而达到通便的作用。本方药性温和，服药后未曾见到过水泻病例，是一个通而不泻的通便剂。
［方源］ 吴日明．固肾缩尿法治疗慢性功能性便秘62例临床观察．四川中医，2003；21（4）：33
四、典型病案
验案1
王某，女，49岁。1976年12月5日初诊。
便秘4年，冬季则发，位有巅顶头痛，小腹冷痛，寒气上攻，泛吐清水食少纳呆，四肢关节拘挛疼痛，手足发凉，尿频清长，恶寒，舌淡白，脉沉迟。
此为阳气不运，肠道传送无力而致大便艰难，兼血枯肠燥，内停日久，以致秘结。
法当温阳散寒，养血通秘。
当归15g，桂枝10g，白芍15g，细辛5g，木通7.5g，甘草5g，吴茱萸10g，生姜10g，大枣5枚，肉苁蓉20g。3剂。水煎服。
12月10日二诊：服加味当归四逆汤，寒气减少，小腹稍舒，头痛止，不泛吐。便秘、手足及关节症状无变化，续服3剂。
12月15日三诊：小腹已不冷痛，饮食增加，手足及关节症状减轻，仍便秘。再守原意，略事加减。
当归15g，桂枝10g，白芍15g，细辛5g，吴茱萸10g，肉苁蓉20g，附子15g，干姜10g，炙甘草5g。3剂。水煎服。
12月20日四诊：大便较前大为畅爽，各症悉减，更进6剂，寒痼荡去，宿恙即除。
按：此为寒秘。辨证要点：冬季发病，小腹冷痛，寒气上冲，手足厥逆，泛吐清水，恶寒，舌淡白，脉沉迟。此为中阳不振，津涸气馁，不能运送，致阴凝秘结。用当归四逆汤、吴茱萸汤、四逆汤三方化裁，通阳散寒，养血通畅，加以肉苁蓉一味，为温润通便之妙品，寒秘尤不可缺。
医案出处：《孙允中临证实践录》
验案2
高某，女，12岁。