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第27章 阳虚寒凝型便秘 (1)

第八节阳虚寒凝型便秘 (1)

主症:大便干或不干,排出困难。

兼症:小便清长,面色白,四肢不温,腹中冷痛,或腰膝酸冷。

舌脉:舌淡苔白,脉沉迟。

一、治疗要义

其病机在于肾阳虚弱,肾阳不足,阴寒内生,留于肠胃,阴气固结,阳气不运,使肠道传送无力而排便困难。肾阳不足,水气不化,故小便清长,夜尿频多;阳虚生寒,肌肤失温,故畏寒肢冷,腹中冷痛,腰膝酸软;舌淡嫩、苔白润,脉沉迟或细而无力均为阳虚内寒之象。

治法:温里散寒,通便导滞。

二、代表方剂

1.济川煎

[组成] 肉苁蓉6~9g,当归9~15g,牛膝6g,泽泻5g,枳壳3g,升麻3g(水煎服)。

[功效] 温肾益精,润肠通便。

[主治] 肾虚便秘。症见大便不通,小便清长,腰背酸冷。

[方析] 肾开窍于二阴,主司二便。二便的排泄,与肾脏的气化功能密切相关。若肾气虚弱,温运无力,则精津不布,以致肠失温煦濡润,故可见大便秘结。肾虚不足,固摄无权,膀胱不约,故小便清长,或夜尿增多。腰者肾之府,肾虚则肾府失养,故见腰酸背冷。

此证是因虚致实,根据治病必求其本的原则,治宜温肾益精,润肠通便。方中肉苁蓉,甘咸性温,“补命门相火,滋润五脏……峻补精血”(《本草从新》),用此温肾益精,补肾脏之虚,以治病本;肉苁蓉又能润肠通便,兼顾其标,补虚而不其实,为君药。当归养血润燥,滑肠通便,既助肉苁蓉补益精血的作用,又增强其润肠通便的效果;牛膝补肾健骨,且其性善下行,有助通腑降浊,二味为臣药。泽泻渗湿泄浊,使肾中浊邪去而真阴化生,为以泻助补之用,且补中有泻,补不留邪;枳壳宽肠理气,使腑气通降,糟粕得以下行;升麻升举脾胃清阳之气,清阳得升,浊阴自降,有欲降先升之妙。以上三味俱为佐药。全方以补为通,寓通于补,泻不伤正;降中寓升,以升助降;补中有行,补而不滞。诸药合用共奏温肾益精,润滑肠通便之功。

[宜忌] 本方温润通便,对热结便秘、冷积便秘纯实无虚者,不宜使用。

2.肾气丸

[组成] 熟地黄24g,山药、山茱萸各12g,泽泻、茯苓、牡丹皮各9g,桂枝、附子各4g(水煎服)。

[功效] 补肾助阳。

[主治] 肾阳不足证,肾虚便秘。症见大便不通,腰痛脚软,身半以下常用冷感,少腹拘急,小便不利,或小便反多,入夜尤甚,********等。

[方析] 本方治证皆由肾阳不足所致,腰为肾府之本,肾为先天之本,中寓命门之火,命门真阳即肾间动气,《难经·八难》说:“此五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原。”肾阳不足,不能温养下焦,故腰痛脚软,身半以下常有冷感;肾阳虚弱、水肿、痰饮、脚气,以及转胞等。

本方所治为肾阳不足,温煦气化失常所治。治宜补肾助阳为法。亦即王冰所谓“益火之源,以消阳翳”之意。《景岳全书·新方八阵》又说:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷。”故方中重用干地黄滋阴补肾君药。臣以山茱萸、山药补肝脾而益精血;加以附子、桂枝之辛热,助命门以温阳化气。君臣相伍,补肾填精,温肾助阳,乃阳中求阳之治。从用量分析,补肾药居多,温阳药较轻,其立方之旨,又在微微生火,鼓舞肾气,取“少火生气”之义,而非峻补。柯琴谓:“此茯苓利水渗湿泄浊,牡丹皮清泄肝火,三药于补中寓泻,使邪去则补乃得力,并防滋阳药之腻滞。诸证自除。”本方补阳与补阴配伍,阴阳并补,而以补阳为主;滋阴之中配入少量桂、附以温阳,目的在于阴中求阳,少火生气,故方名“肾气”。

[宜忌] 若咽干口燥,舌红少苔,属肾阳不足,虚火上火者,不宜使用。

三、临床效方

1.济川煎加味

[方药] 当归、杏仁、泽泻、枳壳各10g,肉苁蓉、菟丝子、怀牛膝、火麻仁各15g,升麻、炙甘草各5g,炒白术、薏苡仁各30g。

[用法] 常规水煎,每天1剂2煎,分早晚服。可连续服用1~2个月。

[功效] 通便导滞。

[应用] 临床治疗29例,显效26例,无效3例,总有效率为89.66%。

治验:患者,女,35岁。4年前始无明显诱因出现大便秘结,每5~7天解便1次,用果导片、比沙可啶(便塞停)等治疗可缓解,但停药后又再作。体倦乏力,时有头晕,夜寐差,脘腹胀满,腰膝酸软,舌质淡胖,边有齿痕,苔薄白,脉细弱。用济川煎加味及火麻仁丸调治1个月,体倦乏力、头晕寐差、脘腹胀满等症状好转,大便2天1次,随访半年未见复发。

[体会] 功能性便秘常反复发作,远期疗效不满意,尤其是阳虚患者。中医学认为肺与大肠相表里,肺气虚则大肠传导乏力,血虚则肠道燥热,糟粕不行。故用白术、薏苡仁健肺脾之气,杏仁宣肺通降,肉苁蓉、当归、火麻仁补肾助阳、润燥通便,升麻、枳壳调理气机,诸药合用共奏通便导滞之功。

[方源] 蔡行平.济川煎加味治疗功能性便秘29例.实用中医药杂志,2003;19(2):71

2.温脾汤加味

[方药] 人参15g,当归15g,干姜4g,制附子6g,生大黄(后下)6g,芒硝(后下)6g,甘草10g,全瓜蒌20g,天花粉20g。

[用法] 每日1剂,水煎分2次口服。2个月为1个疗程。

[功效] 温阳益气、润肠通便。

[应用] 临床治疗30例,治愈18例,占60.0%;有效10例,占33.3%;无效2例,占6.7%。总有效率93.3%。

[体会] 本病的病位在大肠,与脾、肺、肾三脏功能失调有关。《诸病源候论》云:“肾脏受邪,虚则不能制小便,则小便利,津液枯燥,肠胃干涩,故大便难。”由此可知,老年便秘,肾气亏虚是其本,津枯肠燥为其标。肺与大肠相表里,肺的肃降与大肠传导功能息息相关。肺气虚,肺失肃降,则大肠传导失职,故见便秘。脾主运化,为气血生化之源,脾虚气血不足,津液亏虚,肠道失润,则便秘。温脾汤方中干姜、附子温肾阳;人参补益脾肺;天花粉、全瓜蒌生津润燥;大黄、芒硝通腑泻下。诸药合用,攻补兼施,寒热并用,共奏温阳益气、润肠通便之功。

[方源] 朱晓红.温脾汤加味治疗老年性便秘30例.河北中医,2003;25(7):522

3.缩泉丸加味

[方药] 益智仁、乌药、当归、桑螵蛸、山茱萸各10g,党参、菟丝子、肉苁蓉、熟地黄各15g,山药20g。

[加减] 兼脾阳虚者加白术12g,兼气虚甚者加黄芪20g。

[用法] 每天1剂,水煎空腹温服,疗程为30天,停药后观察3个月。

[功效] 温肾助阳,润肠通便。

[应用] 临床治疗66例,治愈(大便变软,排便顺利,1~2天1次,停药后3个月未复发)46例,占69.7%;有效(大便变软易解,但停药后3个月内又复发)17例,占25.8%;无效(大便仍干结难解)3例,占4.5%。总有效率为95.5%。

治验:李某,男,68岁。病者患2型糖尿病已8年,近5年来大便干结难解,3~5日1行,亦有7~8日才如厕1次,每次解便少则半小时,多则1小时,常因努挣而面红汗出,气喘吁吁,痛苦异常,甚则要家人用手指从****抠便。排下大便后,虽觉腹中舒服,然全身乏力。经纤维肠镜检查未见异常,曾用果导片、大黄苏打片、火麻仁丸、中药汤剂及开塞露治疗,用药时有一定的效果,不用药则便秘如故。刻诊:形体稍胖,面色白,腰膝酸软,大便干结难解,小便清长,夜尿频数,舌淡苔白,脉沉细弱。证属肾阳虚衰。治宜温肾助阳,摄津缩尿通便。予上方加白术10g。连用10剂后,夜尿明显减少,大便变软易解。连用一个月后停药,便秘消失,其他伴随症状亦消除。嘱其注意饮食调理,避免过劳过逸,并养成每天定时大便的习惯,随访半年未见复发。

[体会] 老年便秘属中虚便秘范畴。便秘的形成主要在于大肠传导功能失常,但与其他脏腑功能密切相关。从脏腑病机看,主要在肺、脾、肾。肺主气与大肠相表里,肺气肃降,大肠传导正常,则大便通畅;若肺气虚弱,治节失司,津液输布失常,肠道津亏,传送无力,则排便艰涩。脾主运化,脾虚则运化无能,糟粕内停,大便秘结。肾主五液,司二便,津液盛则大便调和;若肾精亏耗,肠道干涩,或肾阳虚衰,温煦无权,阴寒凝结,不能化气布津,或肾虚固摄无力,津涸气馁,不能传送于肠道,均可形成便秘。临床上从肺、脾、胃肠论治者众,而从肾辨治,特别是从肾阳虚辨治者较少。

临床多表现为小便清长,夜尿频数,伴腰膝酸软、怕冷等肾阳虚衰的老年便秘患者,应用温肾助阳、摄津缩尿法,方选温肾助阳、治下元虚寒、小便频数之缩泉丸加味治之,取得很好的效果。方中益智仁温肾助阳,摄津固涩缩泉;乌药温散下元虚冷,以助膀胱气化,固涩小便;山药健脾补肾而涩精气;桑螵蛸补肾助阳,收缩小便;肉苁蓉性温而柔润,滋阴而润燥,能补肾助阳,润肠通便;当归养血补血,润肠通便;熟地黄、菟丝子性柔润而多液,滋阴益肾而润肠;山茱萸补肝益肾,收敛固涩;菟丝子、党参补脾益气以助运化。全方能使肾阳推动有力,膀胱开合有度,大肠得以濡润,传导有权,因而便秘可愈。

[方源] 黄彬.温肾缩尿法治疗老年肾阳虚便秘66例.四川中医,2000;18(9):31

4.固肾缩尿方

[方药] 桑螵蛸12g,龙骨、龟甲、巴戟天、胡桃仁各15g,当归、石菖蒲、炙远志各10g,党参、茯苓各20g。

[用法] 每天1剂,每剂加水500ml文火浓煎成200ml,每次服100ml,每天2次,4周为1个疗程。

[功效] 补肾固肾、调补气血。

[应用] 临床治疗62例,痊愈28例,有效26例,无效8例,总有效率为87.1%。

[体会] 慢性功能性便秘,属中医学虚秘范畴,常见于中老年人,经久难治。人至中老年,肾气渐衰,人之气血阴阳相对不足,肠道失温化与濡养,肠道传导困难与乏力,从而产生便秘,因此,补肾固肾、调补气血等均有助通便。肾虚,尿频多,通过补肾固涩小便,水液偏渗肠道,肠道得到湿润、濡养而有助于排便。固肾缩尿方是基于以上原理而设立的,方中桑螵蛸、龙骨、胡桃仁、巴戟天补肾涩精缩小便,党参、茯苓、远志、石菖蒲健脾补气安神,当归、龟甲滋阴养血,综合既可涩精止遗、固肾护气,又能顾及中老年人的气血阴阳诸不足。由于比较切合慢性功能性便秘的机制,故可取得较为满意的效果,也由于能从整体上去整合人体阴阳不足,建立慢性功能性便秘的新的气血阴阳的平衡,所以不但见效较快,治愈率高,而且复发也少,这也正是中医的优势所在,根据慢性功能性便秘之机制,固肾缩尿方能改善神经激素水平,从而提高胃肠道动力,提高盆底肌群的协调性而达到通便的作用。本方药性温和,服药后未曾见到过水泻病例,是一个通而不泻的通便剂。

[方源] 吴日明.固肾缩尿法治疗慢性功能性便秘62例临床观察.四川中医,2003;21(4):33

四、典型病案

验案1

王某,女,49岁。1976年12月5日初诊。

便秘4年,冬季则发,位有巅顶头痛,小腹冷痛,寒气上攻,泛吐清水食少纳呆,四肢关节拘挛疼痛,手足发凉,尿频清长,恶寒,舌淡白,脉沉迟。

此为阳气不运,肠道传送无力而致大便艰难,兼血枯肠燥,内停日久,以致秘结。

法当温阳散寒,养血通秘。

当归15g,桂枝10g,白芍15g,细辛5g,木通7.5g,甘草5g,吴茱萸10g,生姜10g,大枣5枚,肉苁蓉20g。3剂。水煎服。

12月10日二诊:服加味当归四逆汤,寒气减少,小腹稍舒,头痛止,不泛吐。便秘、手足及关节症状无变化,续服3剂。

12月15日三诊:小腹已不冷痛,饮食增加,手足及关节症状减轻,仍便秘。再守原意,略事加减。

当归15g,桂枝10g,白芍15g,细辛5g,吴茱萸10g,肉苁蓉20g,附子15g,干姜10g,炙甘草5g。3剂。水煎服。

12月20日四诊:大便较前大为畅爽,各症悉减,更进6剂,寒痼荡去,宿恙即除。

按:此为寒秘。辨证要点:冬季发病,小腹冷痛,寒气上冲,手足厥逆,泛吐清水,恶寒,舌淡白,脉沉迟。此为中阳不振,津涸气馁,不能运送,致阴凝秘结。用当归四逆汤、吴茱萸汤、四逆汤三方化裁,通阳散寒,养血通畅,加以肉苁蓉一味,为温润通便之妙品,寒秘尤不可缺。

医案出处:《孙允中临证实践录》

验案2

高某,女,12岁。