第二节 正 虚 (7)
素体健壮，向有习惯性便秘，每数日1行，因周身奇痒，皮肤起苔藓样丘疹10年，经中西药及温泉洗浴等多方治疗不愈而来就诊。患者舌质龟裂，色暗红夹有瘀斑，无苔，脉沉滑。
辨证属风毒血燥，血瘀津亏之候，予养血润燥，祛风解毒之剂，重用生白术以运脾行津，冀通其便。
当归、何首乌、白蒺藜、白鲜皮、地肤子、土茯苓、白花蛇舌草、赤小豆、重楼、陈皮、生甘草各10g，乌蛇5g，生白术30g。每日1剂，水煎，分2次服。
服3剂，大便已不干秘，服至6剂每日排便1次，通顺如常。续服1个月，另配熏洗方，其皮肤痒疹依然。惟独便秘获效，以后亦未复发。
按：观历代本草，多谓白术健脾燥湿止泻，临床医家多用其止泻，而避用于便秘证。仲景书虽早有治“大便硬”“加白术”之法，而后世医家多疑其文为错简，颇感费解而难释其义。余考《别录》言白术“益津液”。张元素谓白术有“除胃中热”“和胃生津液”之功。《本草求真》指出：白术“能缓脾生津”。《本草正义》更加肯定地认为“愚谓术本多脂，万无伤阴之虑”。
综观上述，今验之临床，知“白术通便秘”之说非欺欤！概白术通便秘之理，在于其有运脾、健脾之力，脾健则能为胃行其津液，津液得行，则肠枯便燥之势得缓，大便必通畅矣。
医案出处：《北方医话》—申明海
验案5
李某，女，2岁。
据其母代述，患儿自出生后至今，大便每六七日或十余日1解，量多，排便困难，经常需服用泻药，或纳入肥皂条，始得排便，西医疑为“巨结肠症”，因患儿太小，不能钡剂****透视确诊。刻诊：患儿发育不良，形体瘦小，面色萎黄，腹部膨隆，苔薄白，舌质淡。指纹沉滞不显。经询问其母得知，患儿7个月早产，出生后一直胃口较差，乳食不多。
证属脾胃虚弱，气血不足。立即停用泻下药，遂处以益气健脾，佐以养血滋润之剂。
党参12g，白术6g，茯苓10g，当归10g，熟地黄10g，肉苁蓉12g，白芍10g，砂仁（打烂、后下）3g，黄芪12g，甘草3g。
连服上方6剂，1周后复诊，其母谓：服药后患儿已能每日自解大便。见其大便已行，惟脾胃之气尚弱，仍用四君子汤为主加味。
党参12g，白术6g，茯苓10g，砂仁（打烂、后下）3g，扁豆10g，怀山药10g，莲子6g，谷芽12g，当归10g，熟地黄10g，生姜2片，大枣10枚，炙甘草3g。
药服6剂，其母前来告知，患儿乳食转好，大便能保持每日1行，排泄通畅。效不更方，嘱注意饮食，连服药约月余，遂告痊愈。
按：本案患儿以大便困难为主症，既往常服泻药，观其形体瘦小，发育不良，面色萎黄，腹部膨隆，苔薄白，舌质淡，指纹沉滞不显，乃虚证是也。盖脾胃为后天之本，气血生化之源。陈氏指出：人之赖以生者脾胃也，虚损赖以可治者亦脾胃也。患儿本自先天禀赋不足，脾胃气弱，气血生化不足，因此发育不良、瘦弱；气不足无力推导，血不足难以濡润，则便结难下，故虚秘也。虚秘者不补反泻，则气血更伤，病益重。本病属脾胃虚弱，故调理脾胃，固其后天之本才为正治，脾胃得健而气血自生，气血生化不息，则血能濡润，气能推导，便秘则自除，此即治病求本之谓也。
医案出处：《名老中医经验集》—陈治恒
验案6
何某，男，68岁。
患者患慢性支气管炎16年，大便秘结，伴腹胀6年，加重4天，且不思食，谓食后饱胀尤著。西医诊断为习惯性便秘。曾给予口服果导片及每晚临睡用开塞露纳肛l枚，并间服番泻叶适量泡水代茶等，用则便泻，停则如故。
细审之，近因发热咳嗽，以慢性支气管炎急性发作住院20多日告愈。出院后4天来，仍纳食无味，脘腹胀满，按之不拒，大便时干结，时或稀溏，精力日惫，面色萎黄，舌质淡红，边齿痕，苔薄欠津，脉来沉细滑。
辨证为脾胃虚弱，阴津亏乏，非阳明腑实之证。当健脾益气，养阴生津。
太子参10g，黄芪15g，茯苓10g，白术10g，山药10g，陈皮8g，玄参10g，麦冬10g，生地黄10g，木香6g，砂仁5g，扁豆10g，生三仙各10g。
投药3剂，燥矢出，脘腹胀大缓，药见效机，又续进6剂，症减大半。
其间仍以原方为主稍加出入，再服数剂，纳谷知馨，精神转振，日便1次不费力，病情遂愈。嘱病人，可停汤剂，保持精神舒畅，加强户外活动。多食鲜蔬水果，定时大便，使其气机通畅，脏腑顺通均有利于便秘的冶疗。
按：老年患者，腹胀便秘，前医拘泥常法，动辄施以导泻之品，故效不佳。后经细审，乃温热病后脾胃失调，邪热伤阴耗液之故。据证立方，用六神散、香砂六君子合增液汤变通，塞因塞用，渐次调治，药证合拍。
医案出处：《高辉远临证验案精选》
验案7
赵某，女，78岁。1998年11月23日初诊。
近5年来，反复出现便秘，大便干结难解，曾先后服用麻仁润肠丸、番泻叶、通便灵等药，大便虽可以通解，但不顺畅，且时时反复。近3周来症状加重，伴腹胀腹痛，食欲不振，时感头痛，烦躁不安，睡眠欠香。查其舌淡红、苔薄白而干，脉细弦。诊断为老年性便秘。
证属元气亏虚，传化失职。法当益气润肠，降气通腑。方取济川煎加减。
生黄芪、当归、桃仁、全瓜蒌、川牛膝、菊花、枳实各15g，杏仁、肉苁蓉各10g，生白术、玄参各30g。每日1剂，水煎服。
二诊：服药6剂，便秘稍减，腹胀依然，舌脉同前。上方加酒大黄6g，继服8剂。
三诊：大便已畅，腹胀腹痛已解，头痛释然，纳食、睡眠改善，精神好转，舌尖红、苔薄白，脉细。去大黄，继服6剂。
四诊：病情稳定，症状无反复，嘱其多饮水，适当增加活动量。
按：治疗老年便秘多以养血滋阴润燥法，辨证与辨病相结合：如便秘见于慢支肺气肿、咯痰喘嗽者多属肺失宣肃，大肠传导失司，常用瓜蒌仁、杏仁、莱菔子、紫苏子等宣降肺气；见于慢性胃炎、腹胀纳差者多属中气不足，运化无力，常用厚朴、枳实、槟榔等，并常重用白术配当归、肉苁蓉；见于心血管病心脏供血不足时可选用白芍、玄参、决明子、桃仁、何首乌等滋阴活血，润肠通便。重在审因辨证上，治病求本，标本兼顾。本例大便秘结，腹胀腹痛，心烦不安，甚则伴头痛，显然一派实证。但应知耄耋之人元气虚衰，脾胃传化功能下降，且脾不为胃行其津液，肠道干涸，故大便干结难解；虽麻仁润肠丸、通便灵、番泻叶能解其干结，但传化无力故仍排解不畅，气机升降难行，故腹胀不除。可见元气不足，脾胃虚弱乃是其本。不为表象所惑，治病求本，从补益脾胃，润肠降气入手，标本兼顾，病症随解。
医案出处：《赵冠英验案精选》
验案8
女，55岁。1997年3月28日就诊。
嗳气时作、大便费力月余。患者素有便秘病史，近来大便数日1行，便时费力，便出量少，时干时稀，便后有未尽感，伴脘腹胀满，触按腰腹则嗳气连声，声高气响，痛苦异常。胃肠钡剂透视显示：慢性胃炎，肠功能紊乱。其面容痛苦，舌红苔薄黄，脉沉弱。
辨证为脾虚气滞，治以健脾益气、理气除胀。
黄芪25g，党参15g，炒白术9g，陈皮9g，香附9g，炒白芍9g，柴胡6g，肉苁蓉9g，砂仁9g，木香6g，甘草3g。水煎分服，每日1剂。
服药6剂，腹胀嗳气大减，大便通畅，便量增多，每日1次，惟****处略有坠胀，触按腰腹时仍有嗳气，但嗳气次数明显减少。上方稍作加减，继服9剂，腹胀嗳气消失，大便正常，病告痊愈。随访1年未见复发。
按：脾主运化水谷，胃主受纳、腐熟水谷，胃主降能腐熟水谷，谷受火热之气方可变熟，若谷受热而熟久不下行，则易化火、耗伤津液而成燥，从而导致大便干结成块。如阳明腑实证，即由胃有实热，积滞不行，胃失和降所致，而见大便干结不下，此证在《伤寒杂病论》中早有记载。若脾气不足而不能升提，久则气机阻滞不行，大便虽不干亦不下行。纵观古方医案此类便秘较为常见。脾气不升之气秘，症见便下滞涩，便质不干，“虽有便意，但排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱”方用黄芪汤，亦可用东垣之补中益气汤即可调之。
此类病证多见于老年人、久病入里化热、伤食等，其病程可长可短，病程短者多为表证入里或饮食不慎，承气汤类可下之，保和丸可调之，木香槟榔丸可行之；而病程长者多为虚证，补中益气之类可调之。不论何证，或补或行，均重在调畅中焦脾胃气机，使其升降得法则便下自调。张老所治病例，即脾虚气弱，推动无力之“气虚便秘”，治以益气健脾之“塞因塞用”之法，气足脾健，推动有力，则大便自通。
医案出处：沈涛．从五脏气机升降调治便秘经验．河南中医，2008；28（3）：69
验案9
陈某，女，23岁。
患者便秘3年，需七八日方解1次，大便干结如球状。平素自觉腹胀，纳食欠佳，小便偶尔发黄，月经不调、量少，1月两行。屡经中西药医治，在服药期间，大便皆能通下，但停服2日，又复便秘，未能痊愈。诊见舌质淡红，苔薄白，脉细弦，症同上述。
证属脾胃气虚，运化失职，气失摄纳，肝肾阴虚津血不足，致肠失濡润。治宜补脾益气、滋养肝肾；予生术健运汤加味。
生白术60g，白芍15g，炙甘草12g，核桃仁15g，党参20g，麦芽15g。10剂。
3剂后，大便一二日1次，便质变软，10剂服完后胀满已除，纳食增加。
继服原方10剂，大便正常，每日1次，余症皆除。为巩固疗效，再予10剂，嘱间日服用。
按：此案乃脾虚气弱，统血固摄无力，故月经1月两行。药用生术健运汤加党参助白术补气固摄之力；腹胀加麦芽疏肝理脾消胀；白芍、甘草滋养肝脾；核桃仁补肾润肠。旨在使三脏功能正常，共同协调完成消化运转传送功能，此为治本之法，非徒润下泻药收效一时。现代药理研究表明，生白术可使胃肠分泌旺盛，蠕动增加，从而促进排便，故本品用治脾虚气弱所致便秘是合适的。
医案出处：余日新．补运通便法治疗便秘经验．上海中医药杂志，2006；40（10）：32
验案10
鲁某，女，23岁。2002年8月13日初诊。
患者大便困难10余年。日行大便4次左右，每次量少。临厕需竭力努挣，大便成形，亦不太干结。平时常感精神倦怠，四肢乏力，食欲不振，食后腹胀，舌质淡，少苔，脉细软。
此乃脾气不足，肠道失运所致。治宜补益脾气，助运通便。
黄芪20g，生白术30g，太子参15g，当归10g，肉苁蓉12g，炒枳壳10g，陈皮10g，鸡内金10g，炒白芍10g，炒赤芍10g，炒谷芽20g，炒麦芽20g。
7剂后，患者每日排便次数减少，自觉排便较为顺利，精神状态亦转佳。再以前方加减。1个月后，大便恢复正常，每日1解，质色正常，随访未发。
按：《灵枢·口问》中说：“中气不足，溲便为之变。”因而，若因年老体弱，病后产后，脾胃虚弱，中气不足，易因无力运送水谷精微而发生便秘。孟老在临床治疗气虚便秘时，常用白术健脾益气，助运通便。孟老认为：由脾气虚所引起的便秘，其临床特点为：大便形细、质软，虽努责亦不能下。除此之外，还可见到面色萎黄，四肢乏力，或口淡，纳谷不香，大腹胀满等。这是因为，脾气虚则无力传送水谷精微，故大便形细而并不干硬，临厕需竭力努挣。白术苦、甘、温，常用于补脾益胃，燥湿和中。《本草求真》曰：“白术味苦而干，既能燥湿实脾，复能缓脾生津。”现代研究证实，白术对肠胃有双向调节作用，大剂量单味白术有通便作用，而小剂量则有止泻作用。故而，孟老认为以白术治疗便秘，必须用大剂量才能见效。每剂轻则30g，重者可用至120g。且通便之白术须生用方可生津液，润肠道。
医案出处：罗苏群．孟景春治疗便秘从脏论治经验．福建中医药，2003；34（6）：21
验案11
刘某，女，34岁。1998年5月10日初诊。
大便艰涩不畅10余年，多方医治无效，每次排便时间约半小时，平时常服用西药普瑞博思，中成药通便灵、排毒养颜胶囊等，曾行纤维肠镜检查，未见明显器质性病变。现大便细软，每日解便1次，排便无力，便出艰涩不畅，排便时间长达半小时，伴头晕乏力，肛周坠胀，舌淡胖苔薄白脉虚。
辨证为脾虚气弱，肠运无力。
黄芪30g，生白术30g，党参15g，木香10g，生枳实30g，莪术10g，槟榔15g，甘草6g。6剂。