第二节 正 虚 (6)
余认为此乃燥热内结、伤津耗液、气滞不通、糟粕不行所致，法当养阴增液，泄热通便，拟用增液承气汤，增水行舟。然在疏方之时，念其年事已高，恐不胜攻伐，不敢遽用硝黄，仅仿其意而加以变通。
麦冬20g，玄参25g，生地黄20g，郁李仁15g，火麻仁20g，当归15g，甘草3g。
余自认为此方极为稳妥，祛邪而不伤正，通便而不伤津，实为万全之策，可药到病除。
然患者取药3剂，竟杳如黄鹤，6日不至。至8日，天刚破晓，王翁气喘嘘嘘而至，自言服上药后，排便1次，但仍干硬，其后则大便燥结益甚，今已3日未行。昨晚猝胸闷心烦，咳嗽甚剧，气喘频作，痰黏咳出不爽，致夜不能寐，口干微渴。查其脉沉略数，重按有力。真乃一波未平，一波又起。此证为邪热蕴肺，肺失宣降所致。治以清肺降逆，止咳平喘。
生石膏30g，炙麻黄9g，炒杏仁9g，黄芩10g，地骨皮10g，桑白皮10g，贝母10g，瓜蒌12g，紫苏子9g，沉香6g，甘草6g。取药3剂。
3日后复诊，言其进药1剂，咳喘已衰其大半，解便1次，其便稍软；进药3剂，咳喘悉除，大便亦通畅不燥。查其苔黄，脉仍带数象，知其余热未清。效不更方，再进前方2剂，以巩固疗效。
余自知此方除瓜蒌仁外，余无润下之药，况所用为全瓜蒌，其仁之含量无多，何以有此效果？实感困惑不解。是夜辗转于床，恍然而司其理：肺与大肠相表里，二者之经脉互相络属，其病可互相影响。肺主肃降，肺气降则大肠得以传化，粪便排出通畅。本证之始为外感风寒，内舍于肺，故见“咳嗽稍喘”。余只注意其大便燥结，而忽略其肺逆喘咳。用润肠通便之品，虽能取效于一时，然终因肺失宣降未复，致使大便燥结益甚；大便燥结不通，亦可影响肺之肃降，故可致喘咳急剧发作。便秘一证，多由肠胃积热、气机郁滞、气血双亏、阴寒凝滞所致。其为肺失肃降所致者，甚为罕见。余治愈此证，虽出偶然，但偶然之中，却寓有必然之理。
医案出处：《北方医话》—梅子英
验案2
某女，7岁。2007年1月31日就诊。
近2～3周无明显诱因腹痛时作，以晨起、夜间为甚，胀痛隐隐，曾有午后发热，现咳嗽阵作，晨起咽痛，咽中有痰，咳之不出，大便2～3日1次，余可，舌尖红苔白厚，脉浮数。
治以宣肺止咳方加减。
金银花12g，连翘9g，桑叶9g，薄荷9g，牛蒡子9g，浙贝母9g，藏青果9g，桔梗6g，炒枳壳5g，全瓜蒌12g，淡豆豉12g，荆芥穗6g，芦根10g，生甘草3g，生姜、大枣为引。水煎服，每日1剂。
4剂后咳嗽及便秘皆愈。
按：肺为水之上源，亦主一身之气的宣发肃降，肺之宣发肃降失常多见于外感。当外感邪气袭表，肺之宣发肃降失常，则上焦气机紊乱。若其病位表浅，则仅见鼻塞流涕，咽部不适，可自行缓解而后痊愈；若其病位较深影响肺之宣降，则见咳嗽剧烈或咳嗽日久难愈，伴咽有痰难咳或痰多等症，此时肺之宣降已经影响了上源之水的正常运行，上源之水不通则下流之水受累，故出现便秘。
本例患者近4年来经常因感冒就诊，而感冒必伴大便2～3日1行，但便质可，常仅用宣肺止咳方随症加减，因此人便秘因肺失宣降所致，虽不用润肠通便之品，仅以宣发肺气，气行则津行，津行则便秘自解。此类便秘多病程短，病情轻，病势不急，无情志方面的改变，立方无需专调大便却可药到便下，因肺之宣降本为大便下行一个不可或缺之力，病在“动”失常，而非“静”不调，故其病调畅气机即可，气畅则便常，临床疗效好，无须长期服药。
医案出处：沈涛．从五脏气机升降调治便秘经验．河南中医，2008；28（3）：69
验案3
郭某，男，81岁。
平素大便秘结，乃老年便秘之属。此次因肺炎入院治疗，经治高热已渐退，大便3日未行。症见：高热虽退，低热午后时发，时或盗汗，已4日未大便，少腹时胀，无矢气，口干饮水不多，咽不利，咳嗽时作，咳吐白痰，偶带黄色，语言低微，纳食乏味，夜尿2～3次，影响睡眠。近几个月来，神情郁闷，常默坐于室内。舌质微红、苔薄少津，脉细弦小数。
辨证属肺气壅滞，高热虽退，余热未尽，灼伤津液。治以宣肺生津，解下焦之滞。方拟沙参麦冬汤加减。
枇杷叶13g，百合15g，南沙参10g，玄参10g，桔梗10g，杏仁15g，地骨皮13g，五味子10g，麦冬15g。试投1剂，浓煎取汁150ml。睡前服之。
第2日：晨起自行排便，但略有难意，便质初头略硬后溏。前述诸疾无明显改变，但神情已爽，口干有缓解。舌质微红、苔薄少，津液略增，脉细弦小数。证属肺气壅滞，气阴两虚，大肠失润。治以宣肺开壅，益气养阴，润肠通便。方拟生脉饮加味。
太子参15g，天冬10g，麦冬15g，五味子10g，枇杷叶10g，桔梗10g，杏仁10g，生何首乌15g，砂仁（后下）6g，桑白皮15g，地骨皮15g。2剂。水煎，分2次服。
第4日：服上药后，大便柔软顺畅，每日1行，神情已爽，低热已退，舌质微红，津生舌润、苔仍少，脉细弦不数。上方加石斛10g，黄精15g。再进3剂。
第7日：低热已退，纳渐馨，量略增，大便顺畅，要求出院带药。继以生脉散加减，益气养阴，润肠通便为法。
南沙参15g，北沙参15g，五味子10g，天冬10g，麦冬10g，石斛10g，生何首乌15g，杏仁10g。7剂。水煎服。
此后患者长期服用中药，多选用当归补血汤、生脉饮、九转黄精丹之属加减，以益气生津为法，患者大便始终保持通畅，每日1行。
按：临证所见老年便秘，脾运不佳者居多，而肺气壅滞者亦常有之。此例老年便秘属于后者。肺与大肠相表里，肺之宣降与大肠传导息息相关。肺气壅滞，可导致肺失宣降，水液不行，则肠道干枯，糟粕滞留，致而便秘。《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，悲忧均属肺志。本患者受外界因素刺激，情绪时有起伏，情志郁滞，久而久之，忧伤使肺气壅滞，气机升降失常，大肠传导迟缓，水液不行，糟粕滞留而大便秘结；今肺热留恋而发热，肺气不宣，下焦不畅，大便秘结。急则治其标，以宣肺生津清余热为法，开上窍以通下窍而见效。
医案出处：王凌，等．李文瑞治疗便秘经验．中医杂志，2007；48（6）：495
验案4
李某，女，45岁。便秘5年余。
自诉5年前出现4～5日解大便1次，便质干燥，排便困难，服中药或西医泻药后症状可缓解，但停药后症状又出现，便秘发病时常伴有喉咙痰多，微咳，而且每每喉中一出现痰多，便自知大便一定困难，舌淡红，苔白腻，脉濡滑。
辨证为痰浊壅肺，大肠阻滞。治以宣肺化痰，健脾行气，润肠通便。
杏仁10g，紫菀6g，木香10g，枳壳10g，茯苓10g，炙甘草10g，白术20g，炒决明子12g。3剂。水煎服，每日1剂。同时服用麻仁软胶囊。
3天后，大便已好解，停麻仁软胶囊，继服前中药3剂，大便正常，喉中有痰及咳嗽症状消失。后用六君子汤巩固1个月，随访1年，便秘未复发。
按：中医认为肺与大肠相表里，通过经络相互联系，即手太阴肺经属肺络大肠，手阳明大肠经属大肠络肺。便秘一病，虽然病位在大肠，但与肺密切相关，《内经》：“大肠者，传导之官，变化出焉。”但大肠的传导功能的发挥有赖于肺之宣发、肃降功能的正常。肺主一身之气，肺气虚，肺气不能下达大肠，则大肠传导无力；肺又为水之上源，主通调水道，肺功能正常，则津液可以经过水道运输至大肠，大便不致秘结，否则，可致津亏便秘。反之，肺之肃降功能正常也依赖大肠传导功能的正常，便秘日久的患者，肺之肃降功能也必受影响，所以，便秘的治疗可予开上通下，腑病治脏，下病上取。即开天气以通地道，又有提壶揭盖之意。肺气虚便秘患者，可予补肺汤加减治疗；肺阴虚者，可予百合固金汤加减治疗；肺燥便秘，可予清燥救肺汤加减，并在治疗时适当加些如紫菀、杏仁、紫苏子等宣肺肃肺之品。
医案出处：邱剑锋，等．李国栋治疗习惯性便秘经验撷萃．江西中医药，2006；37（1）：9
九、脾胃虚弱
验案1
王某，女，29岁。1972年12月2日初诊。
自诉自产后6年以来，大便秘结异常，解而成粒颇不爽，非服泻药不可，脘痞胀时有隐痛，卧则较舒，颜面不泽，脉不弦滑，苔微黄尖边淡嫩畔有齿痕质胖。
此乃产后脾虚气陷，血虚津燥不能润滑肠道，按照证候所见，以气虚下陷为主，法拟调补脾胃，升阳益气为主，佐入益血润燥之品。
炒党参10g，炒白术10g，金雀根（代黄芪）30g，炒柴胡5g，升麻炭6g，炙甘草5g，当归丸5g，炒陈皮10g，炼白蜜（分冲）30g，桃仁10g。7剂。
12月14日二诊：投药后大便能行尚爽，但临厕有努责感，胃纳也较启，颜面也较泽些，再守前法。
炒白术10g，制黄精（代党参）30g，金雀根（代黄芪）30g，炙甘草5g，煨葛根6g，升麻炭6g，当归丸5g，香橼皮10g，桃仁10g，制何首乌（代当归）30g。7剂。
按：此例起于产后，不仅血虚，肠中津液不足，亦属脾气虚弱，不能为胃行其津液。盖清气不升，浊气不降，故以升阳益气为主，益血润肠为使。气行则血行，上升则下降，因此6年之积疾，覆杯而愈。
医案出处：《吴士彦临证经验集》
验案2
石某，男，63岁。1975年3月26日初诊。
多年来，大便干燥秘结，3日1行，形如驼粪，食欲不振，日进食200～250g，精神衰退，懒于言语，小便黄，苔薄白，脉沉无力。
此为年老脾胃虚弱，气血不足，纳差运艰而致便秘。治宜补气养血，润肠通便。
党参10g，山药12g，当归12g，白芍10g，火麻仁15g，桃仁10g，杏仁10g，郁李仁12g，厚朴10g，枳实6g，陈皮6g，神曲6g，谷芽10g。水煎服。
4月15日二诊：服上方后，食欲增加，精神奋发，大便已不干燥。苔白，脉沉有力。效不更方，原方剂量稍事增损，继服2剂后，诸症遂安。
于是嘱其多食蔬菜，调理饮食。若偶遇便秘时，可服五仁丸调理。
医案出处：《张子琳医疗经验选辑》
验案3
吴某，女，43岁。1994年4月1日来诊。
便秘10余年。10多年前剖宫产，术后肠粘连，后常有腹痛便秘，大便3～7天1次，干燥如羊粪，必须服番泻叶、牛黄解毒片、大黄或用开塞露才能排便，伴腹胀，腰痛，饮食少，神疲乏力，脉弱，舌红淡，少津，苔薄略黄。
辨证分析：剖宫产后，伤气伤血，气滞血瘀，肠液不足，无水舟停；久服泻下药复伤脾胃，使推动无力，均致糟粕不能及时排出而便秘。
诊为便秘（脾虚气滞、肠液不足）。治以健脾理气，润肠通便。香砂六君汤合麻子仁丸加味。
木香9g，砂仁6g，泡参9g，白术9g，茯苓15g，陈皮9g，半夏9g，甘草9g，厚朴9g，枳壳9g，大黄（后下）6g，白芍15g，杏仁9g，炒莱菔子9g，连翘15g，生地黄15g，玄参15g，大腹皮9g。4剂煎服。忌食辛辣。
4月20日二诊：服药3剂后已排大便2次，秽臭色黑，仍不畅快，矢气多，腹胀、腰痛有缓解。继服原方4剂。
5月6日三诊：因饮食不慎致胃脘饱胀疼痛，嗳腐、口苦、便秘又加重。证属脾虚，食滞、气滞。
仍按前方去生地黄，加焦三仙、槟榔，寓保和丸于其中。
7月1日四诊：前方服4剂后胃脘痛已止，大便较通畅，又在当地药店购6剂服完。大便基本通畅，1～3天1次，已不觉腹胀。仍按香砂六君汤、增液汤合方加当归、肉苁蓉、火麻仁调理。
按：本案患者以剖宫产手术史出现的便秘腹痛为主要症状，大便3～7天1次，干燥如羊粪，腹胀，腰痛，饮食少，神疲乏力，脉弱，舌红淡，少津，苔薄略黄。中医辨证首先是剖宫产产后气血损伤，肠液不足。气虚则推动无力，液亏则不能濡润，致使粪便留滞肠中过久，化燥伤津，形成恶性循环，遂成习惯性便秘；其次是患者久服泻下通便之苦寒药，损伤脾胃，脾胃虚弱而运化传导失职。气血生成不足，复糟粕停聚，阻遏气机，而致腹胀、腹痛、腰胀痛。故辨证为脾虚气滞，肠液不足。以健脾理气、润肠通便、养阴生津为法。方选香砂六君合火麻仁丸合增液汤，易火麻仁为炒莱菔子以消食导滞。本病常须缓缓图治。
医案出处：《名老中医经验集》—王祖雄
验案4
男，82岁。