第二节 正 虚 (5)
8月10日二诊：头昏，气短好转，****坠胀减轻，但排便仍感困难不爽，余症同前。原方加枳壳9g，宽肠理气。继服5剂，用法同前。
8月15日三诊：头昏，气短已不明显，****坠胀感消失，排便好转，但仍感困难。引乃气复血生，但津枯肠燥一时难复，故配丸药1料，缓慢服用。
黄芪30g，党参24g，白术15g，当归30g，生地黄30g，何首乌60g，火麻仁60g，枳壳15g，肉苁蓉30g。
诸药蜜制为丸，每丸重9g，贮于器皿内，早晚各服1丸，开水送下。
9月6日四诊：药后便秘基本缓解，为巩固疗效，上药再配1料，用法同前。后经随访，便调通畅，诸症悉平。
按：便秘之证，历代医家，分类繁杂，有风秘、热秘、虚秘、气秘、显秘等种种名称，很不便治疗。如《景岳全书·秘结》篇说：“此其立名太烦，又不确据，不得其要，而征滋疑惑，不无为临证之害也”。故主张沿用伤寒论“阴结”“阳结”分类法。本案为产后气耗血损，津伤阴亏，肠燥失润所致之“阴结”便秘。津伤不能输布下润肠道；气耗无力传送运化糟粕。治疗首当益气养血，佐以润肠通便，从本着手。由于长期便秘，气耗血损渐甚，且有中气下陷之****坠胀感，故投以补中益气汤，益气助运，升提下陷，配润肠丸润下通便。妙在加用枳壳、何首乌、肉苁蓉理气润燥。后以丸药调理，而获痊愈。大凡久病、虚病，当以丸药缓图其效。舍此则“欲速不达”，虽效而不巩固，病终不愈。为医不应“以见效索谢而去”之美颂，而应断其遗患之根源，乃为疗疾治病之要旨。
医案出处：《刘选清临证经验选》
验案4
徐某，女，76岁。1974年9月25日初诊。
素有习惯性便秘，近7天来腹胀痛，大便闭结不通，胃脘胀闷，烦热，夜寐欠安，不欲饮食，经服硫酸镁及****均未见效。腹部压痛，左下腹可扪及硬便。舌红苔中间黄褐秽，脉沉弦数。
辨证属气血两亏，化热灼阴。治以急下存阴，清热通秘。
大黄8g，芒硝12g，枳实9g，厚朴9g，炙甘草6g。
9月27日二诊：服上药，2剂后，便下硬如羊矢，腹痛减，但仍胀闷不适，颜面及下肢水肿，秽苔见退，脉数势减。再拟行气化湿，养血润燥之法。
苍术10g，厚朴6g，炒青皮10g，火麻仁10g，槟榔10g，茯苓10g，牵牛子20g，滑石20g，木香6g，当归12g，肉苁蓉30g，龙胆草10g，大黄6g。
10月2日三诊：服药5剂，大便通畅，日行1次，水肿已除，舌淡苔薄白，脉沉弦小数。再拟丸剂常服，以谋缓图。
肉苁蓉60g，白芍60g，当归60g，火麻仁45g，生甘草30g。
共为细面，炼蜜为丸，每丸重9g，早、晚各服1丸。
按：年逾古稀，气血早衰于未病之先，气虚则大肠传送无力，血虚则津液枯耗，不能下以滚润大肠；阳明传送无能，又乏润养则糟粕残渣闭于肠中不失为见秘结不通之症。便闭日久，必形成化热伤汝之势，不失为案中除便秘腹痛等症外，尚有热盛伤阴之见。年老体弱之人，临证本当禁用峻攻急下之法。但此例患者已便闭7日，诸法兼用均未奏效，可见热与燥结久羁，津枯甚虞，真阴有随之消亡之虑。不予攻下不能驱其燥热之邪，亦不能救其欲亡之阴。病情危急，不仅要下，而且必须急下，否则正愈虚而邪愈实，致成攻补两难，不可药救之患。故首以“大承气汤”急以存阴，并加入甘草一味，甘缓和中，以缓其峻猛之忧。药后便通，再用行气化湿，养血润燥之法，标本兼顾。由此可见，年老禁下是言其常，急下存阴乃言其变，治病首当分清标本虚实，然后遵循先后缓急之序，紧扣病机、步步深入，主能获效。
医案出处：《崔文彬临证所得》
验案5
刘某，女，55岁。
便秘六七年，经常燥结，五六日1行，屡治未愈，由去冬病势加重，腹中冷，背痛，食少，食即胸满闷胀。舌淡苔薄，脉沉滞而细。脾气不升，胸满闷胀。胃气不降，便结不润。虚人血少津亏，非属火郁结燥。
脉症相合，当宜缓通油润。拟以养阴润燥为法治之。
薤白10g，郁李仁10g，全瓜蒌20g，蚕沙（炒皂角子6g同布包）10g，火麻仁20g，桃仁6g，砂仁3g，玫瑰花6g，杏仁6g，豆蔻仁3g，厚朴花6g，北沙参12g，炒枳壳5g，於术5g，丹参12g，生谷芽10g，生麦芽10g。
二诊：服药6剂，食欲渐增，大便好转，小溲多，背痛已轻，但饭后仍有胸腹胀感，前方加减治之。
薤白10g，莱菔子6g，全瓜蒌20g，莱菔英6g，赭石（旋覆花6g同布包）12g，炒枳壳5g，砂仁、豆蔻仁各3g，刀豆子12g，於术5g，桃仁、杏仁各6g，桔梗5g，紫厚朴5g，焙鸡内金10g，北沙参12g，陈皮炭6g。
三诊：前方连服4剂甚效，大便已趋正常，仍遵前方增损收功。
薤白10g，莱菔子6g，全瓜蒌20g，莱菔英6g，炒皂角子（蚕沙10g同布包）10g，炒枳壳5g，厚朴花6g，柏子仁10g，於术5g，玫瑰花6g，火麻仁15g，酒丹参12g，焙鸡内金10g，当归10g。
按：本案在理气基础上，用麻子仁丸加沙参、当归养血通便。
医案出处：《施今墨临床经验集》
验案6
凌某，女，51岁。1978年2月9日初诊。
患者有便秘史，半个月前曾经高热神昏，住院治疗，出院后身热虽退，大便不通，痛苦殊甚，脘腹作用，非服泻药不解，小便黄赤，胃纳呆钝，四肢酸软无力，脉象濡细，重按即无，苔薄黄前半薄嫩，舌质稍红。
中气素虚，传导无力，近因高热之后，元神受灼，津液耗损，气液均感不足，拟和脾益气，养阴润燥。
太子参18g，金雀根30g，炙甘草4.5g，炒陈皮9g，北沙参12g，玉竹12g，麦冬9g，鸡血藤30g，炼白蜜30g，火麻仁15g，炒白芍18g。4剂。
2月15日二诊：大便已行，先实后溏，解而不畅，四肢酸软无力，脉细小少力，苔微黄，前半薄嫩。前方去火麻仁，加何首乌30g。5剂。
2月21日三诊：大便隔日1行，解而不畅，胃纳渐增，肠鸣矢气，神疲乏力，四肢酸软，脉细小滑，较前有力，苔薄黄前半薄嫩。仍守前方、前法又服15剂。
3月16日四诊：大便间日1行，尚畅质软，纳食增加，精神渐振，时或双臂酸麻，脉细小滑有力，苔薄黄尖边薄淡嫩。前方去金雀根、炼白蜜，加黄芪12g，扁豆12g。5剂。
按：习惯性便秘，中气衰惫已久，热病之后，烁伤津液，脾气失运，大肠传导失职，脾不为胃行其津液，古称脾绝，《伤寒论》主以脾约麻仁丸，但此病例大病后津液内伤，况素体气血不足，如用脾约麻仁丸攻逐，更耗其中气，脾愈虚而肠愈燥，故效法仲景，变其处方之制嘱用益气和脾，养脏润燥。
医案出处：《吴士彦临证经验集》
验案7
女，43岁。2005年11月10日初诊。
便秘6年，大便干结如羊屎状，数日1行，平时依赖大黄苏打片、番泻叶等排便，服药则泻，停药复结。伴口干欲饮，腹胀不适，盗汗，心烦，腰膝酸软，舌质干红少津，苔薄，脉细数。
辨证属阴虚燥热型，予滋阴润肠汤治疗。
决明子20g，熟地黄15g，生何首乌20g，山茱萸10g，黄精20g，麦冬15g，玉竹10g，玄参10g，火麻仁10g，枳壳10g，槟榔10g，当归10g，桃仁10g。
11月17日二诊，服药2剂后即排出成形软便，每日1次，腹胀消失。7剂后诸症均缓解，时有盗汗。予前方加浮小麦30g，地骨皮10g。
11月24日三诊：大便质软成形，每日1次，排便通畅，余症悉除，上方7剂巩固治疗。半年后随访，排便正常。
按：阴虚燥热型症见大便干结如羊屎状，数日1行，口干欲饮，腹胀不适或有隐痛，精神欠振，或有盗汗、心烦、腰膝酸软，舌质干红少津或有裂纹，苔薄，脉细或细数。此型以阴津不足为主，燥热虽不盛，但可损津耗液。因此治疗重点在于滋阴增液兼清热润肠。
医案出处：王文文，等．沈玉明治疗药物依赖性便秘的经验．中医药临床杂志，2007；19（4）：333
验案8
梁某，女，30岁。2003年1月16日初诊。
便秘3年。患者3年来大便难排，干结，需服调肠通便药（如排毒养颜胶囊等）方能排出，不服药则3～4日大便1次，便干，量少，有时形如羊屎。患者便秘为自第2次生产后开始。一般无腹痛，纳一般，寐差，梦多，易醒，小便调，口干无口苦，无潮热盗汗。舌干红，苔薄白，脉弦细。肠镜未见器质性病变。****直肠测压和胃肠通过时间试验提示混合型便秘。
中医诊断为阴虚肠燥之便秘。治宜滋阴润肠通便。方用增液汤加减。
玄参30g，干地黄30g，麦冬30g，玉竹30g，枳实15g，大腹皮15g，广木香（后下）12g，火麻仁30g，郁李仁15g，虎杖15g，当归12g，炙甘草5g。
同时予生物反馈训练。间断治疗2个月，目前排便困难较前明显减轻，继续坚持门诊复查，以期巩固疗效。
按：《医宗必读·大便不通》说：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，乃发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”方中增液汤滋阴生津；玉竹助养阴之力；火麻仁、郁李仁、虎杖增润肠通便之效；大腹皮、广木香调畅气机，《本草纲目》曰：“木香乃三焦气分之药，能升降诸气。”大腹皮可以“降逆气”，两药合用，使气机调畅，清阳得升，浊阴得降；本方妙用当归，不仅可以补血活血，且可以润肠通便，上药共用，相得益彰，疗效显著。
医案出处：张淼，等．罗云坚教授治疗慢性便秘经验．河南中医，2005；25（7）：15
七、肺气阴虚
验案1
蒋某，男，35岁。
因外耳道脂瘤、耳疖、中耳炎住院，经治疗各病有好转。近日大便干燥，3～4日1次，又服醋酚酊无效，1969年11月12日邀会诊。患者大便干燥，3～4日1次，需服泻药方能解出，口干舌燥，食减，舌淡红苔薄白，脉细弱。
辨证属肺阴不足，津枯肠燥。治则滋阴润肠。方用玉竹饮加味。
石斛15g，玉竹15g，麦冬15g，玄参15g，天冬15g，葛根15g，枳实10g，火麻仁30g，杏仁10g，郁李仁30g，甘草3g。
11月15日二诊：服药2剂后大便已通畅，夜间口仍干燥，脉细弦数，舌淡红苔薄白。肺阴不足，津液不能上承。当滋阴生津润肺。玉竹饮加味。
沙参20g，石斛15g，玉竹15g，麦冬15g，玄参15g，葛根15g，天冬15g，生地黄15g，生甘草5g。
11月17日三诊：服药2剂口干减，耳鸣头昏乏力，脉细弦，舌淡红苔薄白。气虚胆火上于清窍，宜益气升清泻胆火，益气聪明汤加减。
太子参15g，生黄芪15g，荷顶3个，蔓荆子15g，葛根15g，炒黄柏5g，白芍15g，磁石30g，甘草3g。2剂。
头昏，耳鸣等症消失而愈。
按：肺与大肠相表里，肺津（阴）不足不能滋润大肠，且肺气不降大便不行致口干便秘。用玉竹饮补肺津，方中葛根升津液和开肺气，枳实降大肠之气推荡大便外出，2剂收效。
医案出处：《李幼昌临床经验选集》
验案2
张某，女，70岁。
肺气肿病史20年。便秘30年，大便4～5日1行，需用开塞露方可勉强排便，质硬，腹胀，纳眠可，小便可，舌淡嫩、苔黄腻，中有裂纹，脉细滑。
辨证为气阴两虚，湿热阻滞。
厚朴15g，枳实15g，槟榔15g，火麻仁30g，杏仁20g，瓜蒌30g，桔梗15g，白芍15g，生地黄30g，当归10g，黄柏15g，虎杖15g。
患者服用7剂后，大便情况有所改善，4～5日1行，质仍硬，舌淡嫩、苔较前略变薄、黄腻，脉细滑。继予上方服用3周后，症状明显改善。
按：方中全瓜蒌清热化痰，润肠通便。患者年老体虚，肠道失润，以火麻仁、杏仁润肠通便；桔梗宣发肺气，配合枳实，两药一升一降，通调气机。生地黄滋养肠道之阴；当归养血润肠；厚朴、槟榔行肠中之滞；黄柏清热燥湿；虎杖有清热利湿之功效，并有通便的作用。患者舌淡嫩，脉细滑，体质本虚，症状改善后应以加强补益肺脾之气，以扶助人体正气以善其后。
医案出处：方芳．陈延治疗功能性便秘经验．中医杂志，2007；48（9）：790
八、肺失宣肃
验案1
王翁近逾六旬，于月前偶感风寒，遂恶寒发热，四肢酸楚，咳嗽微喘，鼻流清涕，服“去痛片”后，微汗出，诸症悉除，惟轻咳不已，旋即大便燥结。观其面微红，苔黄，脉沉数。