第二节 正 虚 (4)
方中当归养血、润燥、滑肠；生地黄、玄参、麦冬系清热、润燥、增液之主剂；沙参补肺阴而清上源，肺与大肠相表里，肺热清则水津而，阳明得雨露之润耳；秦艽本为风药中之润剂，但能去肠胃之热，配当归而能滑肠，此乃临证之实验所得；郁李仁润燥通便；瓜蒌生津而润大肠；肉苁蓉补肾命而滑肠，虚补之良品；枸杞子滚肝肾而润燥；地骨皮清热除蒸；甘草清热和中。
7月8日二诊：患者服上方5剂，五心烦热已退，大便润滑畅通，腹痛止，食欲增进。舌质淡苔少，脉象细数无力。考虑系气阴仍虚，以前方加糖力参9g。继服5剂而愈。
医案出处：《袁正瑶医术验案集锦》
验案3
鲁某，男，55岁。1989年10月11日初诊。
肝阳头痛多年，习以为常（血压高，药物控制在19.95/11.97kPa左右），一般夏秋较适，冬春则剧，头痛升火，少寐心悸，自己亦摸出病情，注意调摄，但因工作繁重，亦放松不了。近年大便常秘结，二三日1解，甚至四五日才解，解时颇感困难，需要很长时间，努挣才下，挣至头昏目黑，几乎不能站起来，深以为苦。如果偶得大便通顺，则身轻舒适，眠食均佳。听说高血压病影响心脏，便秘是个危险讯号，心情有些紧张，故一般通便药都用过了，疗效一时，总不能改变病情。
诊时，面赤气粗，躁急多言，既烦工作，又恼便秘，希能一药即解决问题。两手脉均弦滑，左按之较细，偶有歇止，舌红而暗，苔薄黄腻。
肝肾阴伤，风阳僭逆，这是总的病机。而舌暗脉结，心血又有瘀阻；大便不通，亦属于血燥热风便秘为患。治仿李东垣通幽汤（归、生熟地黄、草，升、桃、红）方法，标本兼顾。
炒生地黄10g，当归10g，白芍15g，羌活10g，桃仁泥10g，红花10g，川牛膝、怀牛膝各10g，泽泻10g，牡丹皮10g，夏枯草15g，珍珠母（先煎）30g，芦荟3g。5剂。
二诊：药效喜出望外，已得2次顺利大便，心安寐熟，如释重负，要求调理巩固。观其神情安舒，眠食均佳，脉较平和，薄黄腻苔亦化。效议再进，无事更张。原方5剂。
三诊：大便通顺，顾虑自释，余症亦有改善，再为调理巩固，嘱原方去芦荟，每隔1天，服药1剂，连服5剂。再隔二三天，又服1剂，连服5剂，停药。
医案出处：《中国百年百名中医临床家丛书·丁光迪》
验案4
秦某，女，28岁。1998年8月21日初诊。
患者今年7月28日顺产一女婴，产后不久大便次数减少，并逐渐出现大便干燥，进而自产后半个月出现便秘，3～5天方能解便1次。曾有人介绍麻仁润肠丸，但怕有不良后果，不失为请中医指导。问诊得知患者产后汁分泌不足，恶露时间较长，睡眠欠安，口干纳少。舌淡红、苔薄白而干，脉细弱。
病为产后便秘，证属脾气不足，血虚肠燥；法当益气养血，润肠通便。方取归脾汤加减。
炙黄芪、生白术、当归、白芍、炒酸枣仁、何首乌、生麦芽各15g，枳壳、炒神曲各10g，炙甘草6g。每日1剂，水煎服。
二诊：服药2剂，大便已通，服完余剂，患者纳食增加，睡眠改善，口干缓解，乳汁仍显不足。
上方去枳壳、何首乌，加丹参15g，益母草15g，漏芦10g，再服6剂，并嘱患者加强营养，多食汤食。
三诊：大便通畅，乳汁增加，眠食俱安，遂停药。
按：大肠为传导之官，将水谷精微吸收之后所余糟粕下传，形成大便排出体外。这一生理过程有赖于脾胃的升降，又需要津液的濡润。本例产后乳汁分泌不足，恶露时间较长，表明脾肾虚弱，固摄失职，气血两虚；加之睡眠不足，调养不济，气血难复。脾气虚弱传化无力，津血亏虚肠道失濡，故大便干燥，便秘难解。阴津不足故口干，脾气虚弱故纳少。舌淡、苔干，脉细弱为气血两虚之征。此为产后常见病症之一。
产后气血两亏，调养失当，不宜可引起多种病症，如乳汁分泌不足、便秘、恶露不尽等，同时由于正气衰弱，容易招致风寒引起产后关节炎、产褥热等病症。治疗此类疾病总不离益气养血扶正之品，但由于脾气虚弱，运化无力，故不可峻补。本案采用炙黄芪、生白术、当归、白芍、何首乌、丹参、益母草益气养血，兼能润肠，平缓无奇，可达通便之功。加之用枳壳、神曲、生麦芽消食和胃，不致碍胃困脾，脾胃能保持健运，不愁气血不复。再用炒酸枣仁安神，漏芦通乳，标本兼顾。
医案出处：《赵冠英验案精选》
验案5
兰某，女，24岁。2006年4月12日初诊。
便秘三四年，加重1个月，伴腹胀，使用三黄片、果导维持大便每日1次，体瘦，舌暗，少苔，脉沉数。
辨证属阴血不足，肠腑不通，气血瘀滞。治以滋阴养血，通腑泄浊，理气活血。
肉苁蓉30g，怀牛膝15g，当归20g，升麻6g，炒白芍20g，泽泻10g，决明子、火麻仁、酸枣仁各15g，麦冬12g，杏仁10g，大黄（后下）5g，芒硝（后下）10g，厚朴、枳实各10g，桃仁3g。4剂。水煎服，每日1剂。嘱其停服三黄片、果导片等药。
4剂后诸症缓解，大便1日2次，不稀，前方加减；继服7剂后大便每日1次，前方略作加减；继服7剂，建议其隔日1剂，大便每日1次；前方继服7剂，嘱其每3日1剂，逐渐停药。
2个月后随诊，临床痊愈。
按：该患者辨证明确，为典型的阴血不足所致的便秘，因此，治疗从肝肾入手，使用济川煎加减。方中使用肉苁蓉、怀牛膝滋肾阴以通便，当归、白芍养血柔肝，补肝体，上四药配伍，治便秘之本；大黄、芒硝泻下攻积，决明子、火麻仁、酸枣仁润肠通便，便秘日久，气血运行不畅，配厚朴、枳实行腑气，桃仁活血化瘀；肺与大肠相表里，配杏仁宣肺，提壶揭盖；升麻与泽泻配伍，升清降浊。全方点睛之处在于升麻的使用，升麻入阳明胃经，善升清阳，清阳得升，浊阴自降，有欲降先升之妙。
医案出处：王丽颖．李献平教授辨治女性习惯性便秘的经验．河北中医药学报，2006；21（4）：30
验案6
王某，女，27岁。2001年3月21日就诊。
因难产致大出血，已产后30日。面色萎黄无华，伴食欲不振，疲乏无力，动则气喘，心悸，夜寐不安，五心烦热。大便7日未排，数次登厕，耗时费力。近2日恶闻谷气，恶心欲呕，腹胀不适加重。舌淡苔薄白，脉芤。
证属血虚便秘。治宜养血润肠通便。
当归25g，黄芪24g，火麻仁30g，生何首乌12g，生地黄、熟地黄各9g，阿胶（烊化、兑服）10g，玄参9g，莱菔子9g，山茱萸9g，炙甘草9g，肉苁蓉9g，枳壳9g，陈皮6g，麦冬9g，沙参9g，郁李仁6g，竹茹9g，赤芍8g，炮姜5g。水煎服，每日1剂。
服药2剂，大便通，症状减轻。改为隔日1剂。续服6剂，病愈。
按：血液与津液同属阴，阴阳互根，精血同源，气血密不可分。肾主水，藏精，而脾胃与肠道的主要功能就是吸收水谷之精，并排泻糟粕。本例因难产大出血，致气血、津液亏耗，肾精、脾气、胃阴等亏虚，粪便如“水”中之“舟”，水少而舟停，故益“水”则“舟”行，养血润肠以通便。
医案出处：刘克勤．便秘治验3则．河北中医，2003；25（9）：675
验案7
王某，女，27岁。1998年5月9日初诊。
患者大便干结2年，病始于产后3个月，大便干结难出，状如羊屎，日行1次，曾服西沙必利、麻仁丸等药治疗不验，做纤维结肠镜检查未见异常，苔薄少，舌边有齿痕，脉细。
证属产后气血亏虚，肠失濡润，通降失司。治当养血润肠通便。
生地黄10g，当归10g，黄芩10g，仙鹤草15g，百合30g，何首乌10g，黑芝麻10g，玄参10g，决明子30g，莱菔子15g。
服上方7剂，大便顺畅，即以原方继服5剂巩固疗效而痊愈。
按：本例病起于产后，为产后血虚，大肠失润而便坚难出。医者屡用西沙必利、麻仁丸促胃肠动力及润肠通便均未获效，而用养血润肠少佐莱菔子理气通降之剂立竿见影，说明气行则舟行，增水行舟，尚需气导舟行，动静结合，方获灵验。
医案出处：李涯松．单兆伟教授治疗习惯性便秘验案．南京中医药大学学报，1998；14（6）：384
六、阴虚肠燥
验案1
索某，女，74岁。1998年1月13日诊。
患者白内障术后3个月，大便干结2个月，医先予果导片，后予番泻叶以开水冲泡，10～15分钟后过滤去滓服。药后大便日行1次，停药后大便仍干燥，故转请余诊。刻下：大便四五日1次，状如羊矢，小但量少色黄，脘部灼热，有时吐酸，食欲不振，口干口苦，饮水不多，心中烦乱，睡眠不宁，头晕，眼干涩，舌质红，中心无苔，余处苔黄略燥，脉沉。
辨为胃阴亏虚，肠失濡润。治宜滋养胃阴，增水行舟。
麦冬20g，生地黄30g，牡丹皮20g，太子参30g，白芍30g，甘草12g，石斛30g，五味子7g，玉竹30g，山药30g，焦三仙各12g。5剂。水煎服。
二诊：药尽，日行1次软便。效不更方，继进5剂，停药观察半年，大便正常。
按：便秘临证要首辨虚实。燥热、气滞不行为实；气血不足、阴亏、阳虚寒疾为虚。故治疗便秘应针对病因分别论治。本例病机乃系年老气血亏虚，复因手术损伤气血，加之食欲不振，气血气生乏源，致使胃阴亏损过甚，肠道失却濡润之故。是以治法应滋阴养胃，增水行舟。奈何医见便秘，未详辨虚实，辄径予番泻叶开水泡服，殊实欠妥。盖番泻叶性味苦寒，入大肠经，主要功能是清利肠腑，泻热通便，最适于热积便秘。如胃肠积热，食物积滞，症见脘腹胀满或疼痛，口干口臭，面赤身热，大便干结难解，小便短赤等实证。而对于平时脾胃虚寒，喜热怕冷，腹中冷痛，以及久病气虚，年老体弱或胃阴不足，出现便秘者，施以番泻叶，也须慎用。是以治病要明理，若不时理，组方遗药有时难免加重病情，适得其反。
医案出处：《关思友医案医话选》
验案2
戚某，女，36岁。1982年9月13日初诊。
长期便秘，数日1行。粪燥如栗，经常服用通便药物，如麻仁丸、上清丸、果导片、番泻叶等，结甚之时必用开塞露方能解，但用药则便，停药又复秘，如此而至今未愈。诊查：面色欠华，有时潮红，五心烦热，大便秘结，数日在药物作用之下方能解1次，解时艰难，但腹部无胀满感，舌红口干，但不欲饮，脉细微数。
辨证属见患者一派阴虚之象，系肠液不足，肠中失于濡润所致。治法以肠中津枯而致便秘，只宜濡养，切忌攻伐，用增液汤加味。
生地黄25g，玄参15g，麦冬10g，柴胡5g，炒枳壳12g，杏仁9g，桃仁10g。7剂。
二诊：服前方后，大便已能自解，但感不畅，解后有未尽之意。再从前方加味。前方加火麻仁15g，生何首乌20g。
上方连服30剂后，大便调，每日得解。停药观察年余，大便一直正常。
按：本案患者长期便秘，但腹部无胀满感，面色欠华，有时潮红，五心烦热，但不欲饮，口干，舌红，脉细微数。辨证属阴虚液亏，肠失濡润致大便不畅。孟氏认为《温病条辨》中增液汤是治疗阴虚便秘的主方。该方在《温病条辨》中虽为温热病后期阴液耗伤而肠液不足而致的便秘而设，但对一般杂病中的便秘，凡属阴液不足者均可应用。在投用养阴药的同时，配合疏理气机之品，孟氏称之为“增水行舟再加上鼓风扬帆”，较之单纯养阴效果要好。
医案出处：《孟澍江医案》
验案3
何某，女，33岁。1969年8月5日初诊。
大便秘结约10余年。10余年前因难产尚未出月，即现大便艰难，求医通下后，仅爽快一二日，过后则大便干燥秘结更甚，只好常自购大黄、番泻叶等泡开水服用，甚觉畅通。若不服泻药，五六日排便1次，干结难下。年复一年，继用上药泡开水服，则排便并不畅快。每次排便，长达几十分钟以上，实感乏力，甚则气短出汗，****坠胀，然尚感便未排净，并常觉头晕，身困，动则心悸气短，纳食尚可，小便正常尿量偏多。诊见面色白无华，形体不丰，精神欠佳，腹部不胀，喜暧喜按。舌质淡红，苔薄白，脉象细弱。
辨证属气虚血亏，津枯肠燥，传导失司，排便不爽。治以益气养血，润肠通便。方以补中益气汤加减。
黄芪15g，白术9g，党参12g，陈皮6g，升麻9g，柴胡9g，当归15g，生地黄15g，火麻仁30g，何首乌30g，肉苁蓉15g。5剂。水煎，分3次服。