第二节 正 虚 (1)
一、气血虚弱
验案1
刘某，男，80岁。1991年3月9日初诊。
便秘十几年，近1年来便秘加重。每需泻药方可大便，初硬后软，但便后腹中不适，伴咳嗽、气短、乏力，饮食、小便正常。诊查：面苍老不泽，无痛苦面容。舌质淡红而嫩，苔少，脉弦少力，三五不调（长期心房纤颤）。
辨证属血虚气弱所致。治法以益气养血，宣肺润下。
黄芪30g，白芍20g，厚朴10g，枳壳10g，丹参20g，川芎10g，火麻仁30g，肉苁蓉30g，当归15g，红花10g，桃仁10g，何首乌20g。3剂。
二诊：仍气短乏力，咳嗽。大便难下，脉舌同前。于前方加生地黄20g，桔梗10g，紫菀30g。3剂。
三诊：咳嗽减轻，大便秘结较前为轻，便后腹中舒泰，气短减轻，脉弦但较前柔缓，仍三五不调，舌质较前红润。上方加麦冬20g，太子参30g，熟大黄5g，连服7剂。
四诊：大便已润，隔日1次。年高之体大便隔日1行，腹中舒适，即为正常，不必要求每日必有大便。嘱继服原方药3剂，以巩固疗效。
按：本例年高体弱，气血已虚，脾肺之气不足，肺与大肠相表里，肺气虚则大肠传送无力，血虚则不能濡润大肠，即“无水舟停”之言，故本方重用丹参、黄芪以益气，用当归、白芍、肉苁蓉、生地黄、麦冬、何首乌以养血滋阴，加熟大黄、桃仁、火麻仁以润导，用红花、丹参以活血通滞，尤在重用紫菀一味，深寓其妙。紫菀本为温肺下气止嗽之药，赵氏根据施彦执《北窗灸车果录》所载：“蔡元长（即蔡京）祛大肠秘固，医不能通……市紫菀二十文末之以进，须臾遂通"。以肺气浊耳，紫菀清肺气，此所以通也，用紫菀治嗽取其正，通便取其奇，奇正相生，故能取得良效。
医案出处：赵恩俭《中国现代名中医医案精华》
验案2
刘某，女，46岁。1983年9月22日诊。
因子宫前壁肌壁间肌瘤于1983年9月10日行子宫全切术，17日拆线，创口Ⅰ期愈合。术后大便一直未解，经各种处理于19日解出少许大便。
患者大便3日未解，脘腹不适，食少每日50～100g，气短动则汗出，头昏乏力，少寐，耳鸣，脉细弱，舌质淡，苔薄白。
辨证气血两亏，阴亏肠燥。治以益气养血，润肠通便。归芪建中汤加味。
生黄芪30g，当归20g，人参30g，太子参30g，生白术15g，枸杞子15g，柏子仁30g，火麻仁30g，郁李仁30g，炙甘草5g，桂枝8g，白芍15g。
服药5剂大便正常，余症大减而出院。
按：本案因手术流血较多气血两亏，津、血不能滋润大肠致大便秘结，世医多习用八珍加味；李老考虑手术后出血多会产生营卫失调，选用归芪建中为基础。益气养血调和阴阳，再加大剂人参、太子参补气，取益气生血之意；再加火麻仁、柏子仁、郁李仁润下。5剂，而诸症愈。可谓心细胆大。
医案出处：《李幼昌临床经验选集》
验案3
黄某，男，63岁。
曾因胃癌行胃大部切除术，术后4～7日大便1次，质干结，时有腰酸腹胀，乏力，面色无华，舌淡苔薄白，脉细。
证属气血不足，治以补益气血，润肠通便。
枳实10g，厚朴10g，生白术30g，麦芽、谷芽各15g，生黄芪18g，党参15g，火麻仁12g，肉苁蓉12g，茯苓15g。
二诊：上方服5剂后，1～2日大便日行1次，质干结明显减轻，又守方继进5剂。
三诊：质干结已除，上方去火麻仁续进7剂后，大便已调，诸症悉解。
随访3个月病情平稳。
按：患者气血不足，脾虚不运，故便秘腹胀；气血生化乏源，则面色无华乏力；久病体弱，肾阳不足故腰酸。枳实、厚朴行气导滞；生白术、火麻仁滋脾润肠，润燥通便；生黄芪、党参、茯苓健脾益气；肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠；麦谷芽健脾消食。
医案出处：洪雪峰．林禾禧主任医师治疗便秘临床经验．福建中医药，2007；38（4）：19
验案4
张某，女，25岁。
患者素体虚弱，产后头晕心悸，气短乏力，食欲不振，腹微胀，大便干结，2日1解，排便不畅。虽服西药取效，但停药复便秘，遂求助于中医治疗。
前医诊断为血虚便秘兼气分不足，予润肠丸改汤剂加党参、黄芪，服药7剂后大便即通，但停药后便秘复发，且腹胀满，更不思食。刻诊视其面色少华，唇甲色淡，舌淡少苔，脉细较涩。窃思前医诊断无误，所服方药对证。因悟方中生地黄、火麻仁有碍胃之弊，遂拟：
生白术60g，当归15g，白芍15g，炙甘草5g，核桃仁12g，党参20g，黄芪20g，砂仁8g。5剂。
患者服药后大便正常，食欲增进。继予5剂，服之而愈。
按：润肠丸有养血润燥之功，治阴血亏虚不能下润大肠、肠道干涩所致之便秘，故患者服之大便通下。其所以停服复秘，更不思食，腹胀加重，乃因生地黄、火麻仁为油腻滋滞之品，有碍运化功能。盖脾为气血生化之源，脾胃健运则气血滋生，同时有赖肝之疏泄功能，肾之开阖，主二便，若三者功能正常，各司其职，则大便自通。本案为虚秘之证，乃脏腑功能衰退引发，非邪实所致，若以润肠泻下治之，仅能徒取一时之效。方用生白术健脾益气，加党参、黄芪补气生血，助白术之功；当归、白芍、核桃仁肝肾同补，精血互生而润肠；砂仁醒胃和中，理气消胀而收良效。此方屡用有效，后定名为“生术健运汤”，用于治气血虚弱便秘、习惯性便秘等，临床运用日久，无任何副作用，后用于一切慢性疾病伴随便秘者，在此方基础上兼治原发性疾病，效果亦佳。
医案出处：余日新．补运通便法治疗便秘经验．上海中医药杂志，2006；40（10）：32
验案5
张某，女，78岁。2005年10月10日初诊。
老妪多年不明原因大便秘结，每3～5日甚或1周大便1次，易医数十罔效。服大黄或番泻叶水排便，初服即效，续服无功，常须****排便。诊时患者呻吟，腹胀少食，****坠逼，诉已1周未大便，指检肛内积粪成团且硬，当即用手抠散并掏出积粪，再****排便。后经纤维结肠镜检查，见肠壁附有厚厚一层粪便，镜下放水冲之不散。诊得舌质老敛，苔薄黄燥，脉沉涩少力。
此年老气营两亏，肠蠕动减弱，致上焦不通，津液不下，故粪不应时下而反生他症矣。拟益气和营，润燥生津。
黄芪、白术、太子参、枳壳各30g，黄芩、白芍各20g，生地黄、麦冬、玄参、桃仁各15g，火麻仁10g，柴胡5g。文火煎煮，2日1剂。
10月14日二诊：服药后第2天大便1次，后间日1次，饮食量增，肛无坠逼，苔已不燥，脉沉和缓。
告之年老病久，不可大意，仍需服药以巩固疗效，将原方黄芩易草决明30g，嘱其每日服2次，10天后若能自解大便，每天改服1次，坚持服药2个月，并养成定时大便习惯。
2007年3月告曰：“停药半个月，自能排便，需再服药否？”告之病既已愈，可停药矣。
按：老年便秘，男女皆有，原因虽多，但总由脏腑气血皆虚，肠蠕动减弱，废渣不得下行，而致上焦不通，津液不下，故大便不能应时而下。本例用太子参、黄芪、白术补气固本，强脾和胃；仿吴鞠通玄参、麦冬、生地黄增水行舟、润燥生津；遵仲景柴胡理气滞、通上焦；黄芩清肺热、达下焦；另增白芍苦酸养阴、和里缓急；枳壳量重激活胃肠运动；桃仁、火麻仁活血润燥滑肠。此气足营和，三焦通达，胃肠复常，岂能便秘不愈耶。
医案出处：林代富．顽固性便秘治验举隅．四川中医，2007；25（4）：57
二、气虚血瘀
验案1
王某，男，69岁。1999年3月18日初诊。
患者自1991年开始即有心慌、胸闷等不适，经心电图检查诊断为冠心病、心律失常，经西医治疗缓解。今年元旦以来常感大便干燥，排便不畅，2～3天1行，并逐渐加重，干结不通，腹胀腹痛，后背燥热。
近1个月来更出现心、心悸，睡眠不安，乏力纳少，心电图检查示房颤。曾服麻仁润肠丸等药无效。来诊时见其形体尚壮，精神稍差，舌淡暗、苔薄白而干，脉弦细不齐。
病为气虚血瘀便秘，心悸，证属气虚血瘀，传化失职；法当益气润肠，活血通脉。
党参、麦冬、丹参、石菖蒲、当归、桃仁、玄参、枳壳、钩藤各15g，白术30g，五味子、酒大黄各6g。每日1剂，水煎服。
二诊：服药6剂，效果不显，大便仍干结不下，腹胀腹痛，心慌背热，舌脉同前。上方改生大黄（后下）6g，加厚朴10g，焦槟榔15g，去酒大黄。
三诊：再进6剂，大便仍无动静，自诉腹胀，大肠走行区疼痛，余症无变化。上方加玄明粉20g，分2次冲服。
四诊：服药1剂，即腹泻6次，腹胀腹痛缓解，玄明粉减半后，可保持大便每日1次，质软，心慌背热缓解，仍感乏力眠差，有时反酸，舌淡暗、苔薄白，脉弦细不齐。上方去玄明粉，再服6剂。
五诊：大便已通，腹胀腹痛未发，纳食增加，体力改善，但大便仍偏干，伴鼻塞，且大便通则鼻塞解。舌脉同前。上方去厚朴，加杏仁12g，再服6剂而愈。
按：本患者年近七旬，元气衰少，运化失司，传化无力，升降失和，故大便不畅；脾不为胃行其津液，肠道失濡，故大便干燥，干结不通；气机郁滞故腹胀腹痛，气郁内热，故后背燥热；胃失和降，受纳难行，故纳差食少。气机不畅，气血失和，心失所养，故心慌心悸，睡眠不安。元气衰少，神疲乏力。舌淡暗、苔薄白而干，脉弦细不齐，为气虚血瘀，津液不足，气血失和之征象。察之因证施治有两点显其高超，一是本虚标实，攻下之法用之不疑；二是脏腑相关，组方遣药可谓兼顾周全。大便干结不通，腹胀腹痛，后背燥热，显然属于实证，但终究年届七旬，元气已虚，脾胃传化功能下降，且脾不为胃行其津液，肠道干涸，乃致便秘，故治疗仍应攻补兼施，采用润肠通便法。孰料初剂并无动静，再加峻下之生大黄、并佐厚朴、槟榔之降气，襄诊之际尚心存顾忌，更未想到竟无所伤，亦无所动，未免心下犯疑。赵老究竟经验老到，胸有成竹，再加元明粉。1剂而效，诸症得除。
需特别注意的是，患者原有冠心病、心律失常，原本因气血不畅所致，此次又因大便不通，升降失和，气机不畅，上焦痹塞，故其症复发、加重，此为大便不通影响心脏，故施治先以益气养心，活血通脉为主，兼以通下。于此大便不通，心脏难平；通泻过及，损伤气阴，则心病更重，左右权衡，前后思量，惟赵老技高一筹，有胆有识，峻猛之剂用来也得心应手。可见治疗老年便秘，硝黄攻下之剂虽当慎而不当禁，重在辨证准确，用量适度，配伍得当，中病即止。
医案出处：《赵冠英验案精选》
验案2
杨某，男，60岁。1998年3月初诊。
便秘史10年。患者10年前行胃2/3切除术后，即出现便秘，经多方治疗无效。症见：心悸气短，大便干结，数日1行，心烦失眠多梦，健忘，神疲乏力，面色无华，口唇色淡，舌质淡苔白，脉细无力。
证属气血两虚，肠道津液不足，治宜补气养血润燥通便，方用当归养血汤加减。
黄芪20g，当归15g，生何首乌30g，肉苁蓉15g，玄参30g，生地黄30g，火麻仁10g，桃仁10g，何首乌15g，炒莱菔子30g，大枣15g，甘草6g。3剂。水煎服。每日1剂。
二诊：服药3剂后大便通畅，精神转佳。再服3剂病愈。后用麻仁丸和何首乌片交替治疗服用1个月，以巩固疗效，随访至今未再复发。
按：本案为气血两虚之虚秘，治宜补气养血，润燥通便。方用当归养血汤加减治疗而愈。体现了虚者宜润补，审证求因、审因论治的原则，不能只凭便干不通而通下。
医案出处：《赵昌基临床经验与学术研究》
验案3
李某，女，69岁。2006年8月21日来诊。
糖尿病病史22年，顽固性便秘6年。靠口服通便药（具体不详）维持排便通畅。近6个月来大便3～10日1行，便干如栗，痛苦异常。刻下：便干难下，脘胀纳呆，胸闷，气短，舌黯红，苔薄黄少津，脉弦滑。
治宜益气宽胸，润肠通便。
生黄芪20g，瓜蒌15g，薤白10g，丹参20g，降香10g，赤芍10g，川芎10g，红花10g，当归10g，桃仁10g，肉苁蓉10g，葛根12g，枳壳10g，白及10g，半夏6g，茵陈15g，三七粉（冲服）4g。3剂。
二诊：服后当日便通，脘胀减，纳食增加，仍胸闷肢麻，舌脉同前。