第一节 邪 实 (4)
10月29日二诊：药后症减，大便偏干，1～2日1行，左下腹偶痛，小便调，纳可，寐较差。舌红，苔微黄，脉弦。再以前方加减，共治疗2个多月，大便转为正常，追访至今，未见复发。
按：张仲景把便秘称为“脾约”，并首创了麻子仁丸治疗“脾约”先河，同时根据脉证，把便秘分为“阳结”“阴结”，有火的是阳结，无火的是阴结，《景岳全书·秘结》曰：“盖阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也。”吾师认为：该患者为慢传输型便秘，便时艰涩，其形如羊屎，量少，排不尽感，是因为结肠传输较慢，大便在肠内停滞过久，便内水分被过度吸收所致。针对此类患者予麻子仁丸，取其润肠行气，通便泄热，使腑气通，津液行，脾健胃和肠通，则可诸症消除。
医案出处：张淼，等．罗云坚教授治疗慢性便秘经验．河南中医，2005；25（7）：15
六、肠燥便秘
验案1
何某，女，56岁。1997年11月20日初诊。
患者自32岁产后逐渐出现大便干燥、便秘、腹胀，近些年来间断服用果导片、番泻叶及草决明，或用开塞露，虽能解决一时，但停药后症状反有加重之势。近2个月来，患者便秘、腹胀，服用上述药物无效，每周需用开塞露才能解出大便，但仍感腹胀，并伴恶心纳差、头晕头胀，心烦不宁，故请求中医诊治。查其舌暗红、苔薄黄而干，脉弦细。
证属便秘，燥热内结；法当养血润燥，降气通脏。方取增液承气汤加减。
生白术20g，枳实、厚朴、全当归、玄参、何首乌各15g，生大黄6g，槟榔10g。每日1剂，水煎服。
二诊：服药6剂，大便仍不通畅，尚需应用开塞露才能解出。
上方加生大黄至10g，再加麦冬、白芍各15g，继服6剂。
三诊：大便已通，每日1行，仍较干燥，腹胀减轻，头晕头胀、恶心、心烦缓解，纳食改善，舌脉同前。上方再服6剂，巩固疗效，同时嘱患者注意培养定时排便的习惯。
按：《素问·五脏别论》云：“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六脏者，传化物而不藏，故实而不能满也。”“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”观本案之症，便秘难解，舌红、苔黄干，脉细为燥热内结，阳明腑实之证；糟粕内停，浊气不降，故腹胀；浊气夹热上扰故头晕头胀，心烦不宁；胃失和降，故恶心纳差。《伤寒论》是治疗阳明腑实燥热便秘证的经典，本案采用其小承气汤加槟榔、白术降气运脾，当归、玄参、何首乌及麦冬、白芍滋阴养血润肠，既治标而祛实，又治本而润燥，标本兼治以期症不复发。但习惯性便秘不宜治，需通过培养良好的生活习惯从根本上解除病因，而药物治疗只能算是辅助。故本案嘱患者要建立定时排便习惯。
医案出处：《赵冠英验案精选》
验案2
裴某，女，27岁。1998年10月6日初诊。
5年前产后大出血，家贫未能调治，遂患便秘。以为小恙，非但不治，且辛辣迭进，终致近周始一更衣，又致内痔发生，每入厕则需强力努挣，****裂破，鲜血淋漓，痛似刀剖。故1995年在一乡医院行痔手术。术后约半年大便尚正常，后因随夫经商，收入渐丰，营养改善，形体日胖。为减肥每日均做健美操3次，大汗淋漓方歇，未到3个月，腹收形瘦，颇为欣喜，但便秘复作矣。
易医数人，迭进峻下攻便、滋阴清热、养血润肠、益气通幽、顺气导滞、温通开秘等法，初效，继则少效，终则不效矣。转请予治，翻阅其病历，几乎治便秘之法悉皆用过，故予亦颇感无着。
适友人湖北英山县舒鸿飞主任医师将其所著《中医临证发微》惠赠予，拜读书中便秘变治四法一文后，恍然有所悟，患女之病恐与汗出过多有关，舒君所言用“调和营卫止汗法”治便秘，似乎适合于该女。
生黄芪、糯稻根、浮小麦各30g，生白术、白芍、当归、瓜蒌子各15g，麻黄根、肉苁蓉各10g，防风、桂枝、甘草各7g，姜3片、枣3枚。
3剂后汗略收，大便3日1行，解时仍要用力，续进7剂，大便基本正常。后以10剂配蜜熬膏而收功。
按：便秘用止汗法，似乎颇奇，但扪心问之，乃未深究仲景书也。考《金匮·妇人产后病脉证篇》第一节：问曰：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？”师曰：“新产血虚，多汗出……”，此处实已寓含便秘常因多汗所致，故止其汗，令津液还归大肠，则每可液增舟行，肠润便畅。
医案出处：马继松《闻过喜医辑》
验案3
徐某，王府村老妪。便秘4个月，艰涩难下，努挣多时，始遗一二枚，其硬如石，日日如此，常畏便废食。然自度阴寒所致，坐卧热炕，厚衣取暖，不意致病愈重，肛周胀痛，肛热如烙，口苦口渴。舌尖红，苔薄黄，脉沉而细数。腹皮薄弱，左少腹硬痛，结粪一似儿臂。脉细为血少，脉数示火旺。盖年老津血不足。难以滋润大肠。大肠者，传导之官也，传导失职则大便艰涩难下。
加之厚衣火炕，更灼津液，便益艰难。证情若此，何以为治？若泻热不滋阴，标去仅是暂时，死灰犹能复燃；滋阴而不泻热，火盛灼津，阴液终不能复。宜泻热生津并施，二法不可或缺。如是则热可去，津可复。拟调胃承气汤加味。
川大黄10g，芒硝10g，甘草10g，当归30g，玄参30g，肉苁蓉30g。1剂。
二诊：泻下硬粪甚多，肛周烙痛随失。其后之治，专以养血滋阴，虽为不急之务，然须持之以恒。拟归芍地黄汤：当归15g，白芍15g，生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，牡丹皮10g，茯苓10g。
连进10余剂，大便始如往昔。
按：先贤余听鸿谓：大便不通，如河道之舟不行。须借风之吹力，水之浮力，通隔阻，破冰冻，方能运行。故有理气行风，增液浮舟，攻积导滞，温阳化结等治法。
医案出处：《临证实验录》
七、中焦燥热
验案1
金某，女，50岁。1972年12日24日初诊。
便秘已达4个月，旬日来便秘异常，近3天未行，欲解不得，胃脘滞痛，不思纳作呕，气升则嗳，嗳出酸腐臭食物，寐中梦扰，脉沉小弦，苔糙黄中黑较厚少津，尖边嫩红。
乃素来血虚肠燥，又因食滞中州化热，津液耗伤，先拟滋阴增液，通便泄热，后再调养。
炒生地黄12g，麦冬10g，大黄炭10g，玄明粉（冲服）12g，炙甘草5g，芦根12g，炒白芍10g，川楝子10g，炒陈皮10g，降香5g，茯苓皮12g。3剂。
12月27日复诊：大便已行1次，解不爽，量不多而软，已转矢气，进粥100g不胀，嗳呕酸腐臭食物已消，苔糙黄中黑好转而有津尖边嫩红，寐梦已减，觉有头昏、目糊、肢麻，守原法。
上方炒生地黄、炒白芍各加至15g，去玄明粉、芦根，加枸杞子10g，天花粉12g，太子参10g，姜半夏10g。3剂。
12月29日三诊：诸症好转，食滞化热病症已解，但津液耗伤未复，拟滋阴润燥以复阴液。天花粉30g，炒麦冬10g，生地黄18g，大黄炭10g，火麻仁10g，姜半夏12g，香橼皮10g，降香5g，炒党参10g，炒百合30g。
按：此例虽素患血虚肠燥，但因食滞化热，热结肠胃，阴液更伤，症见虚实并存，按照“急则治标”“急下存阴”的治则，以大黄、玄明粉通腑泻热，又顾虑阴液耗伤，投以生地黄、麦冬、芦根等以增阴液，致病情迅速好转。
医案出处：《吴士彦临证经验集》
验案2
郭某，女，22岁。1981年7月初诊。
大便秘结2年。2年前开始大便不通畅，1周解大便1次，经某医院诊断为习惯性便秘，服用果导片，大便即通畅，一停药便秘如常，因学习紧张靠服用药物维持。故暑假来门诊治疗。现症状：大便不通畅，腹部痞满，便则努责，坚涩难下。检查：身体健壮，面色红润，神清语明，腹部平坦，肝脾未触及，舌质红，苔微黄，脉象滑实。诊断：便秘。
治疗：清热养阴，润肠通便。
取穴：天枢、大肠俞、支沟、上巨虚、曲池。
操作：针用泻法，每日1次，10次为1个疗程，并嘱其养成排便习惯，每日定时去厕所1次。经针刺10个疗程后，每3～4日能排大便1次，并排便通畅。
按：本例患者平素嗜食辛辣之物，少食蔬菜，日久阳明积热，津液受灼，大便燥结而腑气不通而成。故治疗取大肠俞与大肠募穴天枢，配大肠的下合穴上巨虚，以加强疏通大肠腑气的作用，腑气通则大肠传导功能复常；支沟宣通三焦气机，使腑气通畅；曲池能泻阳明之热，清热即能保津，诸穴相配，用泻法，即可达到清泻胃肠实热，润肠通便之功，而便秘自除。便秘是大便秘结不通，排便时间延长，或欲大便而坚涩不畅的一种病证。如《内经》记载：“水谷者，常并居于胃中，盛糟粕而俱下于大肠。大肠者，传导之官，变化出焉”。说明胃肠功能紊乱，则发生便秘。针刺是治疗便秘的有效方法之一。
医案出处：《现代中国针灸名家医案》—纪青山
八、其他证候
验案1 肺胃热壅
王某，男，17岁。大便5日未下，身热面红，咽痛鼻衄，口角破溃，胸闷心烦，苔黄脉数。
治宜清热泻火通便。
生大黄4.5g，玄明粉9g，白茅根1g，连翘9g，生甘草4.5g，焦栀子9g，郁金9g，板蓝根12g，黄芩9g，薄荷4.5g，竹叶6g。3剂。
按：患者由于肺胃热壅致便闭不行，身热，面红，咽痛，鼻衄，口角溃烂，胸闷心烦，苔黄脉数等，均为内有邪热之证，此为中上焦积热，故以凉膈散清上通下为治。方以调胃承气汤使邪热从大便清泻，亦即釜底抽薪之意，并以栀子、黄芩、薄荷清肺胃之热，郁金在清解之剂中有宽胸利膈的作用。
医案出处：《何任医案选》
验案2 饮食积滞
某男，65岁，2006年6月18日就诊。
自诉因过饱饮食致4天未解大便，腹部胀坠痛，胃脘胀满，纳差，嗳气烧心，舌质红，苔黄腻，脉沉滑。
半夏8g，茯苓20g，连翘12g，莱菔子、神曲各10g，陈皮、山楂各6g，熟大黄、甘草各5g，荷叶20g。
服药2剂，大便下，腹痛消失，上方去熟大黄，继服2剂，诸症全消。
按：《内经》曰：“欲食自倍，肠胃乃伤。”此例患者因伤食，引起便秘，故用保合丸加熟大黄消食导滞，食滞去，肠胃功能自然恢复；熟大黄通便泄泻；甘草益气健脾，缓和诸药。全方合用，能达到祛邪而不伤正的目的。
医案出处：李秋霞，等．老年性便秘治验4法．中医药临床杂志，2008；20（2）：179
验案3 痰湿阻滞
张某，男，55岁。
大便困难3年余。大便排出困难，大便不硬结，黏液不爽，有排不尽感，曾服多种泻药，疗效欠佳，纳食不香，小便可。舌质胖淡、苔根厚腻，脉滑。
辨证为痰湿型便秘，治宜健脾化痰除湿。
茯苓12g，陈皮10g，法半夏10g，炙甘草10g，杏仁10g，薏苡仁25g，豆蔻仁10g，炒白术15g，炒莱菔子20g，焦山楂10g。10剂。水煎服，每日1剂，配合服参苓白术丸。
连续服药3个月后，大便每天1次，质软成形，未见明显黏液，大便后不尽感消失，舌质淡、苔薄白，脉沉，而后停用汤药，口服参苓白术丸巩固疗效。随访半年，大便保持通畅。
按：有些便秘患者，大便不硬结，质软，但黏腻，解大便费力，排出困难，大便上有黏液附着，排便后有排不尽感，伴有舌质淡、偏胖，舌苔厚腻，脉濡滑。这类患者往往是因为脾胃虚弱，运化水湿功能失司，湿聚成痰，而成痰湿为患。湿性趋下，湿性黏滞而表现出上述症状。治疗宜健脾化痰除湿。可选用二陈汤、三仁汤、六君子汤等化裁。
医案出处：邱剑锋，等．李国栋治疗习惯性便秘经验撷萃．江西中医药，2006；37（1）：9