第二节 正 虚 (2)
上方加白芍、延胡索各10g，生龙骨、生牡蛎各15g，覆盆子12g，菟丝子15g。再进5剂。
三诊：脘胀、纳呆、胸闷、气短、肢麻等均减轻，予原方4剂巩固疗效。
按：临床上大多数糖尿病性便秘患者靠长期或间断服用泻药维持排便通畅。但泻药多有依赖性，且治标不治本。一些泻药，如大黄制剂，久用可使腹丛神经节细胞变性，使便秘加重，同时苦寒之剂损伤脾胃；寒还可致血凝，久之可使血流不畅。根据糖尿病性便秘的病因、病机，结合多年来的临床实践，总结出临床验方，是辨证论治在治疗糖尿病性便秘的特殊表现形式，也体现了专方专药辨病论治的特点。临证加减应用，并应注意药量变化，此外糖尿病性便秘，通常是间歇性的，有时与腹泻交替出现，治疗时还要注意选择恰当的时机。生黄芪为必用之药，且为治疗糖尿病性便秘的要药，大补脾肺之气，脾气足，清气上升，浊气下降，则腑气通；肺气足，则大肠传送有力。
医案出处：王改仙，等．****淑治疗糖尿病性便秘经验．河北中医，2008；30（2）：118
验案4
患者，男，60岁。
自诉便秘反复发作10余年。大便2～3日1次，质干成球状，排便困难，曾长期服用通便药，现已效果不佳，伴有口干口苦，渴喜热饮，时有头晕，口中异味，纳呆，神疲乏力，无明显腹胀痛，失眠多梦，舌淡暗，苔薄黄，脉细滑。
辨证属脾虚肠燥、气滞血瘀型。
玄参30g，丹参30g，生白术30g，茯苓10g，炙甘草3g，火麻仁30g，桃仁、杏仁各10g，枳实10g，紫菀15g，槟榔10g，酒大黄5g，玄明粉（冲服）5g。
每日1剂，水煎3次，取汁600ml，分3次于3餐后2小时温服。嘱其每日多食新鲜蔬菜、水果，饭后进行适量活动，养成定时排便的习惯。
1周后复诊，大便可1～2日1次，且较前易解出，仍纳差，上方加用鸡内金10g，焦四仙各15g，以行气、消食导滞，用法同上。再1周后复诊，大便可1天1次，但量偏少，改用麻仁润肠丸、六味安消胶囊，继续调理。
按：脾胃运纳功能和大肠传导功能失职，则多可发生便秘，因此，必须抓住脾胃之关键。“脾胃为水谷之海”“气血生化之源”“脏腑经络之枢”，为“后天之本”。人到老年脾气渐衰，脾虚运化失司，气血津液生化乏源，肠道失于濡润，肠燥津亏，大便燥结不通而成便秘，即“无水行舟”；脾气亏虚，无力斡旋气机排泄大便，糟粕停滞于肠中不下，即“无力行舟”。此外，老年习惯性便秘多病程长，缠绵难愈，糟粕长期停于肠中易致气滞血瘀。
医案出处：韩偎偎．李乾构教授健脾润肠法治疗老年习惯性便秘经验．中医杂志，2007；20（1）：44
验案5
张某，男，48岁。
便秘10余年，自服各类泻药，已经形成药物依赖性，不服泻药即1周难有大便解出，患者面色萎黄，饮食尚可，伴有腹胀，偶感腹痛，痛有定处，舌质暗红、苔薄白，脉细涩。
辨证为瘀血阻滞，肠腑不通。治宜理气活血，润肠通便。
当归12g，赤芍10g，生地黄15g，川芎10g，青皮10g，木香10g，枳实10g，杏仁10g，麦冬10g，玄参10g。10剂。水煎服，每日1剂，嘱停药期间停服各种泻药。
10天后复诊，诉服药4天后，解出大便1次，而后每2～3日解大便2次，大便尚通畅。嘱继续守前方服药。服药2个月后改2～3日服药1剂，大便一直保持通畅。
按：长期便秘患者，大多数有气血亏虚之证。气为血之帅，血为气之母，气具有温煦和推动血液在脉管中运行的作用，气虚则温煦和推动作用不足，血液运行不畅则可形成瘀；而便秘日久，必然会导致肠腑气血运行不畅，也可导致瘀血形成。此类患者往往伴有腹胀或腹痛，痛有定处，舌质暗红，或边尖有瘀斑、瘀点，脉细涩等症状，治疗上常需加入理气活血化瘀之品。
医案出处：邱剑锋，等．李国栋治疗习惯性便秘经验撷萃．江西中医药，2006；37（1）：9
三、气虚便秘
验案1
罗某，男，40岁。1994年4月10日初诊。
平时身体尚可，惟不耐烦劳。备课讲课任务较忙，即感不能胜任。曾经有过胃病，经治疗已改善。饮食睡眠均可，但总似缺乏兴趣，懒得多动。近年有个隐疾，大便秘结，解时甚为困难，粪便：不干硬，就是后重，粪阻****，解不出来。努挣无力，甚时一次大便，要几次如厕，才能得解。粪便大多先结后溏，有时粪块很大，亦不坚硬。一次大便，曾经汗出淋漓，似乎得病一番，需卧床休息。有种特殊现象，便前如得肠鸣，连连矢气，或者小便畅利，腹中即觉宽展，大便亦能较为顺利。几经求治，未见效果。不能吃通便泻下药，否则大便即随之泄泻，不能自控，而泻后仍又秘结。
视之气色晦黄，行动亦迟缓，常自畏寒，饮食喜温，两脉细，按之少力，似有涩象，舌稍胖，边有齿印，苔薄腻。分析病情，此例比较复杂，一方面是畏寒喜温，气色晦黄，行动迟缓，加之脉细而涩，舌胖有齿印，这是一派气虚现象。另一方面，又是便秘后重，大便先结后溏，特别欲得矢气，欲得小便畅利，又是湿阻气滞，气迫陷下之证。综合而论，这是虚中有实的病情，与肠道燥实的便秘，是有区别的。观其不能用通便泻下药，亦与一般便秘病情相异。在此应从气虚下陷，而又湿阻气滞的复杂病变处理。
治以补中益气为主，配伍通阳化气，升降气机，亦即虚实兼顾方法，观效再商。
升麻7g，柴胡5g，黄芪15g，党参15g，炙甘草4g，白术10g，陈皮7g，当归10g，桂枝10g，茯苓10g，防风10g，枳壳10g（槟榔末3g，调服）。7剂。
二诊：前方用升降气机法，颇相适应，药至第三剂时，即腹中转动，上得嗳气，下又连连矢气，小便亦畅行。已经大便2次，后重感大减，便解亦较顺利，效议再进。前方去槟榔末。7剂。
三诊：身温得微汗，眠食均佳，便秘现象又有好转，大粪块已无，大便成条。效方巩固。上方7剂。
四诊：便秘之症已除，气色大见改善，自感一身轻松。脉见滑象，舌色红活，这是气机周流，营卫调和的佳象。调理巩固善后。补中益气丸125g，归芍六君丸125g。每日2次，每次各5g，开水送下，服完停药。
按：便秘一证，看似简单，病情却很复杂，内科讲义，为此分型分证，讲得很多，但具体应用，尚待深入，上述二例可供参考。近年对老年人便秘，所遇又多，并有因大解困难而气竭突变的，不能忽视。曾制简便方三张，作为调理之剂，取得疗效，介绍于下：
①气滞便秘（大便不燥结），用升枳煮散。升麻7g，枳壳7g，芦荟3g，合为1日量。药为粗末，煮沸2次，煮时加生萝卜30g，打碎。下午、睡前各服1次。二三日即能见效，最快的一二日即见效，大便通顺。
②血虚津伤便秘，用芝麻糊。黑芝麻炒香，研粉10g，桃仁去皮，炒，研碎5g，怀牛膝，炒，研碎7g，合为1日量。三物和匀，作小食，分3次细嚼缓咽。或用炒香大麦粉，或元麦粉，或荞麦粉，或燕麦片均可，一羹匙，和药末水调，煮沸缓饮，下午或睡前服，二三日即见效。平时亦可服用。
③心脑血管患者血气上雍，升多降少，而大便艰解的，用乌桃糊。何首乌粉炒香10g，桃仁去皮、炒香，研碎5g，三七粉3g，芦荟研碎3g，合为1日量。服法同芝麻糊，二三日即能见效。平时亦可服，但去芦荟。这些患者，平时要多吃青蔬菜，尤如芤菜、紫谷菜、芹菜、麻油炒菠菜、木耳、萝卜和芋奶、北瓜，以及鸡、鸭、猪血等。能促进肠蠕动，容易排便。张子和最有实践经验，大力推广运用，称谓“滑以养窍”方法。
医案出处：《中国百年百名中医临床家丛书·丁光迪》
验案2
刘某，男，58岁。1999年10月中旬初诊。
自诉有便秘史10余年。近半个月加重，大便秘结，数日1行，头昏肢软乏力，腹胀纳少，心慌气短，失眠多梦，小便如常，面色萎黄，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细乏力。
证属脾虚气陷，治宜健脾益气，升阳举陷，佐以润肠通便，方用补中益气汤加味。
黄芪30g，党参20g，白术10g，当归12g，枳实20g，升麻9g，柴胡10g，山药20g，火麻仁10g，生何首乌30g，陈皮10g，大枣15g，甘草6g。3剂。水煎服，每日1剂。
二诊：服药3剂后，大便调畅，2日1行。精神转佳，饮食好转，守上方5剂病愈，随访至今，大便每日1行，10年痼疾，10日而愈。
按：本案属气虚便秘，故用健脾益气之黄芪、党参、白术、枳实、升麻、柴胡升阳举陷；当归、生何首乌养血润肠通便；火麻仁助当归、生何首乌润肠通便；山药、陈皮理气健脾、大枣、甘草调和诸药。
医案出处：《赵昌基临床经验与学术研究》
验案3
傅某，男，79岁。
入院后经会诊，确诊为胃癌晚期。因患者年事已高，不能手术，亦不能进行放疗、化疗，采取保守疗法维持。症见：面色尚华，精神良好，生活起居如常态。近3个月来，胃脘痛频发，疼痛不分空饱，偶有泛酸，纳尚馨，但食不能多，多则心下痞，神虽爽，但体重日减，夜寐欠宁，少腹时胀，得矢气则缓，小便顺畅。大便秘结，每入厕心绪紧张，时坐便15～20分钟，便不出即加用开塞露，大便隔日或3日1行，近2日未大便。舌质淡、苔薄白，脉弦有紧象。
急则治其标，以解患者便秘之苦。辨证属脾虚气滞，肠道失运。投枳术丸加味，以健脾通幽为法。
生白术15g，枳实10g，大腹皮15g，香附10g，甘草3g。1剂，水煎服。停用开塞露。
翌日再诊：药后腹鸣增加，时有矢气，腹已不胀，余症如前述。舌质淡、苔薄白，脉弦有紧象。继用前法。
生白术30g，枳实10g，砂仁（后下）6g，厚朴10g，大腹皮15g，木香8g，莱菔子15g，甘草3g。2剂。水煎服。
第3日：服2剂后大便已下，每日1行，但质略坚，便时略难，余如常。出院带药。
生白术50g，枳实6g，莱菔子25g，香附10g，大腹皮15g，甘草3g。3剂。每日晚服1煎。并予补中益气丸30袋，每次6g，每日2次。
第6日：出院后3日，患者生活如常，心身宁静。胃脘痛虽较前有减，但仍时发，为隐隐作痛，时或泛酸，纳喜温热，大便日1行。舌质淡红、苔薄白，脉弱。再投方以枳术丸合补中益气汤加减，安中以祛邪。
生白术50g，枳实8g，海螵蛸30g，大腹皮15g，香附10g，生黄芪35g，当归10g，升麻6g，陈皮10g，柴胡6g，大枣2枚，生姜1片，炙甘草5g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。
第13日：2周后复查，胃癌病灶如故，但体重未再降。保守疗法不变，建议少食多餐，略增牛奶量，晚睡前饮酸牛奶1杯，以增强体质，每日继续输液。症见神爽，纳馨，但喜热畏冷，冷则胃脘痛。胃脘时有不适，大便畅。舌质淡、苔白不厚，脉弦，细按之弱。
生黄芪35g，当归10g，升麻6g，柴胡6g，生白术50g，枳实10g，陈皮10g，人参（另煎、兑服）15g，大枣5枚，干姜3g，生何首乌15g，炙甘草5g。7剂。每日1剂，水煎，分2次服。
第23日：每周根据患者病情以上方为主略有出入，继服3个月，病情平稳。遂停服本院中药。
3个月后因病情恶化入院治疗。胃癌原发灶虽无明显增大，但已转移于肝脏。因不能手术，亦不能化疗，继以支持疗法。症见；面色不华，神情不爽，时发嗜睡，肢软乏力，大便时难，质偏坚，日可一行，口干而饮水不多，纳可而不馨，生活勉强能自理。舌质淡、苔白腻，脉弦有紧象。以扶正祛邪为法。
黄精30g，当归10g，人参（另煎、兑服）15g，生白术30g，生何首乌30g，茯苓10g，神曲10g，砂仁（后下）6g，鸡内金10g，甘草3g。7剂。每日1剂。