第一节 邪 实 (3)
此乃阳明腑实证。治宜泻下实热积滞。予大承气汤合槟榔四消丸加减。
大黄（后下）10g，厚朴10g，枳实9g，芒硝（冲服）9g，黄芩9g，炒神曲10g，炒山楂9g，炒麦芽9g，槟榔9g，广木香9g。水煎服，每日1剂。
1剂即大便通。上方去芒硝，隔日1剂，又服2剂，诸症悉平。
按：胃气以降为顺。暴食后不能及时消化，积滞肠胃，腑气不通；酒乃火热之品，多饮则化热。热邪与胃肠中的积食糟粕相结，热滞腹中致便秘。用消食泻热散结、荡涤肠胃积滞利气之剂以收功。
医案出处：刘克勤．便秘治验3则．河北中医，2003；25（9）：675
验案4
邓某，男，17岁。1998年3月27日初诊。
便秘、腹胀间作1年，曾查胃镜、肠镜未见异常，外院诊为习惯性便秘予多种西药治疗不验而转中医诊治。诊见面色无华，形体消瘦，舌偏红，苔灰腻，脉细，述腹胀不适，****作坠，大便3～4日1行。
辨证属湿热内阻、胃失通降，治当清化通降。
太子参15g，苍术10g，厚朴10g，炒山药15g，薏苡仁20g，决明子30g，莱菔子15g，炒枳壳5g，石菖蒲5g。
5剂后，腹胀消失，大便转为1日1行，苔厚腻渐化，****仍有作坠、排便不畅感。上方去苍术，加炒白术10g，升麻10g，再进7剂，诸症消失。
按：脾胃气机的正常升降是保证饮食糟粕经大肠排出****的重要因素。本例患者湿热中阻，壅滞脾胃，致脾之升清，胃之降浊功能失常，清气不升，则浊气不降。故治当以清化湿热，理气通降为主，佐升麻，升清而降浊。本案理气通便寓清化、升降于一炉，虽无一味攻下之品，却有启闭通腑之神效。
医案出处：李涯松．单兆伟教授治疗习惯性便秘验案．南京中医药大学学报，1998；14（6）：384
五、热结便秘
验案1
刘某，女，15岁。1993年4月19日初诊。
1个月前因急性阑尾炎而住院手术治疗，出院后便秘，4～5日1次。曾服西药治疗乏效。刻下除便秘外，又见食欲不佳，脘胀发堵，口干口苦，饮水多，喜食凉酸之物，乏力，月经正常。按切右下腹微痛，舌尖红，苔薄白微腻，脉滑数。
辨证属热结便秘，脾虚湿滞。治以泻热通肠，化湿开胃，佐以健脾。
熟大黄10g，枳实10g，全瓜蒌30g，郁李仁（杵碎）15g，佩兰10g，砂仁（杵碎、后下）3g，陈皮10g，炒神曲12g，炒谷芽12g，生白术10g。3剂。每日1剂，水煎服，忌食辛辣油腻，宜多食青菜。
二诊：大便仍干，3日1行。纳增，脘胀减，食后嗳气，口微苦而干，舌红苔薄黄腻，脉弦滑。
原方改熟大黄为生大黄（后下）10g，去郁李仁、炒神曲，加决明子（杵碎）30g，厚朴6g，炒莱菔子（杵碎）12g，清半夏10g，继进3剂。
三诊：大便通畅，口苦除，仍脘痞发堵，纳欠佳，乏力。改为健脾化湿，开胃通肠。
上方去生大黄、瓜蒌、厚朴，加太子参15g，茯苓15g，鸡内金10g。续进7剂。
四诊：大便每3日1行，纳增但乏味，乏力，口干，舌红少苔。
上方去佩兰，加南沙参、北沙参各15g，石斛（先煎）12g，火麻仁（杵碎）、郁李仁（杵碎）各15g。
续进7剂。并嘱其药后如便畅纳增可再服5剂。以巩固疗效。
按：本案因术后胃肠功能紊乱，属中医便秘。初诊证属热结胃肠，脾虚湿滞，以熟大黄、枳实、瓜蒌、郁李仁泻热通肠，佩兰、陈皮、炒神曲、生白术、炒谷芽健脾化湿开胃。药后虽纳增，脘胀减，而便仍干，口仍微苦，故二诊将熟大黄易为生大黄后下，将郁李仁改为决明子，并去炒神曲加厚朴、炒莱菔子、清半夏等，以增强药力。三诊便通畅，口苦除，乃热结去除之象，故改为以健脾开胃化湿，佐以通肠，遂去方中瓜蒌、生大黄、厚朴，加茯苓、鸡内金。四诊，便秘复现，且伴口干、舌红少苔，知湿去证兼阴伤肠燥，若再用苦寒通泻之大黄等，岂不再伤阴液，故去佩兰，加南沙参、北沙参、石斛、火麻仁、郁李仁，以滋阴润肠通便，药后果收良效。
医案出处：《颜正华临证验案精选》
验案2
郭某，男，70岁。1997年6月14日初诊。
古稀之年，精血不足，阴液亏损，肠内干燥，失于通润，年高无力屏气，肠蠕动无力，故虽有便意而排便困难，长至六七日1次，舌质光而少津，脉沉弦。
辨证属老年便秘，内有郁热。治拟养血增液，和胃通幽。
当归20g，肉苁蓉20g，生地黄、熟地黄各9g，枳实6g，火麻仁15g，全瓜蒌（切）30g，松子仁（杵碎）12g，天葵子15g，生甘草10g，陈皮4g。3剂。
按：本例为老年虚衰，取法苁蓉润肠丸、东垣通幽汤加减。其中用天葵子一味，为常用通便药，具有清热、消肿、润肠功效，较大黄应验，而无腹痛感觉，但无内热者不可用，以免引起滑泄之虞。
医案出处：《沈仲理临证医集》
验案3
王某，女，16岁。1998年2月16日初诊。
平日大便欠通畅，由于学习压力较重，经常欲如厕而辄止，以致五六日大便1次，又偏食辛辣，故大便为羊矢状成粒，行而不畅为苦。苔薄黄，脉细弦。
病因肠内积热，津枯而致便秘。治拟养血生津，润肠通幽，佐以和胃顺气之品。
生地黄20g，玄参15g，麦冬12g，黄芩10g，橘皮3g，竹茹10g，全瓜蒌（切）30g，火麻仁20g，决明子20g，天葵子20g，生甘草6g，鲜芦根1支（去节）。3剂。
医案出处：《沈仲理临证医集》
验案4
蒋某，男，51岁。
嗜酒成癖，胃纳不佳，大便闭结，小便不利，下肢水肿。既往有腰痛病史，经常发作，发时引及左小腹胀痛，甚则四肢逆冷，脉象滑实。
乃饮酒过度，胃肠积热，致大便闭，小便不利，治宜通利。
甘遂（面裹煨）10g，穿山甲3g，牵牛子15g，枳椇子10g，小茴香5g，川楝子5g，肉桂3g。5剂。
二诊：服上方，二便通利，足肿腰痛均解，惟左侧小腹痛未已。此肝寒气滞，肝肾亏虚，治宜温补肝肾。
肉桂3g，茯苓12g，乌药10g，枸杞子15g，干姜3g，制附片15g，当归12g，大茴3g，吴茱萸5g，沉香1g。4剂。
三诊：服上方后，小腹痛止，尚见腰酸足软无力，此肝肾亏也。治宜补益肝肾。
肉苁蓉18g，萆薢15g，菟丝子12g，巴戟天12g，杜仲18g，木瓜10g，北五味子3g，鹿胶30g。服上方6剂而痊愈。
按：《本草纲目》云：“酒与火同性”，又指出：酒“热能燥金耗血，大肠受刑。”说明酒是一种大热大辛之品，过饮可使肺与大肠发生病变，本例嗜酒成癖，热积于胃肠，耗伤津液，津液失输而不能下润，以致大便闭结。由是观之，酒不仅影响大肠津液致便闭，亦可移热于膀胱，形成湿热互结，使膀胱气化不利，而小便难以排出。拟用甘遂、牵牛子苦寒之品，泻下逐饮去积，用穿山甲善于走窜而通关窍。小茴香、肉桂、川楝子利膀胱之气化，枳椇子清热利尿解酒毒。故本例服此方，二便通利，诸症悉平。
医案出处：《湖南省老中医医案选》—瘳仲颐
验案5
李某，女，38岁。1966年5月18日初诊。
月经正潮，先期量少，腰酸腿软，经常头痛，大便干燥，胁胀纳呆。舌苔黄厚燥，脉沉缓滑。
辨证属二阳病久，便秘头痛。治以养血润燥，清热通秘。拟枳朴二陈汤加味。
炒枳壳4.5g，厚朴4.5g，清半夏9g，陈皮4.5g，茯苓9g，当归9g，川芎3g，白芷4.5g，郁李仁9g，火麻仁9g，生甘草3g。水煎服。
5月21日二诊：服药3剂，腰痛胁胀已止，月经潮过，头痛眼胀，大便已7～8日未解，以前经常服泻药通便，药止复秘，舌苔灰黄，脉沉而无力，拟丸剂缓图。
党参24g，酒大黄24g，当归30g，木香18g，焦槟榔18g，炒枳壳18g，羌活9g，火麻仁18g。共为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，早、晚各服20丸。
6月6日三诊：服药良效，大便畅通，头痛眼胀已除，仍按原方配丸药继服。以后随访，便秘未发。
按：本病以便秘头痛为主，大便干燥，舌苔黄厚燥，脉沉缓滑。辨证属二阳病久，当属热秘。六腑以通为用，倘若腑气不通，浊邪上犯，往往头痛，治疗当使其腑气得通，头痛自解。吴氏从中焦入手，调其升降，行气化滞，方用枳朴二陈汤。热秘属热，当热者寒之，然适逢经期，药不宜凉，所以加当归、川芎调血且能润肠，配白芷以引阳明，又入冲脉，以利血行。二诊经期潮过，大便未通，仍头痛眼胀，改用丸剂，调气和血，以通阳明。药用羌活入太阳、少阴两经，升举下焦，活跃肾气，配大黄、枳壳，取三化汤方义，疗效显著，不但通便，而且头痛眼胀均除。因为肺与大肠相表里，上开则下泄；肝与大肠通气化，大肠之传导有赖肝之疏泄；肾主二便，鼓动肾气则开合正常。大黄配干姜寒热并用，大黄配羌活升降同用，相反相成，无较深之经验阅历，实难办到。
医案出处：《吴少怀医案》
验案6
宗某，男，55岁。1974年3月9日初诊。
大便秘结，5～6日1行，蹲厕许久难解，非开塞露莫下。口臭牙痛，时常口鼻生疮，溲黄不爽，口干心烦，腹胀寐差，病期年余难表苦衷。苔黄质红，脉弦数。
胃肠积热经久不清，耗津伤液，肠道失去滋濡，传导受阻，便结不通故然。胃热上扰，口臭牙痛，口干渴则必饮水自救。证属阳明热结，治拟清通。
糖瓜蒌15g，枳实10g，杏仁泥10g，桔梗10g，厚朴10g，白芍15g，知母10g，郁李仁10g，陈皮10g，桃仁泥10g，生大黄（后下）10g，玄明粉10g。
3月13日二诊：上方3剂服毕，便下2次且通畅，小溲变清，口臭口渴均减，腹中欠宁。苔趋薄白，脉弦稍数。病势已衰，再清余热。
糖瓜蒌15g，杏仁泥10g，桔梗10g，枳实10g，厚朴10g，知母10g，火麻仁10g，郁李仁10g，白芍15g，黄芩10g，炒酸枣仁15g，陈皮10g。
按：便秘一症，缘由各异，或气机郁滞，或胃肠积热，或气血亏虚，或阴寒凝聚，均可导致脏腑功能失调，终究胃肠受病。治疗或清通，或润通，或温通，或通补兼施，应灵活变通。本例嗜酒成癖，热结胃肠，阴津枯涸，蠕动滞缓，腑气不通，阳明热结当有痞、满、燥、实、坚，但不必悉俱，当有一证便是。投以麻子仁丸，其中熟地黄改为生用，加玄明粉、郁李仁、桃仁等，滋润清通，双管齐下。待热结去，津液复苏，投以和缓之剂调理，故邪尽康复。
医案出处：《陈伯咸临床经验荟萃》
验案7
王某，女，37岁。2003年10月22日初诊。
大便秘结3年余，常1周1解，便时艰涩，形如羊屎，量少，排不尽感，常伴有左下腹痛，小便短赤，口干口苦多饮，纳可，平素易急躁，寐差。舌红苔黄，脉弦数。
2003年9月做72小时胃肠通过试验和****直肠测压提示为慢传输型便秘。中西药治疗未见好转，闻吾师名而来诊。
中医诊断为热秘，治以泻热导滞，润肠通便。
麻子仁15g，大黄（后下）5g，厚朴10g，枳实15g，郁李仁15g，芍药9g，生地黄15g，玄参15g。上方7剂，水煎服，每日1剂。