第一节 邪 实 (2)
按：《医经精义》脏腑通治篇云：“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠；大肠病，宜平肝为主。”故而，肝的阴血不足，疏泄功能异常，常易导致便秘的发生。孟老在治疗此类便秘时，常配以芍药甘草汤。孟老认为：芍药甘草汤所治疗的便秘，其特点为便干，形如栗状。除此之外，患者还当有急躁易怒，胸胁胀痛，舌苔薄腻，便秘常与情志有关等特点。孟老认为，便干如栗状是因为肠道平滑肌痉挛，大便在肠内阻滞过久，便内水分被过度吸收所致。芍药甘草汤出自《伤寒论》，由芍药、炙甘草组成。芍药养血敛阴，又可柔肝缓急止痛；炙甘草可补益脾气，原方为阴阳两虚之脚部挛急所设。现代药理研究认为：本方对躯体和四肢或深部的平滑肌脏器如胃肠、胆囊、子宫等的痉挛均有缓解作用。低浓度的芍药甘草汤对正常离体肠管的运动有促进作用，而且在体肠管与离体肠管实验结果相同。因此，以此方治疗便秘，可以滋阴疏肝解郁，使得脾胃的气化功能得健，缓解肠管痉挛，进而使肠腑的传导恢复正常，大便得以顺利排下。
医案出处：罗苏群．孟景春治疗便秘从脏论治经验．福建中医药，2003；34（6）：21
二、肝郁化火
验案1
殷某，女，49岁。1977年2月8日初诊。
病自去年2月迄今，便秘异常，筋惕肉，胆怯失眠梦扰，心悸，脘痛，时引胁痛，常呕吐食物，纳差，腹壁肌肉松弛，神疲形瘦，苔光滑嫩如镜，脉细弦。
此属久病肝胆气郁化火，灼伤气液，不能濡润大肠，法当养肝滋阴解郁益气。
玉竹24g，枸杞子15g，北沙参10g，麦冬10g，炒白芍30g，生麦芽30g，炙甘草4.5g，炒扁豆12g，芦根15g，太子参18g，制金柑1只，鸡血藤30g。5剂。
2月14日二诊：大便已行欠畅，吐止、胃纳渐启、脘胁痛缓，能寐，尚有心悸筋惕肉，舌光如镜，中间渐生苔，前方去扁豆、制金柑，加广木香10g、合欢皮12g。
三诊：便通纳启，时或脘痛引背，仍有筋惕肉，心悸，睡眠渐安，苔转薄腻嫩。前方去木香，芦根、生麦芽，加陈香橼皮10g，煨葛根10g，炒陈皮10g。7剂。
按：该患者病达1年之久，由于肝为刚脏，性喜柔润，一旦气郁化火灼伤气液，脾胃气机受阻，中焦不能输灌津液，下润于肠道，令便秘，故采用一贯煎加味，滋养肝阴、胃液，佐入疏肝和胃、益气之品，使肝血充盈，则肝气舒畅，不乘犯脾胃，腑气舒展，大便自能通调。
医案出处：《吴士彦临证经验集》
验案2
张某，男，48岁。1978年2月21日初诊。
10多年来，大便秘结，有时粪块积在****不能下，用手去挖，致使****裂痛带血，心烦易怒，善惊，目糊，患有第12胸椎外伤性压缩性骨折已10多年，腰背酸重，稍携重物则腰部不能伸直而作痛。曾患中风，整个头部筋脉抽痛，睡眠不好，时或心跳肢麻，脉小弦带涩，苔薄黄前半薄嫩腻，后有暗紫颜色。
乃属肝胆郁结，气机壅滞，加以跌伤后气血运行不畅，久病肝肾精血亏损，法先泻火潜阳，活血、养营、滋阴。
更衣丸（分冲）1.8g，炒当归12g，赤芍、白芍各15g，川芎6g，广地龙15g，炒丹参15g，三七粉（分冲）3g，益母草15g，麦冬10g，枸杞子15g，牡蛎30g。5剂。
2月28日二诊：服药期间，大便能行，日有二三次，现更衣丸不服3天，大便又3日未通，胃纳渐增，睡眠也好，但寐中惊扰，整个头部抽痛已渐减，跌伤处胀裂酸痛已缓。
仍守原意出入，前方去丹参，加杏仁10g，益母草增至30g。5剂。又继服10剂。
4月11日三诊：患者自云，停药月余，大便仍然畅通，前恙尽释，当前半个月来，由于牙龈疼痛，失眠，耳鸣，经牙科检查为牙龈周围炎，目前病情已与便秘无关，再诊从略。
按：本例便秘****出血已历10余年之久，痛苦殊甚，兼有心烦易怒，善惊，目糊等症，乃肝胆气郁化火，失于宣达，大肠传导失出，糟粕结滞，伤及阴络，加之高处跌坠，督脉受伤，瘀血凝滞，血菀于上，肾主督脉，职司二便，肾气不足，碍及大肠，亦令便秘。方用活血化瘀即所以通痹，理气宣达即所以行秘，秘结去，九窍和则心神得宁，血脉得行，诸恙自愈。
医案出处：《吴士彦临证经验集》
验案3
包某，女，45岁。2000年3月14日初诊。
患者近4年来，一直大便不畅，数日1行，干结难下，平时虚坐努责，须蹲厕1小时以上，必辅以****，抠掏等法，十分痛苦。常自服大黄苏打片、果导等，只能取效于一时，旋即如故。刻下症见：症状同上，口干，腹胀，烦躁易怒，舌红，苔薄，脉弦。
辨证为肝郁气滞，肺热下移大肠。方用四逆散加减。
柴胡12g，枳实15g，白芍20g，杏仁12g，厚朴15g，瓜蒌皮15g，炒莱菔子15g，紫菀15g，黄芩12g，火麻仁（另包，打）30g。
服上方第2剂大便即通，继服15剂。后期佐以女贞子、肉苁蓉、黑芝麻等质润滑肠，滋阴补肾之品，诸症消失，随访1年，未见复发。
按：忧愁思虑，脾伤气结；或抑郁恼怒，肝郁气滞；或久坐少动，气机不利，均可导致腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅。其辨证要点为：大便不畅，欲解不得，或便而不爽，舌淡苔白，脉弦或沉弦。兼见脘腹胀满，嗳气频作，矢气不断，胸胁胀满。方用四逆散加减治疗。
医案出处：黄绍刚．周福生教授论治便秘经验摭拾．中医药学刊，2002；20（5）：583
三、寒湿阻滞
验案1
陈某，男，54岁：1973年1月7日初诊。
以腹痛以脐部为主，按之硬满，大便常四五日1行，难下，有黏液，服果导等药便仍不下，不胜其苦，面色白，畏寒，手足不温，苔白而垢，脉沉。
辨证为寒实积聚，治宜温下。
生大黄6g，制附子6g，白芍9g，北细辛1.5g，焦六曲12g，干姜1.5g。3剂。
1月11日二诊：药后3天来均解大便，腹痛缓解，苔垢渐退，自感腹已宽舒，略觉疲乏而已。再以温通兼扶脾为治。
制大黄3g，制附子6g，党参9g，生甘草4.5g，厚朴花4.5g，干姜1.5g，白芍9g。5剂。
按：本案患者脐部疼痛按之硬满，并有四肢不温，苔白，脉沉，乃是寒实内结，阳气不行，以致肠道不能传化而成。故以温通寒凝而开闭结为治。方以《金匮要略》大黄附子汤温通寒积，干姜助温行之力，六曲消而导之，白芍一味乃缓其药物之峻性为佐，大黄得附子、干姜配伍，则制其寒性，保存其攻下走泄之性，3剂药后，大便通畅，腹痛减轻。复方转用千金温脾汤加减，温通寒积兼补脾阳，以朴花一味既能调气。又能化湿扶脾，药后便畅痛除，诸症尽解。本案辨证明确，选方施药，缓急层次分明。
医案出处：《何任医案选》
验案2
赵某，男，31岁。1973年8月29日初诊。
1个月前阑尾手术后，即大便或干结如颗粒或溏薄如黄水，终日虚坐努责，****作痛，少腹两侧胀满颇不舒适，苔薄黄、尖边淡嫩质胖。
证属脾虚气陷，寒湿与气互滞肠间，肝经贼侮，宜补脾泻肝，温中燥湿。
炒陈皮10g，炒白术12g，炒防风6g，炒白芍12g，升麻炭10g，炮姜炭8g，肉桂4.5g，煨葛根10g，胡黄连3g，煨木香10g，炒党参10g。4剂。
9月3日二诊：大便已爽，日有二度，虚坐努责及少腹左右二侧痛，及****等，纳食渐启，尚有脘部跳动，略有头昏，苔微黄尖边淡嫩，脉小弦缓。
前方去防风、升麻、炮姜炭、胡黄连，加茯苓18g，姜半夏18g。6剂。
三诊：大便正常，纳食已增，诸恙均失，苔淡黄前头薄腻，脉濡缓。
再守原法增减，前方去肉桂，仍加胡黄连3g，炙甘草4.5g。6剂。
按：阑尾手术后，继发便秘，见症为少腹二侧胀满，****后重而痛，类似大肠实热症，但虚坐努责，为脾虚气陷，舌边淡嫩质胖，主脾虚寒象，且少腹二侧为肝经循行之处，故辨证为脾虚寒湿，肝气乘虚侮脾，致大肠传专失常，用痛泻要方，柔肝补脾，仲景理中汤，理中焦、温脾阳，加肉桂、升麻等，增加益气升阳之功，促使阳长阴消，正旺邪去，如离照当空，自然冰消瓦解，达到治愈的目的。
医案出处：《吴士彦临证经验集》
验案3
田某，女，48岁。于1953年9月6日就诊。
发病2日。因食凉物，胃脘及腹部窜疼，甚则欲呕，腹满难受，大便燥，脉沉迟。
人参、附子、干姜、甘草、当归、芒硝、川大黄、乳香、没药、木香、槟榔。水煎服。
服药后大便已下，胃脘腹痛已轻，病去大半。乃施以宽胀下气、温中去寒，消食健胃，扶脾止疼之法，不数剂而病痊愈。
按：此汤寒热并用，攻补兼施。凡因寒而便燥或因寒热凝滞、阻塞不通、腹中绞疼、呕吐上攻者，或胃脘拘紧作痛、起包拒按、腹皮板硬者，用之多见奇效。此乃温脾汤且加顺气活血止痛药。是症因食凉物，胃脘窜痛，脉沉迟欲呕，乃寒气凝结肠胃，不通则痛也。迟则为寒。
医案出处：《华廷芳医案选》
四、湿热积滞
验案1
陈某，女，56岁。1993年12月23日初诊。
便秘4日，口内碎痛，苔厚腻，脉细数。
辨证属脾胃湿热内阻，气机不通。治拟健脾化湿，清热通幽。
苍术12g，黄芩15g，生大黄（后下）10g，枳实10g，天葵子（杵碎）15g，决明子（杵碎）15g，生薏苡仁15g，川楝子10g，生甘草10g，当归10g，马勃6g，鲜芦根1尺（去节）。3剂。
按：本例脉细数，可知属血热失润内热。腑气不通，湿热内阻故苔厚腻，火郁于里故口内碎痛。用黄龙汤加减养血通便；苍术、黄芩、薏苡仁燥湿利湿；天葵子、决明子清热通便；芦根清热生津；川楝子理气；马勃清肺利咽，一般用于治疗咽喉肿痛、喉痹失音、咳嗽等，然其性辛来，辛可散郁热，又治湿疮，用治口内碎痛甚为恰当。
医案出处：《沈仲理临证医集》
验案2
陆某，女，26岁。1992年6月30日初诊。
患者自1992年元月初产后，大便一直3～7日1行，经常服用麻仁丸、润肠丸等。就诊时，体质肥胖，头目眩晕，心烦急躁，脘腹胀满，纳食不佳，下肢轻度水肿，大便近2周未行，舌红苔白腻，脉濡滑且数。
证属湿热积滞于胃肠，升降失常。治以疏调气机升降，除湿清热通便。
蝉蜕、姜黄、枳壳、防风各6g，僵蚕、大腹皮、槟榔、焦三仙各10g，瓜蒌30g，大黄2g。嘱其忌食肥甘厚腻。
服药7剂后，大便日行2次，偏稀，余症皆减。原方改大黄1g，去瓜蒌加莱菔子10g，隔日1剂，连服3周，诸症皆愈，体重亦有所减轻。
按：便秘而常服麻仁丸、润肠丸，此常法也，必有效验，然不能根除也。以致服药则便畅，不服药则便秘，久而久之，必赖药以通便，必增大剂量始效，终有服药亦不便之日矣。此为肠胃传导之病，湿热积滞壅阻，致三焦气机不畅，属气滞便秘。戴元礼云：“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，此为传化失常，六郁之病见矣。”故治疗用升降散疏调气机，调整升降，加大腹皮、槟榔、焦三仙、枳壳疏导三焦，气机调畅则传导自分。故药后便秘即除，肥胖亦减矣。
医案出处：《赵绍琴临证验案精选》
验案3
李某，男，25岁。2002年8月31日初诊。
因酗酒、暴食后出现恶心，腹胀痛不适，大便秘结。舌质深红，苔黄燥，脉数实。