第4章 名医临证心得 (6)
该证因痨倦饮食内伤，或病后产后及老年体虚之人，气血两亏，气虚则大肠传导无力，血虚则津枯不能滋润大肠，甚至损伤下焦精血，以致本元受亏。真阴以亏，则肠道失润而更加干槁；真阳以亏，则不能蒸化津液，湿润肠道，二者都能使大便排出困难，以致秘结不通，故用补脾益肾，滋阴增液，润肠通便，方用培元丹，其中：当归、白芍、熟地黄补脾滋阴，何首乌、女贞子、锁阳、韭菜子具有益肾滋阴增液之功。桃仁泥、火麻仁、莱菔子有活血化瘀，润燥滑肠之作用，甘草益气补中，诸药相配使先天得滋，后天得补，气足液充而传导有力，则除大便秘坚涩之顽疾。
4. 燥热内结型 主证：大便干结，****灼热，腹痛腹胀，食少，口臭唇疮，面赤身热，小便短赤，烦躁口渴，舌苔燥，脉象滑数，治以泻热润燥软坚，荡涤热结燥屎。滋阴生津，润肺宽中，消积除满，方用热秘荃（东岳方）：制大黄、芒硝、厚朴、桔梗、生甘草各10g，当归、黄芩各12g，枳壳、赤芍、桃仁、生地黄、麦冬各15g，莱菔子30g。
本证乃热秘一宗，由阳盛之体，恣饮酒浆，过食辛热厚味，以致胃肠积热，耗伤津液，则大便干结，《六科准绳》云：“热秘是由大肠燥热所致”，针对大肠燥热之病机，立泻热润燥软坚，荡涤热结燥屎，滋阴生津，润肺宽中，消积除满之法，方用热秘荃，本方由复方承气汤化裁而成，其中制大黄、芒硝、厚朴、枳壳峻下热结，有通里攻下，行气活血之用，治疗阳明腑实证；厚朴、莱菔子相伍，下气除胀；桃仁、赤芍、当归活血化瘀，兼能润肠助诸药泻结；再以生地黄、麦冬、黄芩滋阴，生津润肺以增补耗伤之津液，共治燥热内结便秘。
5. 血虚肠燥型 主证：年老体衰，产后失血，久病体虚或排便习惯不良，数日不解，肠内容物积存过久，津液涸干便秘；或饮食偏嗜，食物过精，肠内容物过少，多日无便意，排便时间与排便功能紊乱，方用秘宝汤（东岳方）：当归、肉苁蓉、何首乌、杭白芍、槐花、莱菔子、焦三仙、火麻仁各15g，郁李仁、柏子仁、瓜蒌仁、炙杏仁、锁阳各20g，陈皮12g，生甘草9g。
凡阳虚体弱或年高体衰之人，均有气血两亏，阴寒内生、留予肠胃，气虚则推动无力，血虚则肠道失养，于是凝阴固结致阳气不通，津液不行，肠燥艰于传送，而引起便秘。由此机制本型应立补养肝肾，润肠通便之法，方用秘宝汤，其中当归、杭白芍养血柔肝，肉苁蓉、何首乌、锁阳补脾益肾，且两组药物均有增液润肠之效。火麻仁、郁李仁、柏子仁、瓜蒌仁、炙杏仁五仁含有丰富的油脂，具有润肠作用，用于血虚肠燥之便秘，莱菔子、陈皮能行气而不破气，诸药共用以健脾益肾，补气养血，润肠通便，治疗血虚津枯肠燥，大便艰难以及年老或产后血虚之便秘。
张任城临证心得
1. 对习惯性便秘的认识 总结近40年的经验，认为习惯性便秘热结腑实证少见，究其因与现代生活习惯密切相关，比如饮食过于精细、嗜食肥甘厚味、工作节奏快、久坐少动、起居不规律、精神压力大等，多数患者久服泻药，使气机枢转不利，气结为患，脾胃失和，升降失司，腑气不通，致使临床常以肝郁气滞、脾胃气虚、脾肾阳虚、血虚肠燥兼而有之，虚实错杂，治疗很棘手。临床医者多以通腑泻下治疗习惯性便秘，芒硝、大黄等攻代之剂虽可解一时之急，初用有效，停药便秘更甚，且单纯使用苦寒之剂，必然伐伤阳气，使气虚或阳虚不能蒸化津液、阴寒内结、气机郁滞、气血失和、升降失司。
正如《丹溪心法》云：“如妄用峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣。”便秘的治疗虽以通为主、但必须辨清证候，审查病因，从病机入手，调畅气机，调节寒热虚实，以恢复脾升胃降之机，合以健脾益气、养血润肠、补肾温阳之品，综合施治，通补兼施，恢复大肠传导功能，以达到通便的目的。辨证时尤其强调少阳枢机不利，气机郁滞是造成糟粕内结不行的关键。兼有气虚、血虚、阳虚者多由于乱用攻伐，久服寒凉之品，使中气不足，脾胃生化乏源，推动无力，寒自内生，中焦失于健运，水谷精微输布失司，气血不足，肠燥津枯，久则由脾及肾，表现为脾肾阳虚、开阖失司，使便秘久治不愈。
2. 辨证思路及用药特点 针对习惯性便秘多由气机郁滞、脾胃失和之因，兼气虚、阳虚、血虚之果，十分重视舒解少阳之气机，使脾胃恢复升清降浊之能，辅以益气健脾、养血润肠、温阳补肾之法，以小柴胡汤加减治疗习惯性便秘，效如桴鼓。正如《金匮要略·妇人产后病脉证治》云：“大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”基本方：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，党参20g，生姜10g，生黄芪20g，生白术60g，当归20g，麻子仁20g，肉苁蓉20g，炙甘草6g。
加减：兼有气虚疲乏倦怠、排便无力加人参8～10g，黄精15g；兼气虚面色萎黄、头晕加何首乌15g，熟地黄15g；湿热明显、口黏腻，苔白腻者加陈皮10g，茯苓15g，瓜蒌15g；兼肾阳不足，手足不温，腰膝酸软，舌淡白或瘀黯加制附子5g，淫羊藿15g；气滞明显，嗳气，腹胀加大腹皮15g，槟榔10g；兼有胃热口渴，便结难下加酒大黄5g，厚朴10g；兼气短、咳喘，排便无力加杏仁10g，紫菀30g。方中小柴胡汤和解少阳，调畅气机，使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。生白术常用60～120g，滋脾健运，使干燥大便变软，易于排出，却不引起腹泻；黄芪益气健脾，增强鼓动荡涤之力；当归养血润便；麻子仁润肠通便；肉苁蓉温肾润便。诸药合用，使气机升降有序，气血调和，便秘自通。辨证是中医治疗的灵魂，要注重整体辨证，若仅以现代医学的诊断，简单的辨病论治、对号入座，效自不佳。
朱进忠临证心得
1. 柴胡加龙牡汤 组成：柴胡10g，半夏10g，黄芩10g，党参10g，生姜3片，甘草6g，大枣5个，桂枝10g，茯苓10g，大黄3g，龙骨15g，牡蛎15g。适应证：大便秘结，并见胸满烦惊，心悸，逆气上冲，卧起不安，脉弦紧。此乃少阳枢机不利，三焦不通，津液不行之证。治宜和解少阳枢机，调理三焦气化，助其津液复归原位。枢机不利所致大便不通，必须先调其枢机。柴胡加龙牡汤方中有方，既有小柴胡汤的疏肝胆，调枢机，又有小建中汤助脾温阳，还有二陈汤的辛温散痰湿；方中有药，龙骨、牡蛎潜阳镇摄，大黄苦降通便，诸药合而用之，则清气得升，浊气得降，腑气得通。其中龙骨、牡蛎虽有收敛之弊，但却有降阴之利，故与大黄合用，则无涩便之害，而有通便之利。古人常用朱砂、赭石、石决明治疗阳气上冲，头晕头痛兼便秘者，即取镇潜阳气、通利大便之意。
2. 润肠丸 组成：陈皮60g，甘草10g。适应证：习惯性便秘久用攻伐之品，现大便更加不通，并见纳呆，腹胀，乏力，舌苔薄白，脉沉弦滑。此乃寒湿郁滞，肝脾失升，大肠失其传导之令所致。治宜理肝脾，化湿浊，散寒邪。陈皮、甘草虽无通便之效，但其既能醒脾化湿，又能调理肝脾大肠之升降，促进肝脾大肠之气化，所以大便得通。久用寒凉之品，攻下伤正，阳气被伐，寒湿因起，大肠不通。陈皮、甘草苦辛甘温，既行气，又助阳，既化湿浊，又醒脾胃，使升者得升，降者得降，故可通大便。
3. 千金温脾汤 组成：大黄12g，人参10g，甘草10g，干姜10g，附子6g。适应证：大便不通，并见腹部冷痛，按之尤甚，舌苔白厚，脉沉紧。此乃寒邪阻滞之证。治宜温下。此方出自《备急千金要方》，原治下久赤白连年不止及霍乱，脾胃冷实不消，朱氏用治寒邪阻滞之大便不通，其效也神。足见异病同治之功。
4. 四逆香佛二花汤 组成：柴胡10g，枳壳10g，白芍10g，甘草10g，玫瑰花10g，代代花10g，香橼10g，佛手10g，玄参3g。适应证：大便干，并见胸胁苦满，手足憋胀，头晕胀，舌苔白，脉弦滑。此乃肝气郁滞之证。治宜疏肝理气。方中四逆散已有疏肝理气之意，更加香佛、二花芳香之品，使气机更畅，稍佐玄参以防理气太过伤阴。此方宜沸水先泡半小时，再煎煮3～5分钟即可，不可久煮。
5. 柴平汤 组成：柴胡10g，半夏10g，黄芩10g，党参10g，甘草6g，生姜3片，大枣5个，苍术10g，厚朴10g，陈皮10g。适应证：大便数日一行，并见头晕头胀，胃脘满痛，胸胁苦满，心烦恶心，食欲不振，脉弦紧。此乃气机不利，湿阻脾胃之证。治宜疏肝和胃，燥湿健脾。方中小柴胡汤和解少阳，平胃散燥湿健脾，行气和胃。两方相合，可使湿浊得化，气机得畅，脾胃复健，胃气和降，则诸症得除。若脉兼涩者，为寒多，治宜再加肉桂3g，干姜6g。
6. 十四味温胆汤 组成：黄芪10g，当归10g，党参10g，麦冬10g，五味子10g，陈皮10g，半夏10g，竹茹10g，枳实10g，茯苓10g，甘草10g，石菖蒲10g，远志10g，生地黄10g。适应证：大便秘结不通，并见口干不欲饮，乏力，胃脘痞满，纳呆眠差，脉濡缓。此乃气阴两虚为本，痰湿阻滞为标之证。治宜益气养阴，除痰利湿。方中当归补血汤补气，生脉散并加生地黄养阴，温胆汤祛痰湿并加石菖蒲、远志豁痰，诸药合而奏功。
临床有对于便秘喜用大黄、芒硝、番泻叶等品者，然其均为泻下猛药，并其性寒，故只适用于实热之便秘。麻子仁丸仅适用肠道津亏之便秘。临证必须详辨其证，辨证论治才能取效满意。
周福生临证心得
治疗便秘分为虚秘与实秘两大类，大抵虚者多而实者少，虚实挟杂亦不少见。选药不能动辄硝黄、番泻叶等苦寒攻下，而应辨证求因，尤其重视气机通降对大肠传导的作用，主张调畅气机为主，养血润肠为辅，参以清热通下，益气温阳等法。现分述如下：
1. 疏肝理肺、导滞通便 忧愁思虑，脾伤气结；或抑郁恼怒，肝郁气滞；或久坐少动，气机不利，均可导致腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅。其辨证要点为：大便不畅，欲解不得，或便而不爽，舌淡苔白，脉弦或沉弦。兼见脘腹胀满，嗳气频作，矢气不断，胸胁胀满。方用四逆散加减。药用柴胡12g，枳实15g，赤芍15g，川厚朴12g，北杏仁（打）12g，槟榔（打）15g，紫菀15g，瓜蒌皮15g。若肝郁化热，加石决明子30g，火麻仁（另包，打）30g；若情绪郁结明显，加浮小麦30g，合欢皮15g，若积滞明显，可加大黄（后下）10g，虎杖25g，若见气滞成瘀者，加桃仁（打）15g，郁金12g。
2. 滋阴养血，肠润通便 素体阴虚，津亏血少；或病后产后，阴血虚少；或失血亡汗，伤津亡血；或年高体弱，阴血亏虚，均可导致阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，导致便干难下。其辨证要点为：大便干结，甚状如羊屎，舌淡嫩，苔白或苔少，脉细或数。兼见面白唇淡，心悸健忘，头晕乏力，失眠多梦，口干少津。治以增液汤加减：药用生地黄20g，玄参15g，麦冬15g，玉竹20g，石斛18g，生何首乌30g或制何首乌20g，川厚朴12g。若见阴虚燥热加火麻仁（另包，打）30g，柏子仁25g；若血虚明显加黄精20g，当归10g。
3. 益气通幽，气斡通便 素体脾虚，或饮食劳倦内伤，或大病久病之后，耗伤中气，均可导致脾虚气弱，脾虚则健运无权，化源不足，气虚则大便传运无力，虽有便意，临厕须竭力努挣而大便却不干硬。其辨证要点为：大便艰难但并不干硬，虽有便意，但临厕无力努挣，挣则汗出气短，舌淡有齿印，苔薄，脉沉细无力。兼见****坠胀，面色不华，少气懒言。方用补中益气汤加减：药用五爪龙30～60g，党参20g，白术30g，枳壳15g，陈皮6g，升麻6g，川厚朴12g，火麻仁（另包，打）30g。若症见气阴两虚，可加太子参20g，麦冬15g；若气损及阳者，加肉苁蓉30g，胡桃肉15g。
4. 温阳祛寒，肠暖通便 阳虚体弱，或年高体衰，肾阳甚微，温煦无权，则阴寒内生，阳气不通，津液不行，故肠道艰于传送，终致大便艰涩难解。其辨证要点为：大便艰涩，排出困难，几日一行，舌淡，苔白润，脉沉迟。兼见小便清长，手足不温，畏寒肢冷，腰膝酸软，甚或腹中冷痛，呃逆呕吐。方用丁蔻理中汤加减：药用丁香（后下）6g，肉豆蔻10g，干姜5g，白术30g，肉苁蓉30g，补骨脂15g，怀牛膝25g。若虚寒明显，加熟附子（先煎）10g；若腹中冷痛明显，加小茴香（后下）6g，台乌药15g，若兼挟湿邪，加绵茵陈30g，若见寒凝血瘀者，加生田七（先煎）10g，桃仁（打）10g。
第5章 辨证分型治疗验案