第4章 名医临证心得 (5)
2. 脾虚气弱型 脾虚气弱，肺气亦多不足，肺脾气虚不能助大肠之传导，则大肠传导无力，粪便于肠中曲曲行缓，临床多表现为大便不甚干硬，或粪便细如笔管，但却排便无力或排便艰涩不畅，排便时间延长，常伴有面白神疲，头晕乏力，时自汗出，舌淡苔白脉虚。此型便秘，脾气虚甚，最忌攻下。肖师主张以大剂甘温益气之品，补益脾肺，然甘温补益，易使肠腑气滞，故又重用理气导滞之品作为向导，将补益之力接引向下，转为肠间动力，以鼓舞大肠传送。若仅以理气导滞之品，或可徒得一时之快，但久亦伤脾，反使病情加重。对于粪便细如笔管，排便艰涩不畅者，肖师反加收涩敛肠之品，寓意粪便在肠中积蓄成形态稍粗大时再排出，则排便艰涩不畅之感自然消失，实即“塞因塞用”之法。
常用药物及加减：绵黄芪60g，潞党参15g，生白术30g，生枳实30g，槟榔15g，木香10g，莪术10g，甘草10g。大便形细，排便艰涩者加罂粟壳6g，煨诃子15g，炮姜炭10g。
许成群临证心得
1. 从心治秘 心与大肠、魄门似无直接关连，但心主神态，为“五脏六腑之大主”，起着主宰生命活动的作用，心脏功能正常，则脏腑活动协调；心失所主，则脏腑气机逆乱，百病丛生，故曰：“主明则下安，……主不明则十二官危”。且又主血脉，血液运载看营养物质供养全身，大肠魄门无不依赖血液的营养灌溉而行使其传导排泄作用。若年老体弱，心血不足，血虚津少，肠腑失濡，魄门难启，则大便艰结。症见大便干结如栗，排出困难，头晕目眩，心悸健忘，面色萎黄，指甲苍白等。治以养血润肠通便为法。用《沈氏尊生》之润肠丸或四物汤合五仁丸（《世医得效方》）。俾血濡肠润，魄门开启，大便自通矣。
2. 从肝治秘 肝主疏泄，性喜升发，是调畅人体气机、推动津血正常运行的重要方面，其功能正常则有助于脾胃的升降和胆汗的秘泄。因为肝的疏泄功能主要通过协调脾胃气机升降而完成，使清阳之气升发以助脾的运化，浊阴之气下降以助胃的受纳腐熟以及大肠的传导排泄，清升浊降，魄门启闭有常，糟粕粪便有规律地排出体外又促进了气机的和畅顺达。若老年多事，忧思恼怒，或因病致郁，气机郁滞，以致肝失疏泄，通降失常，传导失职，糟粕内停而成便秘；若因久郁化火，耗伤津液，则治疗更为棘手。临床上可见大便干结，迟滞不畅，或排便后仍感坠胀，胁腹痞满胀痛，暧气频作，或情绪急躁，心烦火眠，舌苔薄黄，脉弦或弦数。法宜疏肝理气，调胃理肠。用柴胡疏肝散加枸杞子、干地黄、炙枇杷叶、火麻仁、桃仁等。若为气郁化火伤阴而致便秘者，则以当归龙荟丸合一贯煎小量缓调。
3. 从脾治秘 脾与大肠的关系主要表现在生血布津和升清降浊两个方面。脾主运化，为气血生化之源，升清降浊，为气机升降之枢纽。若年老脾虚，气血不足，气虚则传送无力，血虚则肠道失润；或脾虚中阳不振，清阳失展，以致中脘痞塞，传导迟滞。盖大肠之传导功能，实赖中气转运，中气虚则不能下送，日久便秘而生。症见大便数日不解，但不一定干结，虽有便意，登厕却虚坐努挣而便难出，心悸气短，头晕目眩，汗出神疲，面色白，舌质淡，苔薄白，脉细弱，法当健脾益气，以滋化源。用八珍汤去茯苓倍当归、白术加火麻仁、枳壳等。使脾健肠调，标本兼治。若属病久气虚下陷，清阳失展者，用东垣补中益气汤升阳举陷，少佐杏仁泥、紫苏梗等，以冀清升浊降，补而不滞。
人过中年，尚有素好厚味滋腻而兼烟酒无度者，使已虚之脾胃功能更为衰减，出现纳含不化，嗳气腹胀，大便艰结等症状，徒用清热通便或补中升阳而忽视湿热之隐患，势必影响疗效。《脾胃论》谓：“饮食不节则胃痛，胃病则气短精神少而生大热。”《巢氏病源》亦认为脾虚升降紊乱可致“伏热在胃”，此皆指明脾虚胃热常可并存，且蕴热往往挟湿，湿热阻胃，浊气不惟不降，反而上逆。症见大便干结，迟滞难出，努则汗出，脘胀纳呆，泛酸嘈杂，神疲气短，台质淡边有齿痕，舌苔腻稍黄。除用党参、黄芪、白术等补中益气外，选加蒲公英、连翘、制大黄等药以清胃化湿，通腑和中，使胃热得除，脾气自升，便秘之症，随之缓解。
4. 从肺治秘 肺与大肠通过经脉络属而构成表里关系。唐宗海在《医经精义·脏腑之官》中说：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达故能传导。”因此，肺气的宣发肃降功能正常，则有利于大肠的传导，若因老年肺气亏虚，肺阴不足或痰热闭肺等而致宣肃失调时，均可导致腑气不畅，大便艰难。清陈士铎在《石室秘录·大便闭结》中说：“大便秘结者，人以为大燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠。”临床上每遇便秘而兼有肺系症状如咳嗽、哮喘、胸闷等症时，当明审便秘与肺脏之关系，若因肺病而发便秘者，尤当从肺辨治。如因痰热闭肺，清肃之气不能下降，而引起大便艰泄，胸闷咳喘、痰黄稠难咳等症者，法宜清泄肺热，宽肠通便并举，用清金化痰汤，重用瓜蒌仁15～30g，加炙紫菀、桃仁泥各10～15g。俾肺热清则痰消气顺，痰热除则腑畅便行。若为肺阴亏损不能布津于大肠而致大便干结难解者，当滋补肺阴以助传导，用沙参麦门冬汤合益胃汤加火麻仁、郁李仁等。临床实践证明，从肺治秘不仅能改善老年便秘之若，同时亦能起到正本清源的作用，实为下病上治之典范。
5. 从肾治秘 肾主藏精，内寓元阴元阳，职司二便，又主五液，关系着体内水液的平衡协调，年高体衰，肾精不足，则魄门启闭无序，排泄异常。若肾阴亏虚，不能滋润大肠，液乏肠涩，便结难行。症见大便干结，三五日乃至一周不得大便，排便时因努挣而气喘大汗，起则头晕，形体消瘦，腰膝酸软，舌红少苔，脉沉细而数。法当滋肾养血，润肠通便。常用六味地黄汤去茯芩加制何首乌、决明子、火麻仁、黑芝麻等。若肾阳亏虚，命门火衰，温煦无权，冰伏粪结，可致便结难行。症见大便艰涩难下，腹中冷痛，四肢不温，恶寒脉沉。法宜温补脾肾，泻下冷积。用附子、干姜、肉苁蓉、人参、甘草、大黄等温散通下。
岳维成临证心得
1. 热结胃肠 患者多素喜食辛辣、厚味、饮酒，或热伤风，或情志所伤、气郁化火、热邪结于胃肠、使胃肠积热、热盛伤津、肠道干涩、无津液可润而成本症。临床表现为：面红耳赤、心烦易怒、身烦热、口干渴、口臭、大便燥结不下、腹胀拒按、小便短赤、舌红苔黄燥、脉滑数。治宜清热润肠、降气通便。方用麻仁润肠丸治疗。方中以大黄、麻仁泄热润肠通便；枳实、厚朴行气破滞；芍药养阴；杏仁降气润肠。如便秘日久，腑气不通，须腹部Ｘ线透视，无多发性肠梗阻后，加芒硝以泻热攻下，软坚通便。若有外感病史，伴咳嗽，干咳少痰，乃肺热下传大肠，可加黄芩清肺泄热。津亏甚者加生地黄、玄参、肉苁蓉以养阴生津润肠。若气郁化火者，加木香行气，沉香降气，栀子、龙胆草清热泻火，临床上多有奇效。
2. 阴寒凝滞 常喜食生冷寒凉之品，或过用苦寒之药物，伐伤阳气，或年老体衰，真阴不足，不能蒸化津液，温润肠道，糟粕内停而成。临床上多大便排出困难，或无便意、腹中冷痛，遇寒更甚、喜热怕冷、面色清白、手足不温、小便清长、舌淡苔白、脉沉迟。治宜温中祛寒通便。药用肉苁蓉、锁阳、温补肾阳；牛膝壮肾，引药下行；当归、熟地黄养血润肠通便；附子、白术温中健脾；泽泻引药下行；枳壳宽肠下行；升麻升阳降浊。诸药合用，每获显效。
3. 中气虚弱 多见于老年体弱及久病、重病之后，或多曾服用攻下泻下寒凉之剂及中气，致胃肠蠕动功能下降，推动乏力。症见：排便困难，3～5日方行1次，但不干燥、色淡，努则排便，气短、汗出、面色白、语声低弱无力、肢倦乏力、纳呆、舌质淡红、苔清白、脉沉细弱。治宜益气健脾、润肠通便。方用黄芪汤加味。方中人参、炙黄芪、炙甘草，补脾肺之气；山药、莲子、茯苓健脾益气；肉桂、肉苁蓉补阳润肠通便；厚朴、枳壳行气导滞，增强胃肠推动力。诸药合用，补而不滞，温而不燥，通而不泄，疗效满意。
4. 气血不足 多见于产后、术后、久病以及慢性消耗性疾病日久。气血亏虚，气虚推动肠道乏力，血虚肠失濡润而干涩。症见：面色淡白少华、头晕目眩、心悸健忘、身倦乏力、动则气促汗出、大便2～3日1次，略干燥、小便清长、唇舌淡白、脉细弱。治以养血益气，润肠通便。方用桃红四物汤加减。当归、熟地黄补血养阴；生地黄、鸡血藤养血活血；红花、川芎活血行气，补而不瘀；白芍养血柔肝；牛膝引血下行；黄芪、白术健脾益气；枳壳引气下行；麻仁润肠通便。诸药合用，共奏养血、活血、益气、润肠通便之功效。
5. 阴津亏虚 多见于久病虚损伤阴，房室劳倦，损伤****，虚热内生，更耗津液，肠道失于濡润而致。临床上多见形体消瘦、眩晕耳鸣、心悸、健忘、腰膝酸软、盗汗、骨蒸潮热、口干、口渴，大便如羊屎状、小便色黄、舌红、少苔。治宜滋阴补肾，清热生津，润肠通便。方用知柏地黄汤加味；知母、麦冬清热生津；黄柏滋阴降火；熟地黄、山药、山芋补肾生精；牡丹皮、泽泻清虚热引药下行；白术、茯苓健脾益气生津；生地黄养血滋阴泄火；肉苁蓉、白芍养血、补血、润肠通便，故用之显效。
张东岳临证心得
治疗便秘分五型论治，疗效颇佳。
1. 津液不足型 主证：大便秘结、结块或团，便色褐黑，3～5日排便1次，粪便量少，气味恶臭。患者多伴头晕头痛，烦燥易怒，心悸失眠，体倦消瘦，口干舌燥，五心烦热，食不知味，消化不良，小便频数，舌红少津，脉象细数。治以：滋阴补血，清热生津，润肠通便，方用增液汤（东岳方），药物：当归、川芎各12g，白芍、生地黄、肉苁蓉、何首乌、瓜蒌仁、槐花、女贞子、柏子仁各15g，锁阳20g。
本证多由素体阴虚，津液不足，或热病之后，津液耗伤，或年老体虚，阴血不足，过食辛辣厚味、醇酒等，均可致津液不足，大肠干涩，针对病机立滋阴补血，清热生津，润肠通便之法，方增液汤，方中当归、白芍补血敛阴，润肠通便，生地黄滋阴补液，凉血清热，生津润燥；何首乌、肉苁蓉、锁阳，补肾益精，滋阴养血，润肠道，除烦热，为治津枯便秘之佳品；女贞子性禀纯阴偏寒滑，柏子仁养血润燥，瓜蒌仁清热，润肺通便，三药均为种子果仁，取其油多脂润，滑利大肠之性，以治津枯肠燥便秘，诸多养阴药中，加一味辛香窜之川芎，则无阴凝黏滞之弊，以助药力发挥。诸药熔滋阴补血，清热生津，润燥滑肠药于一炉，与津枯便秘之病机契合，故能阴液得滋，热邪得清，肠道得濡，而达增水行舟，结开便通之效。
2. 气机郁滞型 主证：粪便虽不干结，但排出困难，虽感腹胀，****下坠，但蹲厕后又无粪便排出，解后还想解，总有排便不净感觉；排便后仍感觉****坠胀，伴有胸胁疼痛，纳食减少，头重昏闷，身困乏力，腹胀肠鸣，嗳气，短气少言，舌苔薄腻，脉象弦大，治以升清降浊，理气行滞（即开启上源，下流自通），方用宣达汤（东岳方）：苏子、姜半夏、前胡、肉桂、生姜各10g，厚朴、当归、枳壳、陈皮各12g，瓜蒌仁15g，莱菔子30g，甘草9g。
本证由忧愁思虑，脾伤气结，或情志不舒，肝郁气滞或久坐少动，致欲便不出或出而不畅而成气秘，此即《金匮翼·便秘》之“气秘者，气内滞，而物不行也”，据此立升清降浊，理气行滞之法，方用宣达汤，本方由苏子降气汤加瓜蒌仁、枳壳、莱菔子、陈皮组成，盖肺与大肠相表里，上窍开则下窍利，故用苏子降气以开上窍，升清降浊，祛痰降气为主，且苏子有滑肠通便，宽郁开胀之妙用；瓜蒌仁、枳壳、莱菔子、陈皮能宽中除胀，消食利大便止气痛，除痢后重等；生姜辛窜，走而不守，《日用本草》云其“治九窍不利”则有助于通便，诸药相伍，共达升清降浊，理气行滞之功，使肺气得宣，则大肠通利，气秘可愈。
3. 脾肾两虚型 主证：粪蓄肠间，而无便意或虽有便意而努挣乏力，排便十分困难，便时汗出气短，便后疲乏不堪，伴有头晕、耳鸣、心悸、气短。腰酸背痛，腹胀喜按，小便清长，纳呆食少，苔厚腻，脉虚弱无力，治以补脾益肾，滋阴增液，润肠通便，方用培元丹（东岳方）：当归、锁阳各12g，白芍、何首乌、女贞子、熟地黄、莱菔子各15g，韭菜子、桃仁泥、火麻仁各20g，生甘草9g。