第4章 名医临证心得 (4)
3. 治肝通便 肝主疏泄，治理调节全身气机；主情志，情志内伤最易伤及肝。老年性便秘多与精神心理因素有关，而肝与情志致病最为密切。肠腑气机通畅，脾胃功能调畅，均有赖肝气之疏通。《医学入门》曰：“肝与大肠相通”“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝”，《内经》曰：“土得木则达”，均强调了疏肝理气在治疗肠腑病变的重要性。若肝失疏泄，气机失常，“诸气怫郁，则气壅于大肠，而大便乃结”（《症因脉治·大便秘结论》）；肝郁化火伤津，气津不布，亦可导致大肠津亏。临证需重视理气疏肝。对于气滞较轻腹部轻度胀痛、便秘较轻、脉弦者，习用柴胡、枳壳、木香、木蝴蝶、八月札、佛手等药疏肝理气；气滞较重脘腹胀满、腹痛较甚、呃逆嗳气、脉沉弦者，习用枳实、槟榔、青皮、沉香、大腹皮、莱菔子等药以破气消滞通便。
4. 治肾通便 肾主二便，开窍于前后二阴，肾阳的温煦、气化，有助于大肠的传导功能，肾阴肾阳互根互用，肾阴不足，亦可影响大肠的传导功能。对于肾阳不足者，习用肉苁蓉、锁阳、核桃仁以温肾通便；肾阴不足者，习用桑椹、何首乌、黑芝麻、枸杞子等以滋肾通便。
《景岳全书·秘结》：“凡属老人、虚人、阴脏人与产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血、大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之虚即津液之耗。凡此之类，皆须详查虚实，不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛子、芫花、大戟等药及承气、神芎等剂，虽今日暂得通快，而重虚其虚，以致根本日竭，则明日之结必将更甚，愈无可用之药矣。”老年人脏腑柔弱，气血津液多化生不足，肠腑津血不足，无水行舟，便秘缠绵。若擅用攻下之法，徒损阴液，便秘日甚；若确属阳明腑实证，当用攻下，中病即止，正所谓“急下存阴”，可视为保存阴津之变法。对于阴津不足者，习用生地黄、玄参、麦冬、沙参、何首乌等药以养阴生津润肠；阴血不足者，习用当归、何首乌、桑椹等药以养血润燥通便。便秘日久，肠腑气滞，影响肠腑血运，久病入络，导致络脉血瘀。络脉血瘀，反过来又加重肠腑气滞，便秘缠绵难愈。症见腹痛加剧，疼痛多位于左腹，舌暗、舌边有瘀点或舌下络脉青紫，便秘日久不解。习用桃仁、当归、莪术、路路通等药以活血化瘀通便。
王琦临证心得
1. 辨体论治 辨体是中医学对疾病诊断、治疗的特色之一。不同的体质对疾病的形成、发展和治疗都会产生不同的影响。不同性质便秘的形成与其人体质特征有着密切关系，而不同的体质特征对便秘的治疗、辨证用药也产生重要的影响，对便秘的论治，首先应辨别其人之素体，如其人素体阳盛，加之恣饮酒桨，喜食辛辣厚味，则易形成胃肠积热、燥热内结，对此则应治以清热通便，常用麻子仁丸加减；若其人素体阳虚，则易阴寒内生，凝阴固结，阳气不通，肠道传递不利，则应治以温阳散寒通便，方用济川煎加减。方中肉苁蓉补肾润肠，淫羊藿补肾助阳，当归养血润燥。若其人素体痰湿壅盛，加之喜食肥甘厚味，痰湿内生，阻滞气机，胃气不调，脾阳不振，致大肠传导失常，则应健脾化痰，祛湿通便，其本在脾肾，其标在痰湿阻滞。
临床常用涤痰汤加减，方中以半夏、胆南星、陈皮燥湿祛痰，党参、茯苓、甘草健脾益气，枳实、竹茹和胃降逆，石菖蒲祛痰醒脾。临床还应辨证加减。如痰湿体质挟瘀血，可加蒲黄、丹参、当归等，若气滞甚者可加厚朴，痰湿甚者可加白芥子、炒莱菔子，脾虚湿甚者可加苍白术。若素体气血亏虚、阴液不足者，其便秘则多因脏腑失于濡养，津液不足，无以滋润肠道致肠道干燥而便秘，对此则多治以养血益气，滋阴通便。临床多用四物汤合增液承气汤加减，如气虚甚则加补气药生黄芪、党参等，如血虚甚则加重当归、生黄芪的用量，亦可加阿胶、熟地黄等。另外由于滋阴药多用易有碍脾胃，故应加行气健胃之品。不同性别、不同年龄段的人，其体质状况不同，其便秘之成、便秘之治亦不同。
如年老之人，其便秘之成多以虚为主，多因脾肾阳虚，津液不足，运化乏力，故其治则多以滋肾健脾、补气养血、润肠通便。先生临床喜重用肉苁蓉补肾阳、益精血，润肠通便。小儿为纯阳之体，由于现今饮食结构的变化，如过食高热量、高脂肪食物，使得目前临床小儿便秘的形成具有明显的特征，即多有热积、脾胃燥热，对此先生喜用芦荟丸加减，以泄其脾热，通其燥结。妇人体质特征多柔弱，加之经孕产乳的生理特性，宜致气血津液不足。故妇人便秘之治则多以补气生血、滋阴润燥通便为主。临床还应视具体病情加减。总之，对便秘的论治辨体是一个重要环节，应在辨体基础上结合辨证加减用药，诚如《温疫论·老少异治论》所云：“凡年高之人，最忌剥削。设投承气，以一当十；设用参术，十不抵一。盖老年荣卫枯涩，几微之气血易耗而难复也，不比少年气血生机甚捷，其元勃然。但得邪气一降，正气随复。所以老年慎泻，少年慎补。”
2. 疏利三焦 大便难在《伤寒论》中论述颇多，仅专门条文就有21条，并提出“阴结”“阳结”“脾约”等病名。而大便鞭，有燥屎等在很多情况下即指大便难、不大便，所以三承气汤证、大柴胡汤证中的不少条文有大便难，不大便。大便难临床常被认为是阳明实热，灼伤津液，津伤化燥，以致肠道失于濡润所致。由此人们对仲景之三承气汤使用较多，其声名也得以“远扬”。以致有时临床不辨患者之证候，不察其人之体质，一俟有大便难，便予承气之类。仲景之所以对大便难有诸多论述，且备有多种方剂，即在于大便难有不同的成因，其人有不同的证候。应辨证施治，辨体论治。先生常告诫我们，学习《伤寒论》不仅在于熟背条文、方剂，更应领会这种辩证思想和思维方法。如先生临床有时用小柴胡汤加减治疗大便难，似不合常理。而仲景对此早有论述。如“阳明病，胁下鞭满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气调和，身濈然汗出而解。
”此大便难乃因阳明病，热郁胸胁，肝胆不疏，三焦气机不利，所以胁下痞满，肺与大肠相表里，上焦肺气不得宣通，津液不下则下焦大肠传导失常，故不大便。中焦胃失和降而呕，此正是小柴胡汤清解疏利方可治。小柴胡汤清解表里，疏利三焦。疏上焦则肺气宣通，疏中焦则胃气和降，中上得通，津液得下而下焦得利，便难自解。另如妇人产后常出现的三大症之一，大便坚，呕不能食，亦以小柴胡汤主之。此则因血虚津亏，阳气偏盛于上，胃失和降，津液下亏，肠道失润所致，用小柴胡汤扶正达邪，疏利枢机。从而使气机调畅，阴阳相合则诸症自解。先生临床治疗大便难亦常强调这种提壶揭盖的思想。如先生临床常在辨证基础上加杏仁，或嘱服杏仁露。杏仁既可宣肺以利下通，又可润肠。所以说对大便难的论治，注意辨体与辨证相结合是非常必要和有临床价值的。对小柴胡治疗大便难应立足于临床具体证候情况和体质特征，对那些燥结症状不明显、白虎汤证未成、热郁胸胁所致的大便难即可用小柴胡汤清解疏利。小柴胡汤的临床使用范围非常广泛，对其使用，先生主张不应囿于少阳证，更不能将小柴胡汤与少阳证等同。应从仲景原文及其使用范围、组方配伍上去理解小柴胡汤的功用。
3. 健脾助运 便秘虽属大肠传导功能异常，但与脾胃功能密切相关。尤其是一些习惯性便秘的患者，有些人可数日甚至一周不排便而并无明显不适症状。这些人多因其脾胃功能虚弱，传送乏力，而机体似乎也适应了这种延迟。但这类习惯性便秘对人体极为不利，如长期便秘可造成头痛、头晕、食欲减退、心烦失眠，诱发肛裂、痔疮、息肉、脱肛等，老年患者可加重冠心病、高血压病，甚可猝死。仲景名方炙甘草汤用于治疗“伤寒，脉结代，心动悸”，对于方中麻仁一药之功用有多种解释，多认为是复血脉。
先生则认为该证之成多由于其人气血不足，易致大便难，麻仁之用在于润肠通便，以防大便难而加重病情，此方为仲景用此药之高妙之处。对于这种素体脾胃虚弱，运化传输功能弱的患者，先生临床喜用《脾胃论》之枳术丸（枳实、白术、荷叶）为基础方，且常加大白术用量，可用至20～30g。先生言白术微辛，苦而不烈，其力补多于散，有较好的健脾和胃之功，脾健胃和，脾升胃降则运化功能正常。且白术主要成分含挥发油亦有利于大便排泄。临证时常视患者体质及辨证情况加减化裁。气血亏虚者加肉苁蓉、当归、火麻仁等。对老年患者，先生则喜用肉苁蓉，用量可在30～40g；对有明显燥热内结者，先生喜用枳术丸合增液承气汤治疗；对有明显的脾胃虚弱，中气不足者（如胃下垂），先生则用枳术丸合补中益气汤治疗，取其塞因塞用之意。
4. 行气通腑 便秘较重，且病情严重者，患者不仅痛苦异常，而且还会引发其他疾病，甚至导致死亡，如诱发冠心病等。对此种急症，则应急则治其标。如粪嵌塞，即较多量坚硬或黏腻的粪块停滞嵌塞在直肠壶腹内，患者常有直肠部胀痛难忍伴见烦躁不安，精神异常痛苦。对于此类急症则应采取紧急措施，先稳定患者情绪，避免急躁，可用开塞露塞肛、****。但这种泻药如酚酞、液状石蜡、甘油等，不宜经常使用，以免干扰肠道正常活动和吸收功能，同时这种泻药还可导致肠壁神经感受细胞应激性降低，致使以后肠道内有足量的粪便也不产生正常蠕动和排便反射，久之可形成对泻药的依赖性。
先生对一些肠蠕动功能差而致腹胀、便秘者，则多在辨证、辨体论治的基础上，加用槟榔、枳壳以除气行滞。现代药理研究亦证实其有良好的健胃、促进消化液分泌和胃肠蠕动的功能。有助于减轻肠内异常发酵和促进炎性渗出物排出。对消化不良、脘腹胀满、大便不利者有较好疗效。相当于西医之胃肠动力药。对麻痹性肠梗阻，先生则用张锡纯之莱菔子汤，煎汤一大杯，顿服之；对症状较重者加蜣螂。《本草纲目》认为莱菔子有：“治痰，消食，除胀，利大小便，止气痛”之功。《滇南本草》则云其有：“下气宽中，消膨胀，攻肠胃积滞，治痞块、单腹疼。”张锡纯则指出：“莱菔子，无论或生或炒，皆能顺气开郁，消胀除满，此乃化气之品，非破气之品。”蜣螂则有通胃肠燥结之功。
肖汉玺临证心得
药物依赖性便秘，是临床常见病、多发病，是一种病程久长，服药或效或不效，停药后反复，长期依赖药物排便的功能性疾病。该病严重地影响着患者的生活质量，并且是高血压病、冠心病、脑中风以及胃肠道肿瘤诱发、加重的危险因素。肖汉玺老师认为脾虚是药物依赖性便秘发病的基础，临证时应根据大便是否干硬燥结，从脾虚燥热和脾虚气弱两型治疗。肖师论治匠心独具，兹介绍于下。
1. 脾虚燥热型 《内经》谓“脾主为胃行其津液”。只有脾运健旺，津液四布，肠腑濡润，大肠主司传导的功能才正常。若脾虚运化无力，水津不能敷布至肠腑，则肠腑失濡，燥屎内结；若患者胃火素盛，则更易动灼胃津，使肠腑内燥。燥屎结于肠腑，秽浊不得下行，郁而生热，浊热炎上，可见头昏头痛、心烦不寐、脘腹胀满、口苦口臭、矢气臭秽、大便干结、排出困难，或十数日不便仍无便意，舌体多胖大，苔黄厚腻或燥黄，脉滑实有力。医者见脉证俱实，恒用承气类清热攻下，若大便通后数日复结，则续结续用攻下，久必败伤脾胃，变生他证。肖师曰：此证因虚致实，治疗重在健脾，促进脾之运化功能。若肠腑燥热结实甚者，可暂佐润燥通下之品，燥结一开，则以健脾理气之品巩固，一般连续服药三四周，陈年痼结，多可治愈。
常用药物及加减：生白术60g，生枳实30g，全瓜蒌30g，槟榔15g，杏仁15g，当归15g，桃仁15g，甘草10g。若胃肠积热颇重，在前三服药中可加大黄10g，芒硝（冲服）10g。用药特点：①便秘病位在下，药量宜重。诚如吴鞠通所曰：“治下焦如权，非重不沉。”②药物以生用为宜。盖药物炒用，有收敛涩肠之弊。③配伍特点：生白术重用至60g，健脾功较宏大，但白术“性守而不走”，必须配伍生枳实、槟榔等理气导滞之品以行白术药力，如此白术益气健脾之力，才可化为肠间动力而源源不绝，胃津由此而布，便秘因此而根除。配合全瓜蒌宽胸利膈，杏仁苦润肃降，又寓有宣里通表之意。便秘日久，肠腑经脉失和，治以辛润，故以当归、桃仁活血和络，使肠腑脉络和调，津随四布。