第4章 名医临证心得 (3)
麻仁：性味甘平，含有脂肪油、蛋白质、挥发油、维生素、卵磷脂、植物甾醇、亚麻酸、葡萄糖酸等。内服后，其所含脂肪油在肠中遇碱性肠液便产生脂肪酸，可刺激肠壁，使分泌增多，蠕动增快而起缓下作用。《药品化义》说“麻仁能润肠，体润能去燥，专利大肠气结便秘”。从临床来看，对于肠燥积滞、大便秘结、习惯性便秘等症，火麻仁都具有较好的治疗效果。由于药效较温和，适用于老年便秘患者。另此药富含蛋白质、维生素、卵磷脂等营养物质，《神农本草经》：“主补中益气，肥健。”对于年老脾胃亏虚，气血亏虚而致虚秘者，常麻仁、当归配伍使用，意在通补并施，标本同治。
郁李仁：味辛、苦、甘，性平。归脾、大肠、小肠经。有润燥滑肠、下气利水之功效。主治大肠气滞，肠燥便秘，水肿腹满，脚气，小便不利。沈文彬《药论》：“利小便之水而止周身之痛，润大肠之燥而通气血之结。”《本经》：“主大腹水肿，面目、四肢浮肿，利小便水道。”李东垣：“专治大肠气滞，燥涩不通。”对于慢性肺病患者尿少肢肿伴便秘此药尤其对症，此药可解二便不通之难，配伍其他通利二便之品，能起到事半功倍之效。
柏子仁：性味甘平，入心、脾、肝经。具有养心安神、润肠通便之功效。主治神经衰弱、惊悸健忘、失眠、肠燥便秘等症。据现代药理实验表明，柏子仁内含大量植物脂肪和少量挥发油。对老年虚秘、阴虚精亏、劳损低热等虚损性疾病大有裨益。对于便秘伴寐差失眠患者，柏子仁尤为适用。
杏仁：性温，味苦；有小毒。功能降气止咳平喘，润肠通便。主治咳嗽气喘、胸满痰多、血虚津枯、肠燥便秘。对于慢性肺病咳痰喘患者，由于肺气肃降失常，而致腑道不利，临床上常杏仁、苏子配伍使用，意在降肺气“提壶揭盖”。
桃仁：性平，味苦、甘。功能活血祛瘀，润肠通便，止咳平喘。临床上适用于经闭、痛经、癥瘕痞块、跌扑损伤、肠燥便秘、痰咳气喘。《珍珠囊》：“治血结、血秘、血燥，通润大便，破蓄血。”桃仁亦是治疗慢性肺病的常用中药。
瓜蒌仁：味甘，性寒。入肺、胃、大肠经。有清肺化痰，宽胸散结，润燥滑肠的作用。临床上对于肺热疾病、痰热咳嗽伴便秘者，取其甘寒清润之性，以清肺化痰、涤痰导滞。对于慢性肺病，尤其是痰热胶结而致胸膈痞塞伴便秘，上下不通者，瓜蒌皮、仁同用，以宽胸理气、润肠通便。
同样便秘，兼症不同，选药有所侧重。如兼有寐差失眠，则选用柏子仁安神助眠；兼有年老脾胃亏虚，选用麻仁、松子仁兼能滋养脾胃；兼咳喘者用桃杏仁以降肺气平咳喘；兼尿少肢肿者用郁李仁以利尿消肿；兼痰热胶结者，用瓜蒌以清肺化痰，宽胸散结。
施奠邦临证心得
习惯性便秘是长期大便异常的一种表现，多因肠道功能紊乱所致，表现为大便数日1次，量过少或临厕排便困难，性状或干硬如球，或如羊矢，或前干后溏。施老认为：脾胃主运化腐熟水谷，直接影响着大肠功能，便秘虽有虚实的不同，但病程较长者，其病机多从虚而论。
1. 补中益气，顺气和中 用于中气不足，大便秘结者。症见便秘难下，临厕努挣，大便无力，伴有下坠感，兼见神疲食少，肢倦，气短，汗出，面色无华，舌淡或胖、苔白，脉沉细无力或迟缓。处方：炙黄芪20～30g，白术15～25g，党参、当归、威灵仙各12g，木香、桃仁、槟榔各10g，白芍20g，陈皮、炒枳壳、炙甘草各6g。方中取补中益气汤补中益气，健脾益胃；以威灵仙丸（炙黄芪、炒枳壳、威灵仙）加强补气行气通便之力；木香、槟榔推积下陈；当归、桃仁润肠通便。若兼见脾阳虚，腹冷痛者可加理中丸治之。
2. 养血润肠通便 用于血虚便秘。症见大便燥结如羊矢，兼见头晕乏力，心悸，健忘，面色苍白，唇白，爪甲无华，舌淡红、苔少，脉细或涩。处方：生何首乌20～30g，炙黄芪、白芍、生地黄各20g，当归、威灵仙各12g，川芎、炒枳壳、瓜蒌子各6g，炙甘草10g。方中以四物汤养血活血，加生何首乌养血润下，配以威灵仙丸和炙甘草益气通便，加瓜蒌子润肠通便。
3. 滋阴生津，润肠通便 用于阴虚内热，大便燥结者。兼见口干作渴，手心烦热，夜寐不安，梦多，口干咽燥，腰酸。处方：生地黄、生何首乌各20g，天冬、麦冬、玄参、火麻仁各15g，石斛、天花粉、桃仁、瓜蒌子、柏子仁各10g，白芍12g，炒枳壳、陈皮各6g。方中以增液汤加石斛、天花粉生津滋阴补液；生何首乌补血生津，滋养肾阴并能润肠；桃仁、瓜蒌子、柏子仁、火麻仁润肠，并助以少量枳壳、陈皮行气通便。
孙喜才临证心得
1. 病因病机探讨
（1）虚为其本：孙老认为恒用泻下类药物攻下，大便通后数日复结，则数结数用攻下，苦寒伤脾，攻邪伤正，久则伤脾败胃，耗气伤津，变生他证，导致脾胃气虚，气血不足，津血亏损则肠燥干涩，气虚则推动无力，大肠传导失司，则见便秘。正如《兰室秘藏·大便结燥论》所云：“大抵治病，必究其源，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈盛。”《丹溪心法·燥结》亦云：“如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣。”李中梓《医宗必读·大便不通》亦指出妄用攻下之害，书中云：“每见江湖方士，轻用硝黄者十伤四五，轻用巴豆者十伤七八，不可不谨也，或久而愈结，或变为肺痿吐脓血，或饮食不进而死。”
（2）升降失衡：便虽出于魄门，然需气的斡旋，方能传导下行。孙老认为恒用泻下类药物攻下，伤脾败胃，脾胃一伤则升清降浊功能失常，大肠传导之官失职，而成便秘。因为大肠功能正常行使，有赖于胃的降浊、脾的升清。脾胃升降功能正常有两层含义：胃的降浊有赖于脾的升清，脾的升清有赖于胃的降浊，相辅相成，二者缺一不可。
2. 论治经验 基于上述认识，提出了益气为主，升降同调的治疗原则，自拟芪归升降汤治疗药物依赖性便秘。基本药物组成：黄芪、当归、升麻、枳实、厚朴。此证因虚致实，虚为气虚，治疗重在益气，重用黄芪益气健脾，有助于气的推动功能和脾之运化功能，常用量为30～45g；其次补血，选用当归，黄芪、当归二者配伍，以求善补阳者，阴中求阳。脾升才能胃降，胃降才能脾升，二者相辅相成，缺一不可，治宜升清降浊，选用升麻升清，枳实、厚朴降浊；同时益气之黄芪与升阳之升麻配伍，体现了孙老施治的重要特点，脾胃同居中焦，为气机升降的枢纽，胃的降浊功能正常的行使有赖于脾的升清功能，二者相辅相成，升清才能降浊，不能只降不升，否则就与脾升胃降的生理特性相违背。升麻剂量大者可用到10g。
田振国临证心得
1. 病因病机 饮食入胃经过脾胃运化吸收其精华，其糟粕由大肠传出而成大便，脾胃虚弱，运化无力，化源不足则大便难。肺与大肠相表里，肺气虚气机升降失常，无力推运，生便秘；肺为水之上源，肺失宣降，水液不行，肠道干枯大便难。肝藏血，主疏泄，肝阴血不足不能下润大肠，肠道失润则便干；肝失条达，气机不畅，传导失职则大便秘结。肾司二便，阳气虚衰，阴寒内生，肠道运传无力，大便难出。心为“君主之官”，心主血脉，心气充沛才能维持正常的血液运行，若心气不足，血脉不畅，血运障碍，无以推动，动力不足，大肠传送无力大便难。故本病病位在大肠，与各脏密切相关，只有补各脏之不足才能从根本上解决问题。
2. 辨证论治 便秘的一般表现是大便次数减少或次数不减但粪质干硬排出困难或虽有便意，大便并不干硬但排出困难，不能顺利排出。根据本病病因病机分为四型。
（1）肺气虚型：虽有便意临厕努挣乏力，汗出短气，便不干硬，神疲，面色白，舌淡嫩，脉虚弱。临床常见于中年男性。证候分析：肺与大肠相表里，肺气虚则大肠传送无力，临厕须努挣，大便并不干硬，肺卫不固，腠理疏松，汗出短气，神疲，舌淡，脉虚为肺气虚之象。药用：黄芪30g，陈皮、甘草各15g，杏仁、瓜蒌仁、黄精各30g，麦冬、天冬、沙参各20g等补益肺气，养育肺阴，使肺气足而魄门启闭有度，肺阴复而津还肠润。
（2）肝阴（血）虚型：大便秘结，面色无华，头晕目眩或急躁易怒，口干渴，舌淡，脉弦细。临床常见于中年女性。证候分析：血虚津少，不能下润大肠故大便秘结，血虚不上荣则面色无华，头晕目眩，阴血虚不能制阳而致烦躁易怒、口干渴，舌淡、脉弦细为肝阴血不足之象。药用：决明子30g，柴胡、当归各20g，桃仁、白芍各30g，生地黄、麦冬、郁金各20g，薄荷、牡丹皮各15g等滋水涵木，疏肝清热，虽不用泻下而便自通。
（3）肾气虚型：大便艰涩，排出困难，腰膝酸软，小便不利，舌淡苔白，脉沉迟，临床常见于老年男性。证候分析：阳气虚衰，寒自内生，肠道传送无力，故大便艰涩，排出困难，肾阳不足，腰为肾之府，故腰膝酸软。肾阳虚膀胱气化不利，故小便不利，舌淡苔白，脉沉迟为肾气虚之征。药用：肉苁蓉30g，牛膝、山茱萸各20g，黑芝麻30g，肉桂15g，当归20g等温肾阳，益火之源而阴凝得濡润则便通。
（4）心气虚型：大便秘结难出，神疲乏力，动则汗出，舌淡苔白，脉细无力，临床常见于老年女性。证候分析：心生血、主血脉，心气虚，鼓动无力，动力缺乏，血供障碍，无以推动，大肠传送无力，故大便难出，心气不足，心失所养则心悸，动则汗出，舌淡苔白，脉细无力为心气虚之象。药用：当归20g，黄精、柏子仁各30g，酸枣仁20g，甘草15g，桃仁30g等养心气润肠燥，大便通。
涂福英临证心得
老年性便秘，虽属大肠传导功能失常，但由于老年人脏腑多虚弱，常与肺、脾胃、肝及肾脏关系密切，病情多虚实夹杂。治疗上非单纯通下，临证需根据五脏相关、脏腑相连、阴阳互根理论，标本兼顾，详辨脏腑虚实，方能取效。
1. 治肺通便 肺主气，主宣发肃降，与大肠相表里，大肠传化糟粕有赖于肺的宣发肃降功能。若大肠痰浊湿热糟粕壅塞，腑气不通，则肺气不宣、肺气郁闭，轻者胸闷不舒，重者咳喘易作。反之，肺气不宣、肺失肃降亦可导致大便秘结。因此，治疗老年性便秘应注意宣肺理气，即所谓“开天气以通地道”。对于肺气不宣轻度咳嗽咳痰者，习用紫菀、杏仁等药以宣肺通便；对于痰浊壅肺喘咳、胸闷者，习用紫苏子、海浮石、青礞石等以祛痰通腑；对于干咳无痰肺阴不足者，习用南沙参、麦冬等以养阴润肠；对于咳嗽痰黄肺热壅盛者，习用芦根、知母、瓜蒌仁等药以清热润肠。
2. 治脾通便 脾主运化水湿，若饮食不节、饥饱失常、思虑过度等伤及脾胃，脾胃虚弱，不能运化水湿，久则导致湿热痰浊与肠内糟粕互结，壅塞不通。反之，肠腑湿热痰浊久结，浊气不降，亦可导致脾胃亏虚，脾胃亏虚则胃肠推动无力，加重便秘。因此，治疗老年性便秘常需健脾益气，以绝痰浊湿热之源。对于脾胃气虚轻证，习用香砂六君子汤健脾益气化湿，合用行气、养阴、消导等药治疗，其中太子参易党参，取其兼有养阴之功。腹部下坠中气下陷者，加柴胡、升麻、桔梗以升提中气。
对于虚挣努责、气短乏力、便后汗出头晕脾气虚重证，习用补中益气汤，重用黄芪、太子参、生白术。大剂量生白术（每剂50g）具有良好的益气通便之功。若脾胃湿热下注肠腑，肠腑不通便秘者，喜用蒲公英、连翘、虎杖三味。蒲公英既可清热化湿，又有轻泻作用，常用量30g；连翘清三焦邪热，兼祛血气壅结，为疮家圣药。《本草经疏》曰：“李东垣用以除血结气聚，朱丹溪谓该药可除脾胃湿热”，常用量15g；虎杖既能清热化湿，又可活血通便，常用量15～30g。若脾虚滋生痰浊，痰浊阻滞，停留肠间致便秘时发时止、便中夹白色黏液、体胖苔腻、脉滑者，常在香砂六君子汤的基础上加用半夏、竹茹、莱菔子、紫苏子、石菖蒲等药以化痰浊。