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第48章 精神分裂症的维度

上文所讨论的有关精神分裂症的亚型是一种经典的考察精神分裂症的方法,研究证明它们是一种有效的编组,即它们所描述的精神分裂症实际上是属于源自不同原因、需要不同治疗的不同障碍。相应地,研究者们还试图寻求其他对精神分裂症的信息进行组织的方式。目前,有一种讨论不是根据次级类型来加以建构,而是代之以“维度”的概念。就如空间维度(宽度、长度)一样,精神分裂症的维度是对连续变异的测量,与次级类型相比更加不具排他性。许多临床医师和研究者感到,当前的分类未能抓住基于个体在症状方面的差异的基本维度。取而代之,他们选择了对精神分裂症的另一种思考方式,即对戏剧性的症状的存在与不存在的关注(诸如稀奇古怪的幻觉、妄想及显著的思维障碍等),或者强调该障碍的进程。

最引人注意的三个维度分别是进行性—反应性维度,阴性—阳性症状维度和偏执型—非偏执型维度。

一、进行性—反应性维度

精神分裂症的第一个维度叫做进行性—反应性维度(process-reactive dimension)。正如我们所注意的那样,精神分裂症的发病方面存在着相当大的变异。有的患者经历了持久的前驱期,而另外一些患者则几乎在一夜之间就由功能正常的人变为完全的精神病患者。这种变化维度传统上被称为进行性—反应性维度。那些发病逐渐、缓慢的病例被称为进行性精神分裂症(process schizophrenia);而那些发病突然,并且明显由某些创伤性事件促发的病例被称为反应性精神分裂症(reactive schizophrenia)。

进行性—反应性维度有一个漫长的历史,可以追溯到克雷佩林和Bleuler时代。这两位理论家确信精神病的发作是了解精神病原因的一个线索。生源性精神病(biogenic psychoses),是某些异常生理过程的结果,因而可能具有逐渐、缓慢发病的过程;心因性精神病(psychogenic psychoses)是对创伤性经验的反应,因而可能会突然发病。由此便产生了“进行性”和“反应性”两个术语。现在,很多研究者更多地把进行性—反应性维度看做是一个连续体而不是一个二分体。的确,某些学者现在避免同时使用进行性和反应性概念,而是代之以“病前适应良好—不好”(good versus poor premorbid adjustment)为基础对患者进行分类。即此维度是使用在活动期发作之前患者功能状况良好与否的概念。实际上,良好—不好的病前维度与进行性—反应性维度基本上是相同的,只是后者未对因果关系做出说明。

尽管在对进行性—反应性维度的实用性上存在某些异议,但是在关于这些概念所描述的内容上却具有普遍的一致性。进行性(或病前适应差)的病例典型地涉及较长的不适当的社会、性以及职业适应的历史,进行性精神分裂症患者通常在学校缺少同辈群体,在青春期没有正常的约会,在读完高中后没有继续学业,从未在同一职位上工作两年以上,而且一直未婚。进而,似乎没有促发事件——比如没有离婚或工作的变换等突然的应激源便迅速进入活动期。同时,患者的病史也表明,患者的思想、兴趣、感情和行为经历了一个缓慢的衰退过程,直到患者严重退缩必须住院接受治疗。

相比较,反应性(或有良好病前适应)精神分裂症患者的病前史显然是正常的。患者能适应家庭和学校生活,拥有朋友,有正常约会,基本上能很好地与人相处。精神分裂症症状的发作通常是在明显的突发事件之后发生的,事后患者的异常表现很突然并引人注意,常常伴随有幻觉和妄想。这些患者还表现得异常恐慌和混乱。

病前适应对患者能否康复的预测很有作用。病前适应差的患者比病前适应良好的患者可能需要更长的住院治疗时间,并且出院的可能性更小。正因为这个因素,导致了“慢性”和“急性”两个术语的使用,就实际意义而言,它们几乎可以和“病前适应良好”与“病前适应差”(或进行性和反应性)交换使用。一般而言,“慢性”是指那些有长期严重疾病的患者,通常这些患者已经入院治疗多年,而“急性”是指那些首次精神分裂症发作,并处于短期活动期中期的患者。

二、阳性—阴性症状维度

在所有精神分裂症维度中,近年来引起人们最多关注,而且在专家们的研究中被认为是精神分裂症最重要的可能的原因便是阳性—阴性症状维度(the positive-negative symptoms dimension)。阳性症状是指个人的行为“过分异常”或古怪,或者说是指正常思维过程和行为的夸大和歪曲。妄想、思维与言语的紊乱、幻觉、不适当的情感等都是在精神分裂中经常发现的现象。之所以称这些症状为“阳性”,是因为对于正常行为来说,它们是附加的,健康的人们不相信他们的头脑正在接受火星人的信号。阴性症状是指正常特征和能力的丧失或暂缺,即缺乏某些正常情况下应该具有的特点与行为,包括言语贫乏、情感平淡、退缩、冷漠及注意受损。

一些专家在阳性与阴性症状之间做出了区分,他们认为存在两种基本的精神分裂症的不同分类。精神病理学中的阳性症状与阴性症状最早是由Jackson(1884)提出的,用于描述脑功能障碍综合征。他认为高级皮质功能的缺损为阴性症状,是原发性的,而阳性症状是继发性的脑失去抑制而产生的释放现象。Thomas Crow(1980)发现,以阴性症状为主的患者的脑室较相同年龄和职业的对照组明显扩大,脑室的扩大与认知缺损明显相关,且对抗精神病药物治疗反应差。阳性症状明显的精神分裂症患者的脑部CT检查及神经心理测验未发现脑部结构异常及明显的认知缺损,且对抗精神病药明显有效。因而,Thomas Crow根据精神分裂症的病理生理和病理解剖的改变,结合临床表现、认知功能、治疗反应以及预后等方面的特征,描述了精神分裂症阳性与阴性症状的基本概念,并且在他所称的Ⅰ型(阳性)与Ⅱ型(阴性)精神分裂症之间做了区分。

(一)Ⅰ型精神分裂症

临床症状以幻觉、妄想为主,起病相对较急,病程进展或恶化或缓解,病前和缓解后有相对正常的社会功能。脑部CT检查及各种神经心理测验未发现有潜在脑部结构异常和智能缺损。由于药物治疗效果好,可能存在多巴胺系统的异常。Ⅰ型精神分裂症预后较好。

(二)Ⅱ型精神分裂症

典型的症状是淡漠、迟钝、思维贫乏、意志缺乏、起病潜隐。病程倾向于慢性或衰退,病前有较长时间的社会功能缺损。经脑部CT检查,脑室有明显的扩大,经神经心理测验,可发现认知功能缺损。对药物治疗反应差。病理基础可能是脑结构改变所致,预后差。

需要说明的是,Andreasen(1982)认为阳性和阴性症状是单一的连贯过程,大多数患者既有阳性症状又有阴性症状,从而提出把精神分裂症分为阳性症状为主型、阴性症状为主型和混合型三种:①阳性症状为主型,有明显幻觉、妄想及阳性形式思维障碍(如思维破裂、脱轨、离题、逻辑障碍),反复出现离奇行为。上述症状中至少有一项为突出表现,而阴性症状不明显。②阴性症状为主型,思维言语贫乏,情感淡漠,意志缺乏,愉快感消失,与社会疏离,注意力障碍。上述症状中至少有两项为突出表现,不存在或没有明显的阳性症状。③混合型,不能列入上述阳性或阴性症状为主型的精神分裂症患者,或阳性、阴性症状兼而有之者。

另外,一些研究把性别差异同精神分裂症的这些维度联系了起来。正如我们所看到的那样,男性精神分裂症患者一般发病较早,他们更有可能出现退缩并表现出阴性症状;而女性患者更可能有情感障碍及阳性症状。此外,男性倾向于具有更差的病前适应及更差的预后。最后,男性患者比女性患者具有家族病史的可能性更小。这些发现指出,男女两性在不同类型的精神分裂症的患病风险上具有差异:男性对进行性维度更敏感,预后更差,并表现出Ⅱ型精神分裂症;而女性则对反应性维度更敏感,有良好的预后,并表现为Ⅰ型精神分裂症。

尽管这些分类很有条理而且是对称的,但是实际并不完全如此。在不同情况下,典型的“TypeⅠ”的特征也会在“TypeⅡ”的患者中被发现。一些精神分裂症患者既会表现出阳性症状,也会表现出阴性症状。其他最初表现出阴性症状的患者继而会发展出阳性症状,或者反之亦然。在一些个案中,阴性症状可能是次级症状,即它们可能是作为对最初的症状的反应而得以发展的:在对幻觉(阳性症状)的恐惧的压力下,患者出现了社会性退缩、语言贫乏,并显示出情感平淡(阴性症状),但是很难确定其阴性症状为初级或次级。所有的这些问题在任何试图对阳性与阴性症状的基本机制做出说明的理论中都必须予以考虑。

三、偏执型—非偏执型维度

有关偏执型—非偏执型维度(paranoid-nonparanoid)划分的标准在于是否存在被害妄想或夸大妄想。虽然一些研究发现这种维度独立于进行性—反应性维度,但是,另有研究证明两者之间存在一定的关系。例如,Buss指出,一般而言,偏执型精神分裂症患者与反应型精神分裂症患者相似,“有更为完好的智力,在各方面的任务中表现更出色,并且有一种更高的成熟水平”。正如我们所见到的那样,他们倾向于乐观的判断,症状发作更晚,并有更好的结果。因此,偏执型—非偏执型维度就像进行性—反应性维度以及阳性—阴性症状维度一样具有诊断价值,而且可能有助于关于精神分裂症原因的理论发展。