一、惊恐障碍
（一）惊恐发作
潘（Pɑn）——希腊的丛林和土地神，他被描述为旅游者在荒凉的地方会突然并毫无理由地感到恐惧的罪魁祸首，因而，他的名字被命名为惊恐障碍（panic disorder）。从诊断学上讲，惊恐障碍被定义并被描述为不可预期的、突然的惊恐发作的出现。根据DSM-Ⅳ-TR的解释，惊恐障碍是个人必须反复经验到不可预期的发作，并且对另一次发作表现出持续的关心，或经验到对发作结果的担忧（例如，“失去控制”或“发疯”），并至少持续一个月。
个案研究——惊恐发作
李某，女，26岁，19岁有一次过马路时，被一辆疾驰而来的汽车碰了一下，尽管身体并无大碍，但很是害怕，以后就把这件事忘了。24岁时，有一天到商场购物，突然产生不明原因的恐惧、紧张、害怕，手脚发麻、浑身颤抖，同时胸闷、心慌、透不过气来，心率达每分钟120次以上，感到自己“不行了”，“快要死了”，“快要疯了”，迅速逃离商场，症状持续10余分钟后自行消失。以后症状经常发作，发作频繁时，一周1～2次，少时2～3月一次。时间地点场合均无规律可循，也无明显发作征兆。发作时头脑清楚，客观环境并无相应可怕的事物和情境，心慌、心跳加快，每分钟达140～180次，时间持续数分钟至数十分钟。
（资料来源：易法建，冯正直，心理医生，重庆：重庆出版社，2007）
此外，作为对惊恐发作的诊断，必须至少符合13个症状中的四个，例如，气短、心脏剧跳、出汗、头晕或轻度头痛、自我感丧失（一种与一个人的身体相分离的感觉）、不真实感（一种对外部世界感到陌生或不真实的感觉）、对死亡的恐惧、失去控制或发疯、昏厥、发抖或战栗、哽塞、胸痛或不适、恶心或腹部不适、麻木与刺痛感、冷战或面部潮红等。在某种意义上，惊恐发作似乎没有受到当前情境中明显刺激而诱发，因而常常是“不可预料”或“没有先兆的”。的确，个体可以在看似平静的状态，如睡眠或不可预料的环境中经历惊恐发作，这种发作称为意外的惊恐发作；然而在另外一些个案中，个体也能在暴露于环境中的特定刺激后经历惊恐发作，这种发作和特定情境的联系很密切，例如，每次听到救护车的声音，就会体验到惊恐发作的症状，这就是情境性的惊恐发作。
（二）广场恐怖症
在惊恐发作中，患者一般竭力想逃脱某种特定功能的情境以期望惊恐停止，或者寻求帮助以防止崩溃、心脏病发作或发疯。经历多次的惊恐发作，患者会回避他们害怕的情境，这些情境通常为：独自离家，单独在家，身处喧闹拥挤的地方，乘公共汽车、火车、飞机、小轿车、在电梯里或桥梁上。一些患者虽然尚能面对这类情境，但是非常不情愿且会因此而感受到恐惧；有时与别人一起结伴面对这些情境会让患者感觉比较舒服。实际上，回避这些情境已经导致了广场恐惧症（agoraphobia）的产生。
对不伴有广场恐惧症（伴有广场恐惧症）的惊恐发作的诊断标准
1.同时具备下列（1）和（2）：
（1）有复发性的不可预料型惊恐发作。
（2）至少有一次发作时伴有以下情况之一（或更多），持续时间达一个月（或更长）：①对可能有更多的惊恐发作持续地担心；②对惊恐发作的并发症或其后果的担忧（如感到失控、心脏病发作、会“发疯”等）；③与发作相关的明显的行为改变。
2.对一些难以逃避或会引起尴尬的地方或社交场合感到焦虑，例如，在拥挤的人群中、乘公共汽车出游或排队等候。
广场恐怖症是害怕处在难以逃避的情境中出现的焦虑，或害怕在这种情境中很难得到帮助时出现惊恐发作或惊恐样症状，因此常伴有惊恐障碍发生。广场恐怖症患者害怕的对象主要有三类：①难以离开的场所；②令人感到窘迫的情境；③在发生惊恐发作或惊恐样症状时得不到帮助的场所或情境。处于这些场所或情境时体验到明显的、持久的或不合理的恐惧，几乎不可避免地立即发生强烈的焦虑反应。广场恐惧症患者一般害怕去人多的地方，实际上是害怕在某些情况下不易离开，也得不到帮助。如果强迫他们进入这些他们自认为恐怖的情境，他们会经受惊恐发作或惊恐样症状的强烈苦恼。DSM-Ⅳ-TR将惊恐障碍区分为不伴有广场恐惧症的惊恐障碍（panic disorder without agoraphobia）和伴有广场恐惧症的惊恐障碍（panic disorder with agoraphobia）。这也说明了惊恐障碍和广场恐惧症的关系十分复杂。
大多数惊恐障碍个体都会出现广场恐惧症。严重患者可能长年在家，不敢出门，甚至在家中也要人陪伴。有人陪伴时，焦虑症状明显减轻。此外，患者的回避行为明显影响到社交和职业功能。他们可能因不敢乘车上班而迟到甚至放弃工作，不敢外出使得患者难以担负家庭责任，如不能购物，不敢带生病的孩子去看病等。
关于广场恐惧症，临床研究与流行病学的研究结果不同。不伴有惊恐的广场恐惧症的症状在临床研究中是非常少见的。在临床中所见到的一半以上的情况，临床工作者见证了有称为有限症状（少于四种症状）发作的历史，也看到了有一些患有癫痫或大肠炎等疾病的个体，畏惧突发的身体去功能化（McNally，1994；White&；Barlow，2002）。但是，在对流行病学的研究中，不伴有惊恐发作的广场恐惧症是很常见的（Kessler et al。，1994）。目前对其原因还尚不清楚，一些学者认为，假如使用更细致的诊断程序，这些障碍中的很多案例将会被归类为某种特殊恐惧症（White&；Barlow，2002）。
（三）鉴别诊断
首先应进行常规医疗评估，以排除是躯体疾病引起的焦虑症状，如心脏病、甲状腺功能亢进等。通常惊恐障碍的患者已经先在内科医生处就诊过，基本排除了器质性疾病的可能。
心脏病发作与惊恐障碍发作的鉴别
疼痛有或无；如存在疼痛，多为压榨感（像有人踩在胸前），定位是胸部中央，可以延伸到左臂、颈和背，如有疼痛常持续，超过5～10秒。感到锋利剧烈的疼痛，疼痛定位在整个心脏，呼吸或按压胸口常加重疼痛，疼痛在5～10秒。
刺麻感如有刺麻常出现在左上肢。刺麻出现在全身。
呕吐常见。可有恶心，但呕吐少见。
呼吸心脏病发作不会造成过度换气，心脏病发作可以感到有些气短，但可能在心脏病发作后开始出现惊恐。这种情况下，过度换气是惊恐症状而非心脏病发作。过度换气是常见的惊恐反应，常在惊恐发作前出现。
相关链接6-2 焦虑障碍与恐惧回路
恐惧回路的结构
大脑有一套结构，称为恐惧回路（fear circuit），容易在人们感到焦虑或害怕时被激活。恐惧回路，如右图所示，似乎特别容易在患有焦虑症的人身上被激活。恐惧回路中的杏仁核在焦虑症中扮演着重要的角色。杏仁核是一个小小的、形状像杏仁般的结构物，位于额叶，其工作与情绪有关。在一般动物身上，已经显示出杏仁核对恐惧的重要性。杏仁核会发送信号给恐惧回路里的各个结构，见右图。研究认为，当看到难过或生气的面部图片时，有各种焦虑症的人，其杏仁核反应活动量比一般人要大。因此，杏仁核恐惧回路的活动量升高，就可能有助于解释多种不同的焦虑症。
恐惧回路中有许多神经传导物质与焦虑症有关。例如，焦虑症似乎和血清素系统的功能不良及肾上腺皮质激素的浓度超过正常值有关。γ-氨基丁酸（GABA）似乎会抑制整个大脑的活动，其影响之一是降低焦虑。因此，γ-氨基丁酸的功能不良会造成焦虑。
二、广泛性焦虑障碍
广泛性焦虑障碍（general anxiety disorder，GAD）是指经常为小事而感到持续焦虑的状态，这种焦虑与周围任何特定的情境没有关系，一般是由过度的担忧引起。大部分人有时会感到焦虑，而长期的、不可控制的焦虑则使其成为一种障碍。GAD患者会对很多事情感到担心，并认为他们的担心不可控制，典型的表现就是常常担心自己或亲人患病或发生意外，异常地担心经济状况，过分担心工作或社交能力。
GAD的特征主要包括：经常感到不安和兴奋，难以集中注意力，易疲劳，易激惹，并会遭受长期的肌肉紧张和失眠。作为对这些症状的反应，许多人因此而形成了第二种焦虑——对焦虑的焦虑，害怕他们的症状会使他们失去工作、疏远配偶等。
个案研究——广泛性焦虑
W先生，大学一年级学生。家庭经济困难，入学后，只有在午饭时才买个最便宜的菜，早、晚都是就着咸菜下饭，因此，不到一周的时间同寝室的同学背地里叫他“老抠儿”。深秋的一个夜晚，天气预报说明天有霜冻，大家都忙着翻箱找毛衣，该生慢悠悠地从床下取出一个蓝底白花的小包袱，打开后从里面拿出一件叠得板板整整的便服棉袄。旁边几位同学一愣，忙问：“取棉衣做什么？”他说：“明天不是降温吗，好穿呀。”这句话引起全寝室同学一阵哄堂大笑。
睡觉时，他躺在床上翻来覆去睡不着，头上直冒冷汗。从此，他天天都感到烦躁不安，整日提心吊胆，伴心慌、闷气、出汗，时而出现莫名其妙的恐惧、坐立不安，影响了日常学习和生活。诊断为广泛性焦虑。
GAD好像是惊恐障碍的“休息状态”，Barlow等人（1988）认为这些症状确实是同一障碍的两个阶段。同时，也有一些研究证据对它们之间的区分给予了有力支持。Noyes及其同事（1992）在一系列的比较研究中发现了这两种障碍有三个主要不同点：第一，它们的症状基础不同。GAD和中枢神经系统的过度唤起（失眠，不安，不能集中注意力）有关，而惊恐障碍与自主神经系统的过度唤起（心跳和呼吸加速，眩晕、恶心）有关。第二，与惊恐障碍相比，GAD具有一个逐步发作的过程并有长期的原因。第三，当这些障碍在家族中流行时，往往会表现出不同的遗传倾向。GAD患者的一级亲属中更有可能出现广泛性焦虑，而在焦虑障碍患者的一级亲属中更有可能出现惊恐障碍。
许多GAD患者一般不会寻求心理治疗，而且一般发病于儿童期或青春期，但发病率比较高，大约占普通人群的5%（Wittchen&；Hoyer，2001）。女性的发病率是男性的两倍，且不同文化背景下的发病率很相似。GAD预后效果较差，在Woodman等人（1999）一项五年的追踪研究中，仅有18%的患者得到了痊愈。
三、恐惧症
DSM-Ⅳ-TR对恐惧症的诊断标准
1.由某种物体或情境引发的过度、无理由、持续的害怕。
2.暴露于引发物中会引起强烈的焦虑。
个体能认识到害怕是没理由的。
3.通过强烈的焦虑来回避或容忍某些刺激物或刺激情境。
恐惧症（phobia），是对某一物体或某种情境所产生的异乎寻常的、持续而不合理的紧张和恐惧，患者采取回避行为，并有焦虑症状和植物性神经功能障碍。患者所害怕的物体或处境是外在的（患者身体以外的），尽管当时并无真正危险，但患者仍然极力回避所害怕的物体或处境。甚至当许多患者即使仅仅是想到他们所惧怕的事物和情境时，也会产生恐惧（Thorpe&；Salkoviskis，1995）。通常只要避开这些事物和念头，他们会是正常或安逸的。此外，多数人知道自己的恐惧与害怕是过分而不合理的，但也有些人甚至对何以害怕某种事物或情境的起因都不清楚。
我们都会害怕一些物体或情境，但恐惧症患者由于长期的焦虑而遭受强烈的苦恼，明显地干扰了个人的生活、人际关系和职业生涯。
恐惧症在我们的社会中很常见。Magee等人（1996）的研究指出，在美国，每年有10%～11%的成人患有此症，而个人一生某段时间患此症的比率超过14%；患此症的女性是男性的两倍。1978年以前，我国未将恐惧症列为独立的类别，故调查所得患病率极低。1982年我国精神疾病流行病学调查发现，在15～59岁居民中该症患病率为0.059%，这一比例与国外的资料相去甚远，显然并不是由于我国恐惧症的患病人数较少所致。近年由于恐惧症的概念逐渐被接受，被诊断为恐惧症的患者越来越多。在心理治疗与咨询服务中，恐惧症患者的比例相当高。赵耕源（1991）在2100例门诊咨询中发现162例恐惧症患者，占7.7%（钱铭怡，2006）。恐惧症可分为两类：社交恐惧症和特殊恐惧症。
（一）社交恐惧症
DSM-Ⅳ-TR对社交恐惧症的诊断标准
1.因暴露于不熟悉的群体或有可能被别人仔细观察时，就会产生显著而持续的恐惧。
2.暴露于诱发物中导致对可能受到羞辱或侮辱的强烈担心。
3.认识到自己的恐惧是过度的和不合理的。
4.回避诱发情境，否则会极度焦虑和苦恼。
社交恐惧症（social phobia）是和他人的出现相联系的、持续的、无理由的恐惧。社交恐惧症患者一般害怕在公众面前讲话、表演、用餐、使用公共浴室或在他人面前写字。这种障碍的基本问题在于限制了个体选择的机会，使他们进入狭小的行为模式中，严重地干扰了个体的生活。例如，由于患者极度的社交敏感性而寻找一个远远低于自己能力的工作，宁愿做一份低收入的工作而不愿意和别人经常接触。
多数社交恐惧症者自尊水平低，出现经常性的认知歪曲——放大他们个人的缺点。作为焦虑反应的一部分，社交恐惧症患者更易于脸红、出汗，并因此阻碍了他们的社交，进而增加了他们的焦虑，形成一种恶性循环。
社交恐惧症会影响患者的工作及社会生活，从而导致相对严重的伤害。经济依赖性较强、失业的、收入较低的人群患社交恐惧症的比率比整个人群的比率要高。这种障碍也会增加个体患其他心理障碍的风险（Magee et al。，1996）。
社交恐惧症患者畏惧当众讲话
社交恐惧症和广场恐惧症有相似的地方：害怕在公共场合遭受尴尬而阻止个体离开家门。但是，这两种障碍也有一定区别：社交恐惧症患者对某一特定情境产生焦虑，而广场恐惧症的焦虑则要广泛得多。虽然社交恐惧症会发生在儿童和成人当中，但他们在所经验到的障碍上还是有一些区别的。第一，儿童不必意识到他们的害怕是无理由的；第二，儿童没有像成人那样有回避焦虑情境的自由，如在学校公开演讲。由于儿童不能回避焦虑情境，因此可能会以间接的方式来表达其焦虑，例如，在校表现不良或拒绝与其他儿童接触。不幸的是，许多在儿童期和青春期遭受社交恐惧的人，当他们进入成年期后还会经验到这种障碍。在Flakierska-Praquin（1997）等人所做的一项29年的追踪研究中，那些表现出和社交恐惧相似症状（学校恐惧症、分离障碍和拒绝上学）的儿童更有可能在进入成年后仍和父母一起居住，而且不太可能有自己的小孩，更可能出现精神病症状。有些人由于害羞和具有抑郁的人格而逐渐在儿童期和青春期形成社交障碍；另一些人的社交障碍是突然发生的，可能是过去经验的结果。
治愈自己的临床心理治疗师
理性—情绪疗法劝导患者要挑战及改变自己的非理性假设。谁是第一位被此疗法的创造者治愈的患者？就是他自己，阿尔伯特·艾利斯！
艾利斯19岁时就成为某一个政治团体的活跃分子，但他因害怕公开演讲而妨碍了他的政治生涯。在他最初设计“打击害羞行动”以对抗最恶劣的魔鬼时，他不断地强迫自己利用各种可能的机会去演讲……“我不仅是擅长而已，而且可以说已到了非常精熟的地步，你现在是不能把我赶下台了。”
接着，艾利斯决定在对个人沟通的惧怕上下工夫。“我对女性极为有兴趣……但是，我总是找借口不去与她们讲话，害怕被她们拒绝。”
由于我住在靠近纽约的植物园，我决定以在公园里运动的方式来对抗我的恐惧与害羞。我发誓每当我看到相当有吸引力的35岁女性……我会坐在她旁边，以特殊的方式在一分钟内与她谈话，连续坐在130位我认为符合我的标准的女性旁边。结果有30位女性站起来走开，但是有100位跟我讲话——谈她们的编织、小鸟、图书等。在所有的这些接触中，我只获得一个约会，她让我空等……但我却发现，在我这样做的时候，没有人对我口出恶言，没有人叫警察，而我也没有死。
这种对新行为的尝试及对想象与真实的区别的了解过程，使我克服了与女性谈话的恐惧感。
（资料来源：Ronald J。Comer，Abnormal Psychology，4th ed。，2001）
国外研究报道，西方国家的社交焦虑障碍的终身患病率是7%～13%（Furmark T。，2002）。根据近年美国全国疾病普查（National Comorbidity Survey，NCS）的报道，社交焦虑障碍终身患病几率为13.3%，其中男性为11.1%，女性为15.5%（Weinstock L。S。，1999）；在美国，其终身患病率仅次于重性抑郁发作（17.1%）、酒依赖（14.1%），列第三位（13.3%）（Hirschfeld RM，1995）。Vorcaro等对巴西一个贫穷社区的15000名居民进行了抽样调查，在18岁以上的1037名居民中，显示社交焦虑障碍的月、年、终身患病率分别为7.9%、9.1%和11.8%（Vorcaro et al。，2004）。Izgic等对土耳其Cumhuriyet大学的1003名学生做了一次随机抽样调查，调查表明大学生的社交焦虑障碍的终身患病率为9.6%，过去一年的年患病率为7.9%（Izgic F。et al。，2004）。我国华西医科大学心理卫生中心对成都市2279名大中学生进行了社交焦虑障碍的流行病学调查发现总患病率为8.15%，其中女性患病率为8.35%，男性患病率为7.62%。
相关链接6-3 社交恐惧与荷尔蒙缺失有关吗？
瑞典卡罗琳学院日前发表公报指出，瑞典和英国科学家发现一种叫做后叶催产素的荷尔蒙，它能抑制一些人与他人交往过程中所产生的焦虑情绪。
社交恐惧症是一种心理疾病，常常出现在年轻人中间。患者对聚会或其他社交场合感到恐惧，因为这种场合让他们感到紧张、不安全和不舒服。
卡罗琳学院和伦敦韦尔科姆基金会功能成像实验室合作进行的这项研究成果，将有助于提高社交恐惧症等心理疾病的治疗效果。
研究人员指出，后叶催产素能推动人们乐于参与社会活动。人体在分娩和哺乳等情况下会大量分泌后叶催产素，它能够产生止痛或镇定的作用。研究证明，后叶催产素对脑扁桃体有直接影响，脑扁桃体是人脑内影响社会交往和感知情感威胁的关键区域，负责处理和储存情绪反应。
为了验证后叶催产素对情感的影响，科学家向参与试验的志愿者展示了由四张不同面孔组成的一系列图像，在展示其中两张图像时，让志愿者感受到了会产生不适的微弱电击。科学家发现，与另两张图像相比，志愿者更反感与电击同时出现的图像。
在第二阶段的试验中，研究人员向其中一半志愿者使用了含有后叶催产素的喷剂，另一半志愿者使用的是安慰剂。试验结果表明，使用了喷剂的志愿者不再排斥之前感到反感的两张图像，而其他志愿者的感受并没有改变。
功能核磁共振图像还显示，前两张图像造成的焦虑感使大脑的两个区域异常活跃，即脑扁桃体和负责处理脸部视觉信息的梭形脸部区。使用了喷剂以后，这两个区域的活跃性降低了，使用安慰剂的志愿者却没有发生变化。
参与研究的卡罗琳学院神经学专家普雷德拉格·彼得罗维奇说，这种对比说明了后叶催产素能够减轻焦虑感，提高社会交往的机会，显示出后叶催产素对人际关系的重要性，为一些心理疾病的替代疗法提供了新选择。
（二）特殊恐惧症
特殊恐惧症（special phobia）是对某种特定物体或情境有不合理的害怕。当患者暴露在这些物体和情境中时，他们会立即感到特有的恐惧。DSM-Ⅳ-TR根据患者所害怕物体的来源将特殊恐惧症分成以下几类：血—伤害和注射、情境（如飞机、电梯、闭密的空间）的恐惧症、动物和自然环境（如高处、水）的恐惧症。
DSM-Ⅳ-TR对特殊恐惧症的诊断标准
1.由特殊物体或情境而引起显著或不合理的持续害怕。
2.暴露于诱发物中，会导致强烈焦虑。
3.认识到自己的恐惧是不合理的。
4.患者一般都设法回避这种情境，如果无法回避，则极度焦虑和苦恼。
一些特殊恐惧症，如动物恐惧（animal phobia）、血—伤害恐惧（blood-injuryphobia）、幽闭恐惧（claustrophobia）和牙齿恐惧（dentalphobia）可以追溯到儿童期。大部分儿童都会经历某一恐惧，如害怕黑暗、害怕陌生人、害怕死亡和虚幻的物体等，但是它们大多都能自行消散。其他一些恐惧症，如吞咽恐惧症可能由吞咽食物时引发的创伤事件所致。
特殊恐惧症有时也和其他心理障碍相伴随出现。例如，2/3伴有广场恐惧症的惊恐障碍患者也会遭受某一特殊恐惧症，如情境恐惧症、牙齿恐惧症、血—伤害恐惧症、自然环境恐惧症。这些恐惧症在伴有广场恐惧症的惊恐障碍形成的多年前已经出现。在某些案例中，害怕死亡可能和惊恐障碍的发展有一定的联系。
一个患有特殊恐惧症的人，他烦恼的程度会因所要避免的情形而变化。例如，一位怕见血液的医务人员可能会处于一种连续的惊恐状态中。因为在医院这种环境中，遇见血液的可能性是很高的。当恐惧的刺激物出现的可能性降低时，单纯恐惧症患者通常能免于惊恐。对溺水惊恐的人，除非是面临水或者是正计划做一次乘船旅行，否则是不会受惊恐影响的。
蜘蛛恐惧症（arachnophobia）
看到蜘蛛使我极端害怕、激动、发抖及头晕。为了逃避这种情况，我有时呕吐和昏厥。在看到蜘蛛后，这些症状会持续三四天；写实的图画也会引起同样的结果，尤其是假如我不慎把手放在一只蜘蛛上。
雷电恐惧症（brontophobia）
在每年的3月底，我就开始激动不安，由于夏天即将来临，表示雷雨季节到了。自20岁起，我就开始害怕雷电，而且最近三年来情况更为恶劣。雷雨后几小时，我心跳得很厉害，我整个左胸剧痛……我说我要待在房间，但是雷雨来了，无法减轻惧怕。我有一个小橱柜，我走到里面，用力压住我的眼睛，以至于几乎有一小时我看不清东西，假如我坐在橱柜里超过一小时，我的丈夫必须把我拉起来。
高空恐惧症（aerophobia）
我们登上飞机，接着就要起飞。恐惧感如同渐增的速度再次出现，那是旧有的恐慌、一种令人毛骨悚然的感觉。我看到每个人都像木偶一样，全部被用皮带绑在座位上，无法控制他们的命运，包括我在内。每次当飞机改变速度或航线，我的心脏就剧跳，慌忙问发生了什么事；当飞机开始降低时我就不由自主地担心我们将要坠毁了。
儿童最终都会克服他们大部分的恐惧。如果在成年时人们还无法克服其恐惧，并且没有把对这些刺激物的恐惧转化为一种积极的体验，单纯恐怖症就可能成为长期的慢性障碍。
目前已有多种治疗单纯恐惧症的方法。增加唤醒恐惧联想的刺激与非焦虑反应之间的联系，而且同时提供信息制止有关刺激的不合理信念（例如，所有的狗都是凶残的），经常能收到积极的效果。
美国每年有9%的人有特殊恐惧症症状（APA，2000；Kessler&；Zhao，1999）。在个人一生的某段时间，可能有11%的人发展此症。美国、加拿大和欧洲的研究发现，此症的女性患者数量超过男性，其比率至少为2：1，并且女性能较早地发生恐惧症状（女性：10岁；男性：14岁）。特殊恐惧症的流行率及所害怕的事物也会因文化和种族而有所不同。
四、强迫症
（一）强迫症概述
1.强迫症的概念
强迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）是包含严重干扰个体日常生活、反复出现的强迫观念和强迫行为。英语中的obsessive（强迫观念）这个词来自拉丁文，原意是“围攻”的意思，是指反复出现的观念、思想、冲动、意象；compulsive（强迫行为）是指反复出现的、有目的、有意识的动作行为。前者为理念的，看不见摸不着，只能通过患者的主诉才能得知；后者的行为看得见摸得着，是外显性的行为，当然compulsive也有内隐的表现形式。有的患者两者同时存在，互为因果。在美国的DSM系统中称其为强迫—冲动障碍。
ICD-10和DSM-Ⅳ-TR对OCD的定义和特征的描述相同，认为OCD的主要特征是周期性出现的强迫观念和强迫行为，严重影响着个体的日常生活、家庭、工作和社交活动。DSM-Ⅳ-TR把OCD分为强迫观念与强迫行为。
2.强迫症研究简史
早期的一些文献对强迫性洗手、强迫性洗涤等行为有过较为详细的描述。16世纪莎士比亚悲剧《马克白斯》的主人公马克白斯夫人是第一部文学著作中描述的强迫症患者。1838年，法国精神病学家Esquirol首次报告了一例强迫性怀疑的病例，并把其归类为单狂（monomania）。1861年，Morel又描述了一例类似病例，并称之为情绪性妄想，1866年正式提出“强迫症”这一名称。其后，Westphal归纳了前人的看法，提出强迫观念是一种不由自主的或与患者意愿相对立的思想，而该思想对于患者而言是“外来的”，它不是任何特殊情感状态下的产物，患者智力正常。
早期欧洲的一些OCD描述，尤其是法国和德国学者的观点揭开了20世纪OCD心理学研究的序幕。至此，OCD才真正被视为一种疾病。1903年Jenet第一个以心理学的视角对OCD进行了阐述，并创用“精神衰弱”一词，其中包括了强迫观念。而弗洛伊德的精神分析理论则是对强迫症认识理论的一次革命。1896年，弗洛伊德在神经症分类中把OCD作为独立的疾病与癔症并列，归入精神神经症一类，认为OCD和恐惧症是两种不同的神经症，并对此症进行了深入研究，认为强迫观念是变相的自我谴责，它从压抑中重现出来，往往与某些性行为有关；而继发的强迫行为是成功防御“压抑内容重现”的结果，提出了OCD是退行到肛门期的假说。
1935年，Sir Aubrey Lewis对OCD的概念进行了文献述评，发现人们对OCD一词的描述相当混乱，并指出，认识到无意义并不是OCD的必要特征，主观上感到必须加以抵抗才是其主要特征。Lewis的这一看法促进了人们对强迫症的认识。DSM-Ⅲ（1980）和DSM-Ⅳ（1994）均将OCD归入焦虑障碍一类，而在ICD-10和CCMD-3的分类中，强迫性神经症均被视为神经症中独立的一个疾病类别。
3.强迫症的流行病学研究
经典的精神病学教科书一直认为，OCD是一种少见的心理障碍。国外学者认为，一般人群中的OCD患病率介于0.01%～0.23%。国内有关心理障碍的流行病学调查数据也显示OCD患病率相当低。然而，在美国20世纪80年代进行的流行病学责任区（epidemiolgic catchment area，ECA）研究显示，社区人群中OCD的患病率为2.5%，远高于此前估计的数值，达到估计数值的10到100倍之多。近年许多研究表明，在美国和英国OCD的患病率也比以前估计的要高得多，其终身患病率大约为2%，成年男女比例基本接近（APA，2000；Bebbington，1998；钱铭怡，2006）。
国内于1982年在12个地区进行的全国精神疾病流行病学调查结果显示，OCD患病率为0.03%，占全部神经症的1.3%，城乡相似，此结果明显低于国外调查结果。
（二）强迫症的临床表现
DSM-Ⅳ-TR中OCD诊断的症状标准要求是患者具有强迫性观念或强迫性行为，或两者兼而有之。因此，OCD的主要临床表现是强迫观念和强迫行为。
1.强迫观念
强迫观念是指侵入性的、反复进入患者意识领域的思想、观念、表象、情绪、冲动或意向，上述这些观念性的东西对患者来说，没有现实意义，是不需要或多余的，违反了个人意愿；患者能够意识到这些都是自己的心理活动，很想摆脱，试图忽略或压抑这种强迫思维或用其他思想动作来对抗，却无能为力，因而感到十分苦恼和焦虑。有的患者抵制不明显，在漫长的病程中，抵制变得逐渐微弱。
个案研究——性的强迫观念一例
患者，男，19岁，高中文化，待业。患者家中有五口人，祖父、父母和一个妹妹。他16岁第一次遗精，当时心里较紧张、恐惧，又好奇，在一些书籍中知道精子和卵子结合会产生一个受精卵，形成一个生命体。某次洗澡时，患者突然想到他遗精时，如果精液沾在内衣上，洗澡后精液又可能沾在澡盆上，全家合用一个澡盆，精子如果不死，其妹妹再用这个澡盆洗澡，精子就会通过澡盆进入妹妹体内，就会使其怀孕。思虑后感到非常可怕，然后又自我安慰这是不可能的事情。虽然这样自我安慰，但自从有了这种想法后，就控制不住地反复考虑这件事，再也摆脱不了，因此非常烦恼。诊断为性的强迫观念。
（资料来源：苏中华，强迫性神经症，北京：人民卫生出版社，2009）
强迫观念是OCD的核心症状，最为常见。其表现形式和内容繁杂，甚至可以包罗万象，如日常工作、生活、学习内容、躯体伤害、性、宗教、传染病等，有的则是无具体内容或说不清内容的“念头”，难以归类。报道中最常见的强迫观念包括攻击性冲动、灾难化思维、躯体化与带有性色彩的强迫观念。具体表现为强迫怀疑、强迫意向、强迫回忆、强迫性穷思竭虑、强迫联想、强迫对立观念、强迫表象、性的强迫观念等。
2.强迫行为
即使双手充血，强迫洗手患者每天仍会花数小时清洗双手。
强迫行为是指反复出现的、刻板的、过分的动作；患者明知不合理，但又不得不做，其目的往往是为了对抗强迫观念、减轻强迫观念引起的焦虑不安或不适而采取的顺应性行为；这些行为和动作虽是为了缓解痛苦，预防某些可怕事件或情境发生，但实际上并不能起到所预期的中和或预防作用。强迫行为通常按照某种特定的模式或僵化的行为方式反复出现。
从根本上讲，这些行为既不能令人愉快，也无助于完成有意义的任务。患者常常将其视为能防范某些客观上不大可能的事件，且认为这些事件对自身有害。这种行为通常被患者认为是无意义或无效的，且反复企图加以抵抗。最常见的强迫行为包括强迫检查、强迫询问、强迫性洗涤、强迫性计数、强迫性整理和收藏等。
个案研究——强迫检查一例
患者，男，45岁，建筑工程师，病程近30年。自上高中三年级起病，期间曾一度自行好转，但近三年由于单位效益不好，家庭经济窘迫而致病情复发。患者每天必须最后一个睡觉，因为他要检查每扇门是否都锁好。开始时情况没那么糟，检查几遍后就上床安然入睡。但随着时间的推移，即使家人全部入睡，患者还会每天凌晨两三点准时起来检查门窗是否锁好。他家有两扇大门，四扇窗户，每次检查时患者都要试着推动门把手13次，然后再检查窗户，同样也是13次。五分钟后，再如此重复一遍，直到精疲力竭才会上床睡觉。
（资料来源：苏中华，强迫性神经症，北京：人民卫生出版社，2009）
（三）强迫观念与强迫行为的差异与关联
1.两者的差异
尽管强迫观念与强迫行为两者密切相关，以至于有人认为强迫观念与强迫行为没有本质区别，但两者绝非同一临床现象，DSM-Ⅳ的相关定义中已明确了这个问题。强迫观念是一种被动体验，患者只有被动地接受，其典型临床现象是“我要杀死他”、“我可能会勒死那个孩子”。相反，强迫行为则是一种主动体验，常常是患者的一种主动行为。如患者关门时，每次均用某种特定的程序开关门把手三次。该现象通常由某种强烈的、被称为“强迫性驱动”的主观内在驱动力所驱使，尽管患者内心对此有较大的抵触体验并对抗该行为的发生，但最终还是患者的一种自愿行为，就是因为患者的行为是受到了某种内在驱动力驱使。
表现形式不同是两者的第二点区别。强迫观念是某种思想、观念、表象或冲动，或是它们多种形式的组合。强迫行为则是某种外显的运动行为，或是某种外显的认知方式，即以某种特定顺序出现的一种无声的语言（苏中华，2009）。
2.两者的关联
强迫观念常常导致与此相关的强迫行为的发生，但是在临床上，也可见仅有强迫观念而无强迫行为的案例；也可发现仅有强迫行为而无强迫观念的患者。如一位年轻的女性患者脑中经常出现其结婚礼庆的画面，并伴有明显的心情沮丧，并无主动的强迫行为。Akhtar（1975）发现25%的OCD患者仅有强迫观念，而没有相关的强迫行为发生；5%的患者仅有强迫行为而无强迫观念（苏中华，2009）。
（四）强迫症与强迫型人格障碍的鉴别
强迫型人格障碍以过分的谨小慎微、墨守成规、过分疑虑和苛求完美及内心的不安全感为特征。虽然储藏、拘泥、完美主义，以及规则、次序和列举均可能在两种障碍中出现，但仍有许多因素有助于鉴别OCD与强迫型人格障碍。
OCD是对担心摆脱强迫行为影响的焦虑占优势，而强迫型人格障碍主要是“按照我的方法做事，就是正确的方法”（例如，需要控制）；OCD的完美主义和有规则的先占观念通常是局限于所担忧的事件，而强迫型人格障碍的这些特性则普遍地渲染了个体的态度和行为；OCD患者会有极端的、不正确的想法和行为，而强迫性人格障碍者会过分严厉和担心，例如，有强迫性人格障碍的人可能对他的书有严格的分类系统，如果某人把书归位不正确就会使他感到沮丧；相反，OCD患者会每天不停地检查书架，看这些书应该如何摆放才更完美，如果有什么事情干扰了他的检查，他会感到非常苦恼。从根本上讲，具有强迫型人格障碍的人体验关心和行为作为正常自我的一部分，不仅不抵抗它们，反而认为它们是有价值的品质；尽管强迫型人格障碍的特征通常会激怒患者的同伴或合伙人，但患者并不希望改变这些人格特征。
五、创伤后应激障碍
（一）创伤后应激障碍概述
1.创伤性事件
什么是创伤性事件？创伤性事件是指能引起严重的心理、生理效应的、灾难性的或极端痛苦的事件。创伤性事件可以分为两种类型。第一种创伤性事件包括个人悲剧，如经历严重的意外、成为暴力的牺牲者或经历威胁生命的灾难；另一种创伤性事件指能对很多人产生影响的威胁性事件，如火灾、地震、骚乱和战争。经历创伤性事件后，个体必须应对在灾难中失去亲人、财产和家园的痛苦，也必须应对对创伤事件的痛苦回忆。
在每个人的生活中都有可能遭遇某些创伤性事件。近年来，人类经历了“9·11”恐怖袭击、印尼海啸、伊拉克战争等；我国也经历了1998年的特大洪灾、2003年“SARS”和2008年的“5·12”汶川大地震等。我们生活在一个充满危险的世界中，很多人都暴露在各种事故、爆炸、火灾、地震、台风、性侵害等危险中。由于经历及事件的严重程度与个体人格类型不同，因而对心理的影响也不同。根据国外的研究结果，1942年波士顿Coconut Grove夜总会失火，492人丧生，有一半以上的幸存者要求进行深度心理冲击的治疗；1977年圣大克鲁斯得退内利费岛（Santa Cruz Tenerife island）的两架喷气式飞机相撞，造成580人罹难，对64个幸存者的心理评估表明，其中有八人因为事故患有严重的情感问题（Perlberg，1979）。在一场47个乘客罹难的飞机事故中，八个月后对六名幸存的空服人员的评估表明，六个人全部符合创伤后应激障碍的标准。18个月后的评估显示没有忧郁，但是持续经历了高水平的压力（Mark，Yule&；De Silva，1999）。
2.创伤后应激障碍
什么是创伤后应激障碍？创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）是指经历了异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境后而引起心理障碍的延迟出现或长期持续存在，其特点是时过境迁后的痛苦体验仍然挥之不去，持续回避与事件有关的刺激，长期处于警觉焦虑状态。1980年的DSM-Ⅲ对“创伤后应激障碍”予以了首次命名，而DSM-Ⅳ认为，入睡困难及梦境内容反复重现创伤事件是PTSD的重要特征。请看汶川地震后一位妇女的情况：
个案研究——心灵的伤痛：一个游荡在地震灾区的幽灵
夜幕降临，刘秀碧又一次从活动板房里搬出烧烤家什。离她居住的青川县关庄寺坝居民集中安置区不远处，关庄镇初级中学已开始国庆长假后的第一个晚自习。等下课铃一响，学生们就会把她的烧烤摊围得严严实实。
“只有跟小孩子打交道，我才能忘了这一切。”刘秀碧对早报记者笑了笑，解释着卖烧烤的原因。刘秀碧所说的“这一切”，是指遇难的女儿。大地震不仅吞没了她在青川石坝镇中心村的家，也让她永远失去了引以为豪的15岁大女儿刘逍林。
“如果没死，她现在已经念初三了——学习很好，几乎年年都是全班第一，也很懂事。”刘秀碧说，所以，一想起在关庄初级中学念初一的小女儿不听话、成绩跟不上，“我就心烦”。
从表面看，除了面容有些憔悴，她与普通母亲没什么区别：为生活操劳、为子女的学业担忧。“但事实上，她并没有摆脱心灵深处的痛苦，记忆总是在不经意间被唤醒，如反复浮现地震时的悲惨场面，汽车开过时总觉得是地震了。”
失眠、抑郁、焦虑、恐惧，经常深陷痛苦，已是游荡在灾区的一个个幽灵，悄悄影响和改变着灾民的生活。
（资料来源：东方网，2009-10-14）
上述个案仅仅是地震灾区灾民中PTSD的一个缩影。心理危机干预专家在对灾民进行的“地震后心理健康评估”问卷调查，发现了灾民的种种心理问题。这份总共50个问题的问卷由三部分组成：个人基本情况、地震当时或震后情况、心理影响评估。调查结果显示，震后四川省平武县急性应激障碍的发生率达12.59%。灾区群众中超过1/2的人存在睡眠困难、焦虑症状和过度警惕症状；近1/3存在闯入症状，表现为做噩梦；1/4左右的人表现有回避症状。专家组还发现，与地震前相比，灾民的家庭矛盾明显上升；存在对任何事情欠缺信任的情绪；一些灾民对前途感到绝望。在专家们的调查过程中，也有多位灾民流露出轻生情绪。
DSM-Ⅳ-TR对伤后应激障碍的诊断标准
1.曾暴露于会引起极度害怕、无助或恐惧的创伤性事件中。
2.个体持续体验到创伤性事件。
3.个体持续回避与创伤性事件相关的刺激或反应麻木。
4.唤醒水平持续提高。
5.症状持续超过一个月。
6.导致临床显著的痛苦或对患者社会、工作或其他重要领域的功能产生明显损害。
由于精神障碍和心理问题本身的发病特点，震后三个月到数年将是心理卫生问题的高发期、关键期，这与灾民心理状态变化的阶段性有关。专家们认为，在经历早期的迷惘期和随后由于救援人员众多而形成的“人道期”后，媒体关注度减弱，救援者及救援物资减少，灾民开始进入“低潮期”，感到孤独、无奈、幻灭，甚至出现自杀现象。
汶川大地震导致的许多PTSD都会有一个潜伏期。每年的5月12日对于那些幸存者们而言，都是一个充满伤痛的日子。
DSM-Ⅳ-TR提供了两种主要的分类：急性应激障碍和PTSD。在创伤性事件后不久，有些人会立即出现急性应激障碍（acute stress disorder）。如果应激源引起的社交或职业功能受损时间少于一个月，就诊断为急性应激障碍；如果症状持续超过一个月以上，就可以认定为PTSD。Ruscio和Keane（2002）认为PTSD是最高形式的应激反应。
Taylor等人（1998）认为，PTSD症状可能立即出现在创伤性事件后，也可能在几个月或几年后出现。除了开始和持续时间不同外，这两种焦虑症的症状几乎相同。
（1）反复体验创伤性事件。个体可能被反复出现的、与事件相关的回忆、梦或噩梦所困扰。例如，可能会生动地看到当时的情境，并伴发相应的情绪和行为反应，好像创伤再次发生，如同电影中的“闪回”（flashback）。此外，象征某事件的刺激（如打雷、想起战友）或某些特殊经历的纪念日（如被强暴的日子）都会引起强烈的不安情绪。
（2）回避。个体通常回避使他们想起创伤性事件的任何活动，而且逃避相关的思想、感受或谈话。对创伤性记忆的回避可以暂时缓解痛苦，但强化了回避性行为。
（3）减少反应。减少对外界的事件反应，称为“心理麻木”或“情绪麻木”。个体将有疏远感或与他人疏远，对过去能带来快乐的活动失去兴趣，体验亲密情感的能力，如亲和性常常受损。反应的减少在急性应激障碍中特别显著，它包含分离（dissociation）迹象，如眩晕、失忆、现实感丧失（感觉环境不真实或陌生）或人格解体（感觉个体的思想或身体是不真实的）。分离性或麻木也是为了切断侵入性创伤记忆与痛苦情感之间的联系。情感分离所带来的结果有积极的一面，即避免了强烈的情感，也有消极的一面。严重的情感分离会阻碍个体与他人建立正常联系，享受日常生活，保持创造力及计划未来等多个方面。有些患者对未来心灰意懒，严重者可能万念俱灰，以致自杀；有些则可能部分或完全不能回忆创伤时的经历，这种对创伤史的遗忘会增加诊断的困难。
（4）渐增的唤起症状和罪恶感。个体会经历过分的警觉、过度的惊吓反应、入睡困难，并且有难以集中注意力或对事物回忆的现象。由于他们是创伤性事件的幸存者，因此事件中其他人的死亡使他们产生了强烈的罪恶感。
以上这些症状可以分为两组。第一组称为“侵入和回避”，包括侵入思维、反复出现的梦、重现、对创伤线索的活动过度及对这些思维及提示物的回避。第二组，“唤起的过度与麻木”，包括淡漠、对日常活动失去兴趣、睡眠障碍、易怒等。这样，侵入思维引起了回避，而唤起过度又导致了麻木反应。
（二）创伤后应激障碍的流行病学
在一次创伤性事件发生后，最容易受到伤害的是妇女和儿童。图为俄罗斯别斯兰人质事件中极度惊恐的妇女儿童。
在1980年之前，首例PTSD的案例被诊断，并且在已知的案例中很大程度上集中在战争的老兵及灾难受害者身上（Breslau，2001）。在一般人群中PTSD的流行性评估一直都在变化，但是这种障碍似乎在一生中的某些时候发生，12个成年人就有一个发生了（Breslau，2001）。美国国家并发症的研究指出（Kessler et al。，1995），对该症状的估计大约是7.8%（男性5%，女性10.4%）。这个报告的数字低于自然灾害和犯罪的全国人口比率。例如，德国慕尼黑的样本研究报告指出，只有25.5%的男性和17.7%的女性经历了创伤性事件，而只有1%的男性和2.2%的女性符合PTSD的标准（Perkonigg，Kessler，et al。，2000）。回顾已发表的关于PTSD的研究，Resick（2001）估计美国5%～6%的男性和10%～12%的女性在生命中的某个阶段经历了PTSD。Lee和Yong（2001）也得出以下结论：虽然一般人群中93%的人报告曾经历创伤性事件，但是只有5%～12%的人患有PTSD。Breslau（2001）指出，女性的PTSD流行率是男性的两倍，因为更多的攻击性暴力行为针对女性，例如，虐待和性侵害。
急性应激障碍和PTSD可发生在任何年龄段。女性的发病率至少是男性的两倍，约有20%的女性在遭受严重创伤后可能发展为PTSD，而男性只有8%的患病可能。Davidson等人（1991）指出，虽然PTSD在人群中的发病率大约为9%，但如果将那些不太典型的个体加上，这一数字将达到14%～15%。
发生于1976年的中国唐山大地震对每位幸存者来说都是一次严重的精神创伤。国内学者于1995年11月至1996年11月对震后PTSD的患病率及其有关影响因素，以及远期心身健康等进行了调查（张本等，1999）。调查表明，在遭受重大精神创伤的群体中，PTSD的发生率显著增高，约为3%～58%。在1813人的调查样本中，延迟性应激反应（DSD）的现患率为0.94%，终身患病率为22.17%；有335例（18.48%）发生急性应激反应（ASR），810例（44.68%）为明显情绪反应，仅266例（14.67%）为正常。提示人类在面临严重自然灾害时绝大多数人会引发程度不同的不良情绪表达。PTSD的症状是常态急性创伤症状的一种延续。调查指出，样本中的402例DSD中虽有67.7%在一年内痊愈，但仍有17例（0.94%）至今未愈。
研究结果显示各反应组与正常组间存在着高低量化的差异。其中女性DSD发生率高于男性，差异非常显著，与女性是发生PTSD危险因素之一的结论相吻合。此外，18～30岁者DSD的发生率高于其他年龄组；有一级亲属震亡者的心身健康程度低于无一级亲属震亡者。提示应激量化差异与心身健康程度之间存在着密切的联系。
研究结果还显示，各反应组与远期心身健康关系密切，提示不论是DSD（持续时间长）还是ASR及明显情绪反应（持续时间短暂），地震灾害对个体心身健康的影响都是持久的。
（三）引发创伤后应激障碍的创伤性事件
1.战争与创伤后应激障碍
多年来，临床工作者已经发现，许多士兵在战争期间产生了严重的焦虑和抑郁症状。这些症状的形态，在美国内战期间称为“思乡症”，因为它被认为是起因于长期离开家庭。第一次世界大战期间，它被称为“炸弹休克”，因为它被认为起因于小脑出血或不断的炮火爆炸所造成的脑震荡。在第二次世界大战期间及朝鲜战争期间，它被称为“战争疲劳症”。直到越南战争之后，临床心理学家们才发现，许多士兵在战争中遭遇到严重的心理创伤并在战后表现出一系列心理症状（Schlenger et al。，1999）。
越南战争之后的第一年，老兵的心理问题普遍受到忽视，部分原因可能是由于国家希望让人们忘掉这场不受欢迎的战争。然而，1970年年底，许多越战老兵在战争中所经历的心理困难开始明显表现出来。据调查，曾在越南服役的男女士兵中，有29%的人罹患急性应激障碍，另有22%的人，至少存在某些应激障碍的症状（Weiss et al。，1992）。事实上，有10%的越战老兵经验到严重的PTSD症状，包括回闪创伤事件、夜间惊恐发作、噩梦及萦绕不去的影像和思想。不论是什么反应，促使其发生的条件基本都是相同的：死里逃生，因见到自己的同伴被杀死而比一般人更恐怖。这种创伤一般经历几个月或几年的聚集后形成压力而后出现，使患者产生恐惧、失眠、冷漠、激动及各种死亡的念头。事实上，许多士兵是在回到普通平民的生活中时，才表现出他所受到的影响，才忽然惊讶地发现自己会做噩梦，会回想那些令人恐怖的事件，才会感到害怕。对越战老兵的研究表明，那些患有PTSD的人更容易对同伴或家人表现出敌意和攻击（Chemtob et al。，1994）。
相关链接6-4 美军士兵创伤后心理问题日增
美国军方说，最近被派遣到伊拉克和阿富汗的美军中被诊断患有创伤后心理焦躁综合征的人的比例较去年上升了近50%，使五年来有这种心理问题的军人总数达近四万人。
据官方2008年5月13日公布的数字显示，海军陆战队和陆军士兵中有这种心理问题的人最多。海军陆战队和陆军在伊拉克和阿富汗战争中是首当其冲的美军部队。单单陆军就报告在2007年有一万多名创伤后心理焦躁综合征的新患者，而海军陆战队则报告有两千一百多个新病例。
美国军方说，这些数据反映的是2003年到2007年间他们所跟踪调查的病例。美军军医局局长休梅克中将说，近年来更多军人被诊断有心理问题，部分原因是美国军方加强了对有关问题的意识和跟踪调查。但是他说，部队较多地经历战斗也是因素之一。专家们表示，被多次调遣返回战斗服役的士兵心理问题的症状更多。
（资料来源：www。voanews。com/chinese/nwes。2008-05-28）
2.自然灾害与创伤后应激障碍
急性应激障碍或PTSD也可能在自然和意外的灾害后发生，如地震、火灾、飞机失事及严重的车祸等。已经有研究发现，约有1/3的受害者——成人或儿童——在严重的交通意外发生后的一年内发展为PTSD（Ursano et al。，1999）。同样，对1992发生在美国的安德鲁飓风肆虐后，在佛罗里达州及美国东南部部分地区的研究发现，幸存者中出现了某些PTSD反应。在飓风后一个月，迈阿密的国内暴力热线接到许多电话，女性请求警察保护的数目增加了两倍。飓风之后的六个月里，许多小学儿童明显地成为PTSD的受害者，他们的症状从在学校行为表现不良到成绩退步及睡眠困扰（Vermberg et al。，1996）。一个儿童在几个月后说：“即使我准备入睡，我也会因害怕飓风再来而无法睡觉。”另一个儿童说：“我在睡觉，但我想它还会再来”（Gelman&；Katel，1993）。中国四川大地震后，根据有关方面提供的数据，北川1600多名城乡居民样本中，有56.7%的人丧失亲人，创伤后应激障碍发病率为14.7%，抑郁症发病率达到10.2%，是震前的三倍多。据估计，这两个数字在工作繁忙的公务员群体中会更高。
3.暴力事件、强奸、受虐待与创伤后应激障碍
除了战争、自然灾害能给人们带来巨大的心理创伤之外，其他一些灾难性事件，如飞机坠毁、车祸、暴力犯罪、恐怖袭击等也会使受害者遭受PTSD之痛苦。一些巨大的灾难，如恐怖袭击会成为介于与战争相关的灾难和平民灾难之间的一个领域，因为它们同样是人为且故意造成的，而且同样会造成巨大的人员伤亡。那些经历过“9·11”事件的成千上万的纽约公立学校的小孩子都长期做噩梦。他们害怕去公共场所，并具有其他的PTSD症状。像“9·11”恐怖袭击这种威胁生命的灾难中得以生还的人们会表现出PTSD的症状，这很常见。而对于援救工作人员及那些用几个月时间来清理世贸中心并确认死者的人来说，每天面对的一切都在向他提醒着这场灾难，这使其心理的恢复变得尤为艰难。
研究表明，强奸可能对受害人造成严重创伤。被陌生人强暴（受害人不认识加害者），受害人可能感受到身体伤害和死亡的强烈恐惧。被熟人强暴，受害人不仅感到恐惧，也感到较大的罪恶感。因为担忧，使得受害人认为自己对事情负有一定责任，她可能会对寻求帮助或报警产生了更多的犹豫。此外，受害人的年龄和生活条件也可能影响她的反应。对于儿童而言，她们对性行为毫无认识，因而强奸可能对她们导致性创伤和混乱（Browne&；Finkelhor，1986）。对于成年妇女而言，强奸可能其增加关于独立与分离的冲突。为了提供帮助，这些受害人的父母可能促成了各种退化行为，诸如搬回老家跟父母同住，而这可能会妨碍受害人对心灵创伤的克服。当强奸案中的受害人已婚且已有子女时，她们必须向子女解释该事件的问题。有时候，强奸所造成的脆弱性使得这些妇女感到她们暂时无法照顾自己的孩子。当女性被强奸后，假使她们的丈夫或男友对其遭遇不表示同情，则可能对受害人的适应产生消极影响。拒绝、责备、对加害者无法控制的愤怒，或是坚持尽快恢复性活动等都可能会增加受害人的消极感受。
此外，DSM认为，目击家庭暴力和受虐待的儿童也会发展伤后应激障碍。儿童的伤后应激障碍和成人的不同。首先，睡眠障碍和行为改变在儿童伤后应激障碍中最为常见。例如，一个友好的青年突然变得沉默、爱攻击。其次，一些受创伤的儿童会认为他们长不大，另一些儿童则可能会失去已获得的技能，如言语或卫生习惯。最后，儿童比成人更难以表达他们的不安情绪。
相关链接6-5 告别不了的“5·12”——一线记者难愈的心理创伤
离地震发生已经整整172天。那场山崩地裂的灾难，在许多记者身上留下了太多的痕迹。
在灾区待了一个多月，回北京的头两个晚上，新京报记者吕宗恕连续做了两个噩梦。头一个梦，他在堆满遇难者遗体的空地上走着，突然间，一个死去的人拉住了他的小腿，他在拼命挣扎中吓醒了。第二天晚上，他在梦里看到数不清的遇难者遗体，在梦里他号啕大哭，直至哭醒。
守望生命的记者和失去家园的小猫——5月17日四川都江堰的一处救援现场。
几乎每一个从灾区回来的记者，都有过和吕宗恕相似的经历。一些记者梦见各种奇形怪状的妖魔或鬼脸向自己飞来；一些记者会梦见自己的至亲——父母、妻子、儿女被压在废墟里，呻吟、呼救，自己却无能为力；有些记者从梦中吓醒，看见身边盖着白被单的妻子，甚至会产生“不好的联想”。与噩梦相伴随的，还有数不清的眼泪。
一个曾去过中东报道过战争的记者，到了灾区竟崩溃了。他一个劲地念叨着“真惨啊”，与人说话就哭，以流泪开始，以号啕大哭结束。在灾区待了三天后，全身器官功能紊乱，只得撤回后方。
记者们受到的心理创伤，并不能得到合理的释放，于是，便出现各种各样的问题。南方都市报一名记者，从灾区回来后，不敢在丈夫和12岁的儿子面前表露悲伤，怕“吓着他们”。但时间不长，她就觉得浑身不舒服，做什么事都提不起精神。没多久，她就得了哮喘、心脏疼痛，一躺下，就会胸闷得透不过气。整整两个月，她都只能坐着睡觉。
有人一边排斥着来自四川的消息，一边又不断地关注着那儿的新闻。有人无论到哪儿，都要查看一下建筑结构和地质结构，找出房子里最安全的地方；有人习惯在睡觉时穿着衣服开着门，并且在床头柜上放上手电、水和食物。有一位摄影记者，甚至再也不去翻看在灾区拍摄的那些照片，因为，无论在什么样的环境里，只要一看到那些照片，他似乎就能闻到厚重的尸臭味。
的确，几乎每个在第一时间去过地震灾区的记者，都会遇见那些交织着死亡和悲伤的细节的故事。这些故事有意无意地渗透进他们的记忆里，没有人知道，它们会在什么时刻，以一种什么样的方式迸发出来，而保存这些记忆的人，又会感到怎样的痛楚。
（资料来源：www。scol。com。cn，2009-09-01；原载：中国青年报）