第七节 重症肌无力患者的护理重症肌无力（MG）是乙酰胆碱受体抗体（AChR～Ab）介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经‐肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病。病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体（AChR）。
一、心理社会评估
本病起病隐匿，通常从一组肌群首先出现无力，逐步累及其他组肌群。首发症状为眼外肌麻痹，出现非对称性眼肌麻痹和上睑下垂、斜视和复视；咀嚼肌受累使连续咀嚼困难，引起进食经常中断；咽喉肌受累导致饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑或讲话鼻音；颈肌受损时出现抬头困难。严重时发展为肢体无力，一般上肢重于下肢，近端重于远端。面肌受累表现为面部皱纹减少、表情困难、闭眼和露齿无力；若累及呼吸肌则出现呼吸困难、呼吸衰竭，称为MG危象，是本病致死的主要原因。诱发因素多为感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩等，因此要评估患者发病前的心理需求。患者常因为病情影响情绪，出现恐惧、悲观、烦躁、易激动，患者心理压力较大。
二、护理问题
（1）焦虑与肌无力，患者活动受限，累及呼吸肌导致呼吸困难，甚至有濒死感有关。
（2）生活自理缺陷与全身肌无力、不能行动有关。
（3）营养低于机体需要量与咀嚼无力、吞咽困难有关。
三、护理措施
（1）环境：保持环境安静，使患者得到充分休息。根据病情合理安排运动和休息。
（2）饮食护理：予以“三高”营养饮食，指导患者在用药后15～30min药效较强时进餐；咀嚼无力者嘱其缓慢进食，进食呛咳、吞咽动作消失、气管插管或气管切开患者可予以鼻饲流食，必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养。
（3）病情观察：密切观察病情，如肌张力、呼吸频率、节律改变等。若有突然出现的肌无力加重，特别是肋间肌、膈和咽喉肌无力，可导致呼吸困难、发绀、喉头分泌物增多、患者咳嗽无力、痰无法咳出，易造成窒息死亡。故一旦出现上述情况，应立即通知医师，配合抢救。有呼吸困难时应适当抬高床头，及时吸痰、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开或人工呼吸机辅助呼吸。
（4）用药护理：告知患者正确的服药方法、不良反应及注意事项。如抗胆碱酯酶药宜自小剂量开始，以防发生胆碱能危象；若患者出现呕吐、腹泻、腹痛、出汗、流涎、支气管分泌物增多、瞳孔缩小、流泪等毒蕈碱样作用，可用阿托品拮抗，或遵医嘱对症处理。抗胆碱酯酶药必须按时服用，有咀嚼和吞咽无力者应在餐前30min给药；使用大剂量激素期间，应严密观察病情变化，尤其是呼吸变化，同时应遵医嘱补充钾盐。
症状缓解后按医嘱逐渐减至最小剂量维持治疗，长期应用者，应严密观察是否有消化道出血、骨质疏松、股骨头坏死等并发症；服用免疫抑制剂应定期检查血象和肝肾功能。
（5）重症肌无力危象的防治：应避免感染、外伤、过度紧张等，以免诱发肌无力危象。
作深呼吸和咳嗽训练，适当做呼吸操，但不要过度疲劳。备好气管切开包、气管插管和呼吸机。一旦发生危象，出现呼吸肌麻痹，应积极抢救和治疗。遵医嘱吸氧，注意气管切开护理的无菌操作、雾化吸入、及时吸痰、保持呼吸道通畅，防止肺不张、肺部感染等并发症是抢救成功的关键。
（6）心理护理：患者因病程长、病情重又常有反复，影响面部表情、视力、吞咽、发育等而产生自卑情绪，常为自己的病情担忧、焦虑。因此护理工作中必须经常巡视观察病情，告知患者过分抑郁及情绪波动，可能造成中枢神经功能紊乱、免疫功能减退，不利于疾病的恢复；同时开导患者，使其保持最佳状态，树立战胜疾病的信心，提高治疗效果。
四、健康指导
注意休息，预防感染，注意保暖；避免过劳、外伤、精神创伤，保持情绪稳定；合理使用抗胆碱酯酶药；掌握注射抗胆碱酯酶药后15min再进食或在饭前30min服药的原则。禁用影响神经‐肌肉接头的药物，如氨基糖苷类抗生素、奎宁、氯丙嗪以及各种肌肉松弛剂（如溴己氨胆碱）等，以免加重病情。
第八节 癫痫患者的护理
癫痫是一组由脑部和全身疾病等各种原因引起的慢性反复发作性短暂脑功能障碍的临床综合征。痫性发作是脑神经元过度同步放电引起的短暂脑功能障碍，通常指一次发作过程，患者可同时有几种痫性发作。临床上可见特发性癫痫和症状性癫痫。痫性发作是癫痫的特征性表现，分部分性发作和全面性发作。
1.部分性发作
单纯部分性发作持续时间短，一般不超过1min，起始与结束均较突然。又分为4种亚型：①部分运动性发作：为局部肢体的抽搐，大多见于一侧口角、眼睑、手指或足趾，也可涉及整个一侧面部或一个肢体的远端；②部分感觉性发作：常表现肢体麻木感和针刺感，多发生在口角、舌、手指或足趾；特殊感觉性发作可表现为视觉性（如闪光或黑蒙等）、听觉性、嗅觉性、味觉性和眩晕性发作等；③内脏神经性发作：如多汗、呕吐、苍白、潮红等，很少是痫性发作的惟一表现；④精神性发作：表现为记忆扭曲、情感异常、幻觉或错觉等，可单独发作，但常为复杂部分性发作的先兆，也可继发全面性强直‐阵挛发作。复杂部分性发作主要特征有意识障碍，有错觉、幻觉等精神症状以及自动症等运动障碍，故又称为精神运动性发作。患者可有吸吮、咀嚼、舔唇、摸索等动作的重复，有错觉、幻觉等。
2.全面性发作
临床表现形式多样，最初表现可为抽搐或非抽搐性，多伴意识障碍。全面性强直‐阵挛发作（GTCS）简称大发作，是常见的发作类型，主要表现全身肌肉强直和阵挛，伴意识丧失及自主神经功能障碍。大多数患者发作前无先兆。发作分3期：①强直期：突然意识丧失，常伴一声大叫而摔倒，全身骨髓肌强直性收缩，颈部及躯干先屈曲后反张。上肢上举后旋转为内收前旋，下肢自屈曲转为伸直及足内翻。呼吸肌强直收缩导致呼吸暂停，面色由苍白或充血转为青紫，眼球上翻，持续10～20s后进入阵挛期。②阵挛期：全身肌肉由持续的收缩转变为一张一弛的交替抽动，阵挛频率逐渐变慢，松弛时间逐渐延长，本期持续约1min，最后一次强烈阵挛后抽搐突然终止，所有肌肉松弛。上述两期可发生舌咬伤，并伴心率加快、血压增高、瞳孔散大和对光反射消失等内脏神经改变，Babinski征可为阳性。③痉挛后期：阵挛期后可出现短暂的强直痉挛，以面部和咬肌为主，导致牙关紧闭，可发生舌咬伤。本期全身肌肉松弛，可发生大小便失禁。呼吸首先恢复，心率、血压和瞳孔也随之恢复正常，意识逐渐苏醒。患者日常外出需随身携带简要病情诊疗卡，注明姓名、住址、病史、联系电话等，以备发作时得到及时有效的处理。
一、心理社会评估
癫痫患者可能会产生不良自我形象、自卑感、难为情、罪恶感、愤怒及其他情绪问题，害怕及担忧再发作。有些患者对生活缺乏自信，对前途感到缈茫。患者家庭承受着较大的经济压力和精神压力。家属通常认为患者不能享受较大范围的活动及正常人的生活。但大多患者及家属对上述压力能进行适应与防卫，积极寻求医疗部门及其他支持系统的帮助。患者能承认自己实际的健康状况，能力所能及地参加工作与学习。
二、护理问题
（1）有窒息的危险与癫痫发作时喉头痉挛、气道分泌物增多有关。
（2）有受伤的危险与癫痫发作时意识突然丧失或判断力受损有关。
三、护理措施
（1）体位取头低侧卧位，下颌稍向前，解开衣领、衣扣，保持呼吸道通畅。必要时气管切开。
（2）观察生命体征、神志的变化，观察癫痫的类型。
（3）癫痫持续状态的患者，应专人守护，防止外伤。
（4）吸氧。
（5）用药护理，抗癫痫药物的选择取决于发作的类型，药物副作用和个体反应的差别。特发性失神发作者首选药物是乙琥胺，其次是丙戊酸钠。特发性GTCS或与失神发作混和发生时可用丙戊酸钠。单纯部分发作以及继发的GTCS首选药物为苯妥因钠。复杂部分性发作首选卡马西平。药物剂量自低限开始，逐渐增量。有些药物初服时反应较大，更需先用小量。
四、健康指导
（1）良好的生活规律。
（2）良好的饮食习惯，避免酗酒、过饱、过劳、辛辣和刺激性饮食以及情绪激动。
（3）适当参加活动。
（4）使患者了解正规用药的重要性。
（5）禁止从事带危险的活动。
（6）随带个人资料，防止意外。
第九节 神经系统实训
实训一 腰椎穿刺术及护理
腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的成分、性质，以协助中枢神经系统疾病的病因诊断，有时也用于鞘内注射药物，以及测定脑脊液压力，检查椎管有无阻塞等。
1.目的
（1）测定脑脊液压力及检查椎管有无阻塞，检查脑脊液成分，以协助中枢系统疾病的病因诊断。
（2）经腰穿鞘内注射药物，治疗中枢神经系统感染、肿瘤，放脑脊液。
2.评估
（1）患者对腰椎穿刺术的认知及配合程度。
（2）患者对腰椎穿刺术的目的、过程、检查中有关注意事项（如穿刺时所采取的特殊体位），消除其恐惧心理，以利配合。
3.计划
（1）患者准备：①说明穿刺目的、过程及注意事项；②穿刺前做普鲁卡因皮试；③准备穿刺包套；④嘱患者术前排尿便，静卧15～30min。