第十一节 急性胰腺炎患者的护理急性胰腺炎是指胰腺及胰腺周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。临床以急性腹痛伴恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高为特点，是常见的消化系统急症之一，多见于青壮年。
一、临床分类
在病理学上分两类：水肿型和出血坏死型。
二、心理社会评估
本病多呈急性发作，疼痛剧烈，一般止痛剂无效，加之出血坏死型胰腺炎预后差，多有不良的心理反应，要评估目前的心理状态、对疾病的认识程度、家属的支持程度。
三、护理问题
（1）疼痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。
（2）有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、脱水或出血有关。
（3）体温过高与胰腺坏死、继发感染有关。
（4）恐惧与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。
（5）潜在并发症：急性肾衰竭、心功能不全、DIC、败血症、成人呼吸窘迫综合征。
（6）知识缺乏：缺乏有关本病的病因方面的知识。
四、护理措施
（1）休息：绝对卧床休息，保证睡眠时间，以降低代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复。
（2）体位：选择舒适的体位，如弯腰、屈膝仰卧，以减轻疼痛，鼓励患者多翻身。因剧痛辗转不宁者要注意安全，防止坠床。
（3）饮食：严格禁食、禁饮，明显腹胀者行胃肠减压，以减少食物与胃酸分泌，减轻呕吐、腹胀。进食可刺激胰腺的分泌，加重胰腺炎症。
（4）保持呼吸道通畅，做好口腔护理。
（5）遵医嘱给予解痉镇痛剂，如阿托品、654‐2等，注意观察药物的疗效和不良反应，效果不佳时及时报告医师。
（6）严密观察病情：注意观察疼痛变化，有无减轻，其性质特点有无改变。注意观察呕吐物、引流物的量及性质，行胃肠减压者，保持引流管的通畅，记录24h出入量，作为补液依据。观察脱水情况。观察生命体征的变化、神志及尿量的变化，如出现神志改变、血压下降、尿量减少、皮肤黏膜苍白、冷汗等低血容量性休克的表现，应配合医师进行抢救，措施如下：
1）平卧位，吸氧、保暖。
2）迅速建立两条静脉通道，必要时静脉切开，按医嘱输液、血浆或全血，以补充血容量。监测血压，必要时监测中心静脉压，以调节输液量和速度。
3）迅速准备好抢救物品，如静脉切开包、气管切开包、人工呼吸器。
4）按医嘱给予升压药或强心剂，同时注意有无DIC发生，如有，及时报告医师。
（7）心理护理：安慰患者减轻紧张、恐惧，指导患者减轻腹痛的方法。
五、健康指导
（1）帮助患者了解本病的诱因及疾病过程。
（2）避免诱因、积极治疗病因是预防胰腺炎的重要手段。
（3）指导患者合理膳食。
第十二节 结核性腹膜炎患者的护理
结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。临床上以腹痛、腹泻、腹水、腹壁柔韧感为主要特点，多见于中青年。
一、心理社会评估
了解疾病对患者的影响，如患者因腹水、腹痛、担心治疗不好，导致悲观失望等。
同时评估家属对疾病的认识及对患者的态度。
二、护理问题
（1）体温过高与结核杆菌所致毒血症有关。
（2）疼痛与腹膜炎症刺激有关。
（3）营养失调：低于机体需要量与结核毒血症致营养消耗过多和摄入不足、消化吸收不良有关。
（4）焦虑与疾病迁延不愈有关。
三、护理措施
（1）病情观察：密切观察腹痛的部位、性质及持续时间；定期监测红细胞、血红蛋白、体重等指标变化，以掌握营养状况的改变。
（2）生活护理：疾病活动期应卧床休息，限制活动；提供舒适的进食环境，加强口腔护理，以增进食欲；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，保证身体的能量供给。
（3）用药护理：强调遵医嘱用药，化疗疗程要足够。密切观察药物的副作用，并观察药物的疗效及耐药菌的产生。
（4）对症护理：①腹痛：安置患者仰卧位或侧卧位，以减轻疼痛，亦可用热敷、艾灸足三里等方法缓解，必要时按医嘱使用镇痛药；②腹胀：明显腹胀时，鼓励患者下床活动，促进胃肠蠕动。③腹水：按医嘱使用利尿剂并注意药物副作用，监测电解质，观察尿量和测量腹围；大量腹水而影响呼吸时，可遵医嘱穿刺放液解除症状。
（5）心理护理：护士在与患者接触中，态度要和蔼，主动协助患者生活，关心、同情、体贴患者。帮助患者认识不良心态对疾病的影响，激发患者对社会、家庭的责任感，树立战胜疾病的信心。嘱家属、亲友给予患者物质支持和精神鼓励。
四、健康指导
（1）向患者阐明本病是慢性消耗性疾病，良好的营养对疾病恢复具有重要意义，鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。
（2）指导患者遵医嘱全程服药，定期复查病情。当病情有变化时，应及早就医。
（3）强调劳逸结合，指导患者进行适当活动，预防并发症的发生。
（4）避免各种可使病情加重的诱因，如突然停药、过度劳累、精神创伤和继发其他细菌感染等。
第十三节 上消化道出血患者的护理
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰和胆等）疾病引起的出血，临床上以呕血、黑便为主要特征。出血量达1000mL时，常伴有失血性周围循环衰竭，并伴有氮质血症、发热、贫血等临床症状及体征。
一、心理社会评估
因为出血患者可出现紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，注意评估患者有无对治疗失去信心、不合作。患者及其家属对疾病和治疗的认识程度如何。
二、护理问题
（1）体液不足与上消化道大量出血有关。
（2）活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。
（3）有受伤的危险与误吸、窒息、创伤与血液反流入气管或三腔气管阻塞气道或食管胃底黏膜长时间受压有关。
（4）组织灌注量改变与出血导致血容量减少有关。
（5）知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血病的疾病及防治知识。
（6）恐惧与生命或健康受到威胁有关。
三、护理措施
（1）休息和体位：大出血时患者应绝对卧床休息，取平卧位将下肢略抬高，以保证脑部供血。大呕血时注意使患者头偏向一侧，防止窒息或吸入性肺炎，并及时清除胃内积血，保持呼吸道通畅，同时，备好三腔二囊管、吸引器、静脉切开包和止血药物。
（2）病情观察：观察呕血、黑便的量、性质、次数、伴随症状等，注意脉搏、血压、神志、尿量、周围循环等变化；动态监测血红蛋白、红细胞计数、尿素氮等。准确判断出血量，如大便隐血试验阳性示每日出血量达5mL以上，出现黑便示出血量在50～100mL以上，胃内储血量达250～300mL可引起呕血，柏油便示出血量为500～1000mL。
（3）心理护理：患者见到呕血、黑便会紧张不安，产生恐惧，护士应安慰和关心患者，帮助其消除不良情绪。保持环境安静，保持衣被及床单的整洁舒适。
（4）饮食护理：急性出血期应卧床休息并禁食，出血停止24h后进食流质；消化性溃疡引起的少量出血，可选用温凉、清淡无刺激性流质，以中和胃酸。
（5）大出血时及时补充血容量，预防或纠正失血性休克，尽快输液、输血，对症采取止血措施。
1）迅速建立静脉通路，保证输液通畅，做好血型交叉及输血护理。
2）应用垂体后叶素止血的患者应注意静脉滴速以及有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应，加强巡视，防止药物外渗。
3）需行三腔二囊管压迫止血、急诊胃镜、手术者，做好术前后护理。
四、健康指导
（1）帮助患者及家属了解疾病，以减少再出血的危险。
（2）饮食指导。
（3）养成良好的生活习惯。
（4）指导患者及家属识别早期出血征象及掌握应急措施。
第十四节 消化系统实训
实训一 肝脏穿刺术护理
肝脏穿刺术是诊断和治疗肝疾病的重要手段。通过肝穿刺活体组织检查术，对穿刺所得组织块进行组织学检查或制成涂片做细胞学检查，以判断原因不明的肝病；通过肝穿刺抽脓术和肝囊肿穿刺术，治疗肝脓肿和肝囊肿等疾病。
1.目的
（1）将穿刺所得肝脏活组织学检查或涂片做细胞学检查，以明确肝脏病变性质。
（2）治疗肝脓肿和肝囊肿，肝穿刺排除脓液、囊液，或注射药物。
2.评估
（1）患者对肝脏穿刺术的认知及配合程度。
（2）患者肝脏穿刺术的目的，肝脏病变部位、大小等情况。
3.计划
（1）患者准备：
1）进行常规肝脏生化检查、凝血功能检测、血常规、血小板检测、胸透（观察有无肺气肿、胸膜）和腹部超声检查；若疑诊为阿米巴脓肿，需先经抗阿米巴药物治疗，待肝脏充血和肿胀减轻时再行穿刺，以防出血；若疑诊为细菌性肝脓肿，应在抗生素控制下进行穿刺，以免病灶播散。
2）术前向患者解释清楚，教会患者深呼吸和屏息呼吸及床上大小便，消除患者顾虑，以取得配合。
3）情绪紧张者给予小剂量镇静剂。穿刺前测血压、脉搏。
（2）用物准备：常规消毒治疗盘1套；肝穿针、一次性肝穿包（小镊子、止血钳、5mL注射器及7号针头、孔巾和纱布、50mL注射器）；一次性腹带、沙袋、无菌敷料、病理培养皿、量杯等；2%利多卡因针剂；无菌手套；无菌生理盐水。
（3）环境准备：在检查室或有遮挡的病室内进行，环境清洁，温湿度适宜，无对流风。
4.实施
（1）肝脏穿刺术的操作步骤1）患者取仰卧位，身体右侧靠床沿，并将右手置于枕后，体位固定。
2）穿刺点一般取右侧腑中线第8、9肋间，肝实音处穿刺。疑诊肝癌者，宜选较突出的结节处穿刺。现多为B超定位下穿刺。
3）常规消毒局部皮肤，用2%利多卡因局部麻醉。
4）先用穿刺锥在穿刺点皮肤上刺孔，便于穿刺针入内。
5）由此孔将肝穿刺针沿肋骨上缘与胸壁垂直方向B超引导下刺入。
6）穿刺针备用状态下，同时嘱患者先吸气，然后于深呼气末屏息呼吸，继而术者将穿刺针迅速刺入肝内并立即抽出，深度不超过6.0cm。
7）拔针后立即以无菌纱布按压创面5～10min，再以胶布固定，并以多头腹带扎紧。
8）用生理盐水从针内取出肝组织条以95%乙醇或10%甲醛固定送检。
（2）注意事项
1）术后要绝对卧床24h（穿刺抽脓静卧8～12h）。
2）在4h内每隔15～30min测脉搏、血压一次，若无变化，以后改为每1～2h测量一次，共6h。如有脉搏增快细弱、血压下降、烦躁不安、面色苍白、出冷汗等内出血现象，应紧急处理。卧床24h后患者可起床进行室内活动。
3）穿刺后如局部疼痛，应仔细查找原因，若为一般组织创伤性疼痛，可给止痛剂；若发生气胸、胸膜性休克或胆汗性腹膜炎，应及时处理。
5.评价
（1）患者了解肝脏穿刺术的目的，能够配合。
（2）操作方法正确、安全，患者感觉舒适，穿刺活检或抽脓等成功。
实训二 纤维胃、十二指肠、结肠镜检查术护理纤维胃、十二指肠、结肠镜检查术是诊断和治疗消化道疾病的重要手段。
纤维胃、十二指肠镜检查术是将带光源的纤维胃镜或十二指肠镜经口、咽、食管插入患者的胃、十二指肠内，以协助诊断或治疗的一项技术。
结肠镜检查术是通过将纤维结肠镜或电子结肠镜由肛门逆行插入，对大肠及末端回肠肠腔进行直接观察或结合活检以帮助明确诊断的重要手段，也可在结肠镜下进行息肉摘除、早期大肠癌黏膜切除术等治疗。
1.目的
（1）诊断消化道疾病，明确消化道出血的部位及性质。
（2）内镜治疗：如息肉摘除、内镜下止血、异物取出、食管静脉曲张套扎术或硬化剂注射、消化道狭窄的扩张及支架放置等。
（3）疗效观察及随访；胃癌、大肠癌普查。
2.评估
（1）患者对纤维胃、十二指肠、结肠镜检查术的认知及配合程度。
（2）患者病情、年龄、意识、生命体征，询问患者有无青光眼、高血压、心律失常等情况。检查表面抗原、心电图情况。
（3）患者在体能上对内镜检查的承受能力，患者口腔、咽部情况，注意有无活动性义齿及感染等征象。
（4）检查内镜及附件设备是否完好。
3.计划
（1）患者准备：
1）向患者仔细介绍内镜检查相关知识，解除患者的顾虑和恐惧，取得患者的合作。
2）询问胃镜检查前6h内有无进食及服药史，检查前一天应进无渣饮食，有活动性假牙应取下。
3）肠镜前充分做肠道准备：检查前3d少渣饮食，检查前一天流质饮食，检查当天上午禁食；清洁肠道（灌肠或导泻法），肠道准备应以排出物基本不带粪渣为止；预防性运用抗生素一天。
4）必要时检查前与家属谈话、签字。
（2）用物准备：胃镜检查时备好纤维胃镜、电动吸引器、麻醉喷壶、氧气、2%地卡因、治疗巾、弯盘、5mL注射器、牙垫、润滑油、纱布、甲醛固定液标本瓶等，还应备有监护设备及急救药品。肠镜检查时将结肠镜、监视器、主机、吸引器、贮水瓶等正确连接。
（3）环境准备：在检查室或有遮挡的病室内进行，环境安静，温湿度适宜。