第十四节 呼吸系统实训
实训一 体位引流
体位引流是指对分泌物的重力引流，应配合使用一些胸部手法治疗，如拍背、振颤等，促使分泌物松脱，易于咳出。
1.目的
按病灶部位，采取适当体位，靠重力作用使支气管内痰液流入气管而咯出。常用于支气管扩张及肺脓肿患者，或用于支气管碘油造影检查前后。
2.评估
（1）患者对体位引流的认知及配合程度。
（2）患者咳嗽情况及痰液黏稠程度。
3.计划
（1）患者准备：①引流前向患者解释引流目的及配合方法，使患者合作。②根据胸部X线、听诊及患者习惯来确定引流体位。
（2）用物准备：靠背架或木墩（依所采用的姿势而定）、小饭桌、纱布数块、痰杯或弯盘、漱口水。
（3）环境准备：病室清洁、安全、舒适。
4.实施
（1）体位引流的操作步骤
1）依病变部位不同，采取痰液易于流出的位置，使病肺处于高处，引流支气管开口向下。
2）痰液黏稠不易引流时，可先用生理盐水超声雾化吸入或蒸汽吸入使痰变稀；或遵医嘱给予祛痰药物或支气管舒张剂缓解小支气管痉挛；亦可用糜蛋白酶2.5～5mg，庆大霉素5万～10万单位以生理盐水5～10mL稀释，或用100～200g／L痰易净溶液5～10mL雾化吸入，每日2～3次，利于痰液引流。
3）引流期间鼓励患者咳嗽，间歇做深呼吸后用力咳痰，同时用手轻拍患部以提高引流效果。
4）每次引流15～30min，每日2～4次。
5）引流完毕给予漱口。
6）记录排出的痰量及性质。
7）整理床铺、用物，嘱患者休息。
（2）协助排痰，便于体位引流相关技巧的实施步骤
1）深呼吸和有效咳嗽：患者取坐位或立位，先做5～6次深呼吸，然后深吸气后保持张口，并连续轻咳，待痰液咳到咽部时，再用力将痰液咳出。若患者咳嗽时感到胸痛，应协助患者支持胸部。
2）腹式呼吸：肺气肿时膈肌下降，运动幅度减弱，肺组织弹性减退，使呼吸浅而频速，为了改善肺功能可做腹式呼吸锻炼。方法：取立位（体弱者可取坐位或仰卧位），一手放于腹部，一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，胸部不动。呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，吸与呼时间之比为1：2或1：3。用鼻吸气，用口呼气，要求缓呼深吸，不可用力，每分钟呼吸速度保持在7～8次，可减少能量消耗。每日2次，每次10～20min，亦可用气功疗法、太极拳运动锻炼。
3）缩唇呼气：肺气肿患者因肺泡弹性回缩力降低，小气道阻力增高，呼气时小气道提早闭合致使气体滞留在肺内，如在呼气时将口唇缩成笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出称缩唇呼气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。
4）胸部叩击方法：拍背起到震动作用，使痰液松动，利于咯出，同时也可减轻患者呼吸肌做功，减少氧耗。多为体位引流的辅助治疗手段。①先向患者解释治疗的目的和操作过程；②听诊结合胸片，评估肺部情况；③操作者站立在叩打肺叶的对侧，双手五指并拢，手掌空心成杯状，掌指关节自然成120°～150°；④肩部放松，以手腕的力量按45次／min的频率均力拍背部，利用手掌大鱼际肌、小鱼际肌或整个手掌缘紧贴皮肤震动，相邻两次拍背震动的部位应重叠1／3，自下而上，自外而内。可单人或双人操作，单人双手交替叩击痰液积聚部位，避开肾区、肝区和脾区、脊柱、胸骨、切口处和胸引流管处；⑤叩打按肺叶进行，每一肺叶叩打2～3min，每次10～15min。拍背治疗，可能使患者感到疼痛，如在叩击部位垫以薄毛巾可使疼痛缓解。
5）振颤：患者取平卧或侧卧位，治疗者以双手交叉取位于肺底部，随患者呼气做自下而上的按摩振颤动作。通过手的快速振动，使胸壁间断地压缩，利于小气道分泌物的排出。这种治疗手法用于体位引流中比拍背效果更好，将手放置引流区域振颤即可。
（3）注意事项
1）引流宜在饭前进行，因饭后易致呕吐。
2）引流体位应使患者舒适。
3）患者痰量较多时，应注意将痰液逐渐咳出，以防发生痰量过多涌出而窒息。
4）引流过程中注意观察，若患者出现咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳等情况，应及时终止引流。
5）高血压、心力衰竭及高龄患者为体位引流禁忌证。
6）拍背禁忌证：多发肋骨骨折、肺挫伤、皮下气肿、肺大泡，不稳定的头颅、脊髓损伤，骨质疏松，全身出血倾向，恶性肿瘤骨转移，可疑肺结核、肺癌，主诉胸痛（气胸、胸腔出血等胸部损伤），脓胸未引流，近期曾放置经静脉或经皮起搏器者。
7）拍背治疗，避免进食前后进行，否则可能使患者感到疼痛，如在扣击部位垫以薄毛巾可使其缓解，不要直接在皮肤或女性乳房上进行。
5.评价
（1）患者了解了体位引流的目的，能够配合。
（2）操作方法正确，患者症状减轻，感觉舒适。
实训二 胸腔穿刺术的护理
1.目的
明确胸腔积液性质，协助病因诊断。排除胸腔积液或积气，解除对呼吸、循环的压迫症状，缓解呼吸困难。胸腔内注射药物进行治疗。
2.评估
（1）患者对胸腔穿刺的认知及配合程度。
（2）患者对胸腔穿刺的目的、抽液过程中可能出现反应的了解程度。
3.计划
（1）患者准备：穿刺前准备：向患者说明穿刺目的及穿刺过程，以消除其顾虑，取得合作；嘱患者术中勿移动身体、勿咳嗽和深呼吸，以免发生意外；利用X线或B型超声检查定位；做普鲁卡因皮试。
（2）用物准备：准备穿刺用物，包括常规消毒治疗盘、无菌胸腔穿刺包（内有胸腔穿刺针、气胸针、连接针座的胶管或三通、5mL和50mL注射器、7号针头、血管钳、孔巾、纱布等）、1%普鲁卡因2mL、无菌手套、量杯、无菌试管、宽胶布等。
（3）环境准备：病室清洁、安全、舒适。
4.实施
（1）胸腔穿刺术的操作步骤：
1）体位：抽液患者可反坐于靠背椅上，双手平放于椅背上，充分暴露背部；体弱患者可取半卧位，患侧手臂上举以使肋间隙增宽。排气患者一般均取半卧位。
2）确定穿刺点：抽液穿刺点为患侧腋中线或腋后线第6～7肋间，肩胛线第8～9肋间。排气穿刺点为患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第4～5肋间。
3）穿刺：常规消毒穿刺部位皮肤，打开无菌胸穿包。术者戴无菌手套，铺消毒洞巾，行局部麻醉。穿刺抽液时，术者持穿刺针（与针栓相连的胶管用血管钳夹紧），沿局麻处肋骨上缘刺入胸腔，助手接过血管钳并固定穿刺针。待术者将胶管另一端接好50mL注射器液时，助手松开血管钳抽液，注射器抽满后，再夹紧血管钳取下注射器排液，如此直至抽液完毕。
4）拔针后，穿刺点消毒并覆盖无菌纱布，用宽胶布固定。
（2）注意事项：
1）抽液时忌过多、过快，一次抽液量不宜超过1000mL，以防纵隔复位太快，引起循环障碍。
2）如行治疗，协助将备用药物注入胸膜腔。
3）抽液过程中应密切观察患者情况，如出现面色苍白、出冷汗、心悸、胸闷气促、胸部疼痛等胸膜反应或频繁咳嗽，应立即停止抽液，并做相应处理；留取标本送检验并记录抽取液体的量；胸腔穿刺术后嘱患者卧床休息。观察患者有无渗血、漏液、胸痛及呼吸困难加重等情况，及时发现，及时报告医师处理。
5.评价
（1）患者了解了胸腔穿刺的目的，能够配合。
（2）操作方法正确，患者症状减轻，感觉舒适。
实训三 纤维支气管镜检查的护理1.目的
有助于肺癌、咯血等病因诊断；能对呼吸道分泌物引流、作支气管肺泡灌洗、摘除息肉、去除异物、局部止血及用药等治疗。
2.评估
（1）患者对纤维支气管镜检查的认知及配合程度。
（2）患者对纤维支气管镜检查的目的、检查中有关注意事项的了解程度。
3.计划
（1）患者准备：向患者说明检查目的及有关配合事项，取得合作；术前4h禁食、水，术前半小时肌注阿托品0.5mg，口服地西泮5～10mg；检测血小板、出凝血时间，拍胸片，对心肺功能不全者做心电图和血气分析。
（2）用物准备：纤维支气管镜、吸引器、冷光源、活检钳、细胞刷、注射器、喉头喷雾器；药物，如2%利多卡因、阿托品、肾上腺素、50%葡萄糖及生理盐水等。
（3）环境准备：病室清洁、安全、舒适。
4.实施
（1）纤维支气管镜检查的操作步骤：用2%利多卡因做咽喉喷雾麻醉；去枕仰卧位，肩部垫一软枕，下颌抬高，纤维支气管镜注入2%利多卡因做黏膜表面麻醉；配合医生做好吸引、活检、治疗等措施；选择合适的经鼻或口插管；术中密切观察患者面色、呼吸、脉搏变化，有异常及时处理。
（2）注意事项：术后2h禁食、水；用复方硼酸液漱口，每4h一次；密切观察患者有无咯血及量，及时处理；观察患者体温变化，升高时及时应用抗生素。
5.评价
（1）患者了解了纤维支气管镜检查的目的，能够配合。
（2）操作方法正确，患者症状减轻，感觉舒适。
实训四 动脉血采集和血气分析
1.目的
动脉采血，做血气分析。通过血象、血气的分析，协助疾病的诊断与治疗，有关数据对临床疾病的诊断和治疗及评价治疗效果发挥着重要的作用。
2.评估
（1）患者对血气分析的认知及配合程度，是否知道是通过动脉采血送检。
（2）患者对血气分析的目的、检查中有关注意事项的了解程度。
3.计划
（1）患者准备：向患者说明检查目的及有关配合事项，取得合作；动脉采血完应注意：患者躺5min以上抽血佳。
（2）用物准备：1mL无菌注射器，每mL含1500单位肝素液1支，软木塞，消毒静脉盘等。
（3）环境准备：病室清洁、安全、舒适。
4.实施
（1）血气分析步骤：
1）用肝素液湿润注射器内壁，来回推动针芯，使肝素溶液涂布注射器内壁；
2）针尖朝上，排出注射器内多余的肝素溶液和空气；
3）选择股动脉、肱动脉或桡动脉为穿刺点进针；
4）常规消毒；
5）用左手的示指和中指固定动脉，右手持注射器刺入动脉；
6）血液借助动脉压推动针芯上移，采血1mL；
7）拔针后立即将针头刺入软木塞使血液与空气隔绝；
8）用手旋转注射器使血液与肝素充分混匀。
（2）注意事项：
1）向患者说明穿刺的目的和注意事项，使患者在平静状态下接受穿刺；
2）在采血拔出针头的同时，用消毒干棉签按压穿刺点2～5min，防止局部出血；
3）详细填写化验单，注明吸氧方法和浓度，呼吸机的参数以及采血时间等，确保化验结果的客观性；
4）为避免氧逸失影响测定结果，采血后应立即送检。
5.评价
（1）患者了解了血气分析查的目的，能够配合。
（2）操作方法正确，患者症状减轻，感觉舒适。
思考题
1.慢性支气管炎的诊断标准是什么？其主要表现可概括为哪四个字？
2.试述中毒性肺炎的临床特点和护理要点。
3.何谓呼吸衰竭？试述清除这类患者积痰的护理措施。
4.肺结核分为哪几型？试述活动性肺结核的治疗原则。
5.试述心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别要点。
6.试述胸腔穿刺、纤维支气管镜检查的注意事项。
（沈健）