第十二节 慢性肺源性心脏病患者的护理
慢性肺源性心脏病（简称肺心病，COPD）是由于肺、胸廓或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而使右心肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。本病为中老年人的常见病。急性发作，以冬、春季多见。急性呼吸道感染常为急性发作的诱因，常导致肺、心功能衰竭，病死率较高。
一、心理社会评估
肺心患者多数收入低，生活条件差，加上疾病迁延不愈，劳动力丧失等身心痛苦长期的困扰，患者常对治疗丧失信心，甚至放弃或拒绝治疗。亲人对患者的痛苦也会渐渐习以为常，关心不够。因此，护士应亲近患者，理解他们的反应，做好患者、亲属与单位之间的沟通，调动各方面的潜能，促进有效应对，提高患者生活质量。
二、护理问题
（1）活动无耐力与肺、心功能不全或缺氧有关。
（2）气体交换受损、发绀与COPD急性感染有关。
（3）清理呼吸道无效与支气管黏膜充血、水肿、防御功能降低有关。
（4）体液过多、水肿与心功能衰竭有关。
（5）低效型呼吸型态与肺通气和肺换气功能障碍、缺氧和二氧化碳潴留、心力衰竭有关。
（6）潜在并发症：肺性脑病、电解质紊乱。
（7）有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、水肿等有关。
（8）照顾者角色困难或家庭应对无效、无能／妥协性与照顾者长期身心疲乏、经济拮据及与患者缺乏沟通等有关。
三、护理措施
（1）病情观察：除观察咳痰、喘息等变化外，要关注患者头痛的主诉，有无意识障碍，球结膜水肿、皮肤出血点、淤斑。出入量尤其是尿量，血气分析，电解质的检查结果。对心衰者应了解其体重、皮肤水肿和盐摄入情况。评估家人对患者的关心和帮助情况。
（2）按医嘱给予抗炎、止喘、祛痰、补液等治疗。
（3）做好持续低流量吸氧的护理：氧浓度一般在25%～30%，流量1～2L／min，经鼻持续吸入，必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸入的氧必须湿化。肺心病采取持续低流量给氧，既能提高PaO2改善缺氧，又不致加重CO2的潴留。
氧疗时的注意事项：
1）保持气道（包括鼻塞／导管）通畅。
2）维持吸入氧流量／浓度的恒定。
3）监测呼吸频率、节律、发绀及意识状态的变化。
4）及时、正确采取血标本做血气分析，了解分析结果。
5）室内严禁明火以防事故。
（4）慎用安眠镇静剂：患者烦躁不安时要警惕呼衰、电解质紊乱等。切勿随意使用安眠、镇静剂以免诱发或加重肺性脑病。
（5）心理护理：对治疗信心不足，十分痛苦。护理人员在解除患者躯体疾病的同时，要了解和掌握患者的心理活动，要关心、体贴、理解患者，使其得到温暖，树立抗病信心，密切配合治疗。
四、健康指导
肺心病常反复急性加重，随肺功能的损害病情逐渐加重，多数预后不良，病死率约在10%～15%，但经积极治疗可以延长寿命，提高患者生活质量。健康教育的内容除针对原发病外，应强调如下内容：
（1）回避污染环境，鼓励患者坚持戒烟。
（2）开展多种形式的群众性体育活动和卫生宣教，提高人群的卫生知识，增强抗病能力。
（3）积极防治原发病的诱发因素，如呼吸道感染、各种过敏原、有害气体的吸入、粉尘作业等的防护工作和个人卫生的宣教。
（4）自我监测心、肺功能变化。
（5）按医嘱用药、吸氧及随诊。
（6）有心功能不全时应限制水、钠的摄入。
（7）调整姿势，呼吸困难患者的姿势应既有利于气体交换，又节省能量。
（8）向患者和家属传播有关医疗设备（如雾化器、吸入器、给氧装置等）的使用、清洁及维护方面的信息和技巧。
第十三节 慢性呼吸衰竭患者的护理
呼吸衰竭（简称呼衰）是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭。
一、分类
（1）根据血气的变化将呼衰分为低氧血症型（Ⅰ型），仅PaO2有下降，PaCO2常降低或正常，后者PaCO2为升高，同时有PaO2下降。
（2）根据呼衰发生的缓急分为急性和慢性。急性呼衰是指呼吸功能原来正常，因突发病因，如脑血管意外、药物中毒等引起的呼衰，如不及时抢救，会危及患者生命。
慢性呼衰多见于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等，其呼吸功能损害逐渐加重，虽有缺O2，或伴CO2潴留，但通过机体代偿适应，仍能从事个人生活活动，称为代偿性慢性呼衰。一旦并发呼吸道感染，或因其他原因增加呼吸生理负担所致代偿失调，出现严重缺O2、CO2潴留和酸中毒的临床表现，称为失代偿性慢性呼衰。本节将予重点阐述。
二、心理社会评估
重症呼衰患者面临生死的考验，加上机械通气，进入ICU等应激状态，他们都有复杂的心理反应，又难以用语言来表达其感受与需求，因此医护人员应充分理解患者，主动亲近患者、关心患者，积极采取语言与非语言的沟通方式（手势、沟通板等）了解患者的心理障碍及需求，提供必要的帮助，同时安排其与家人或密切相关者的探访以缓解心理压力，满足其爱与归属方面的需求，促进康复。
三、护理问题
（1）气体交换受损与肺气肿引起的肺顺应性降低、呼吸肌衰竭、气道分泌物过多，不能维持自主呼吸有关。
（2）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多或黏稠，呼吸肌衰竭，无效咳嗽或咳痰无力有关。
（3）急性意识障碍与缺氧和CO2潴留所致中枢神经系统抑制有关。
（4）自立能力缺陷与长期患病、反复急性发作致身体每况愈下有关。
（5）营养失调：低于机体需要量与呼吸肌衰竭和呼吸道感染加重而致食欲下降、疲乏有关。
（6）有感染的危险与痰液潴留，清除气道分泌物无效有关。
（7）语言沟通障碍与气管插管、气管切开、脑组织缺氧和CO2潴留的影响致语言表达障碍有关。
四、护理措施
1.密切观察病情
观察神志、血压、呼吸、脉搏、体温、尿量和皮肤色泽等，观察各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。密切观察动脉血气分析和各项化验指数变化。
2.保持呼吸道通畅
根据血气分析和临床情况合理给氧。
（1）Ⅰ型呼吸衰竭无二氧化碳潴留，中枢对二氧化碳有正常的反应性，根据缺氧的轻、中、重度程度，可分别给予低浓度到高浓度吸氧，即1～5L／min。
（2）Ⅱ型呼吸衰竭患者低氧伴有二氧化碳潴留，呼吸中枢对二氧化碳的敏感性降低，主要靠缺氧来刺激，只能采取控制性给氧，即持续低流量吸氧，1～2L／min。
（3）对于急性呼吸衰竭，如呼吸心跳骤停、电击、溺水、中毒后呼吸抑制、成人呼吸窘迫综合征等，应给予50%以上高浓度氧或行高压氧治疗。
3.鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水4.危重患者的护理
（1）危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。对于建立人工气道患者，应加强湿化吸入气体。
（2）神志清醒者可每日2～3次做超声雾化，喷雾吸入，每次10～20min。
（3）危重患者或使用机械通气者应做好特护记录单。
（4）重危患者保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。
（5）使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。
（6）病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。
对于经过积极治疗和处理，病情仍趋于加重者，应予气管插管或气管切开，并行辅助通气。气管插管为分泌物吸出提供了有效的急救措施。气管插管和气管切开的护理要求为：
1）气管插管或气管切开固定要牢固，松紧适宜，防止脱落或扭曲。
2）保持气管切开伤口处清洁，每日更换敷料1～2次，如疑有感染，需做局部细菌培养及药物敏感试验。
3）充气气囊每4h放气一次，以防止气囊长期压迫气管黏膜，引起溃疡或坏死。
为防止气囊以上部位分泌物流入下气道，加重感染，气囊放气之前应吸净口咽部的分泌物。
4）吸痰时要注意无菌操作，每根吸痰管只用一次，用毕煮沸消毒。吸痰动作要轻柔、迅速，避免黏膜损伤，每次吸痰时间不超过15s，以免加重缺氧。痰液黏稠时，吸痰前先注入生理盐水3～5mL，以稀释痰液。吸痰后可滴入抗生素以防止感染。
5）气管插管或气管切开后，上呼吸道的湿化作用丧失，吸入的气体必须加温湿化，可采用蒸汽或超声雾化吸入等措施，防止痰液干燥结痂。
（7）建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。
五、健康指导
（1）向患者及其家属讲解疾病的发病机制、发展和转归。
（2）鼓励患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。
（3）遵医嘱正确用药，熟悉药物的剂量、用法和注意事项等。
（4）鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。
（5）预防上呼吸道感染，保暖，季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。
（6）劝告戒烟，如有感冒尽早就医，控制感染加重。
（7）若痰液增多、色变黄，咳嗽加剧，气急加重或出现神志改变等应尽早就医。
（8）急性呼吸衰竭时，及时去除原发病或诱因，可以缓解病情。慢性呼吸衰竭经治疗一般可以缓解病情，关键是预防。要积极治疗导致呼吸衰竭的疾病。治疗休克和严重感染时，要控制输液速度，保持出入量平衡，避免长时间吸入高浓度氧，是防止急性呼吸衰竭的有效措施。
（沈健 李玲）