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第99章 中医内科(5)

桂枝、饴糖、生姜、大枣、芍药、甘草。肾阳虚,积冷便秘,脾虚寒者,寒痛甚者,气虚气陷者,加附子、大黄、白术、人参、花椒、干姜等。

(4)饮食停滞

症状:脘腹胀满,疼痛拒按,嗳腐吞酸,厌食,痛而欲泻,泻后痛减,粪便奇臭,或大便秘结,舌苔厚腻,脉滑。

治法:消食导滞。

方药:枳实导滞丸加大黄、枳实、神曲、黄芩、黄连、白术、茯苓等。

(5)气机郁滞

症状:脘腹疼痛,胀满不舒,攻窜两胁,痛引少腹,时聚时散,得嗳气,矢气则舒,遇忧思恼怒则剧,苔薄白,脉弦。

治法:疏肝解郁,理气止痛。

方药:柴胡疏肝散加减。

柴胡、枳壳、香附、陈皮、芍药、甘草、川芎。胁肋胀甚者,痛引少腹睾丸者,肝强脾弱者,加郁金、橘核等)。

(6)瘀血阻滞

症状:少腹疼痛,痛势较剧,痛如针刺,甚则尿血有块,经久不愈,舌质紫暗,脉细涩。

治法:活血化瘀。

方药:少腹逐瘀汤加减。

当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂、延胡索、茴香、肉桂、干姜。术后痛者,跌仆而伤者,下焦蓄血者,肋下积块者,加泽兰、红花、王不留行、丹参、三七、桃仁承气汤、膈下逐瘀汤。

【转归预后】

(1)外科腹痛,病情急重,最宜警惕。

(2)缠绵日久,日渐羸瘦,正衰难治。

(3)多预后良好。

第九节呕吐

呕吐是指胃失和降,气逆于上,胃中食物从口中吐出的一种病证。呕,有物有声;吐,有物无声;干呕,有声无物。

《内经》指出外感六淫皆可引起呕吐,呕吐与饮食停滞有关以及肝胆脾在呕吐发生中的作用,奠定了本病的理论基础。张仲景则对本病病因病机、证治阐发甚详,立方多效。

急性胃炎、心源性呕吐、胃黏膜脱垂症、幽门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病,当以呕吐为主要表现者均可参考。

【病因病机】

1.外邪犯胃六淫之邪,皆可使胃失和降而吐。

2.饮食不节厚味肥甘,醇酒辛辣或暴饮暴食,及不洁饮食皆伤脾胃,致胃失和降而吐。

3.情志失调肝失条达,肝气犯胃,上逆而吐。

4.脾胃虚弱虚而不能受盛,腐熟,输布,积而逆,随成吐。虚因先天不足,后天饮食劳倦,久病而伤。

综上所述,本病病因是多方面的,外感六淫,内伤饮食,情志不调,脏腑虚弱,内生痰饮皆可为本病病因,病因相杂。病机关键在胃失和降,相关脏腑有肝、脾、胆。

呕吐在八纲多以虚实分类,兼有寒热,亦多有相兼为病,宜详辨之。

【诊断】

(1)本病以呕、吐、干呕为主证,常有兼证(胃肠道症状)。

(2)多有诱因,如气味、饮食、情志、冷热、药物、毒物等。

(3)钡剂及胃镜有助于诊断及鉴别诊断。

【鉴别诊断】

1.反胃包含在广义呕吐之中,但有相对独立性,表现为“朝食暮吐,暮食朝吐”。

2.噎膈虽有呕吐症状,但以进食梗阻不畅,或食不得入,或食入即吐为主要表现,病情较重,病程较长,治疗困难,预后不良。

【辨证论治】

1.辨证要点

(1)辨实呕与虚呕。

(2)辨呕吐物:吐物的性质常反映病变的寒热虚实,病变脏腑等,宜详问。

(3)辨不吐与止呕:毒物不吐,痈疡可吐,食滞可吐,不可见呕止呕,以免留邪。

(4)辨可下与禁下:①禁下。病人欲吐者不可下之。②可下。胃肠积热、大便秘结、腑气不通而吐者可下之。

2.治疗原则

(1)审证求因,审因论治。

3.分证论治实证

(1)外邪犯胃

症状:突然呕吐,起病较急,常伴有发热恶寒,头身疼痛,胸脘满闷,不思饮食,舌苔白,脉濡滑。

治法:解表疏邪,和胃降逆。

方药:藿香正气散。

藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草。

(2)饮食停滞

症状:呕吐酸腐,脘腹胀满,嗳气厌食,得食愈甚,吐后反快,大便或溏或结,气味臭秽,苔厚腻,脉滑实。

治法:消食化滞,和胃降逆。

方药:保和丸加减。

神曲、山楂、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘。

(3)痰饮内停

症状:呕吐多为清水痰涎,胸脘痞闷,不思饮食,头眩心悸,或呕而肠鸣有声,苔白腻,脉滑。

治法:温化痰饮,和胃降逆。

方药:小半夏汤合苓桂术甘汤加减。

生姜、半夏、茯苓、桂枝、白术、甘草。气滞、湿困、痰浊上蒙者,加厚朴、枳壳、砂仁、苍术、天麻、陈皮、肉豆蔻。

(4)肝气犯胃症状:呕吐吞酸,嗳气频作,胸胁胀满,烦闷不舒,每因情志不遂而呕吐吞酸更甚,舌边红,苔薄腻,脉弦。

治法:疏肝理气,和胃止呕。

方药:四逆散合半夏厚朴汤加减。

柴胡、枳壳、白芍、厚朴、紫苏、半夏、茯苓、生姜、甘草。肝郁化热,便秘等,加左金丸、大柴胡汤、越鞠丸、柴胡疏肝散。

虚证

(1)脾胃虚弱

症状:饮食稍有不慎,即易呕吐,时作时止,胃纳不佳,食入难化,脘腹痞闷,口淡不渴,面白少华,倦怠乏力,大便溏薄,舌质淡,苔薄白,脉濡弱。

治法:益气健脾,和胃降逆。

方药:香砂六君子汤加减。

人参、茯苓、白术、甘草、陈皮、半夏、砂仁、木香。阳虚者加干姜、附子、肉桂、吴茱萸,补中益气汤。

(2)胃阴不足

症状:呕吐反复发作,但呕量不多,或仅唾涎沫,时作干呕,口燥咽干,胃中嘈杂,似饥而不欲食,舌红少津,脉细数。

治法:滋养胃阴,降逆止呕。

方药:麦门冬汤加减。

人参、麦冬、粳米、甘草、半夏、石斛、天花粉、知母、橘皮、竹茹、枇杷叶、火麻仁、瓜蒌仁。

【转归预后】

1.实证新病易治,霍乱吐泻,当予重视,易生变证。

2.虚证久病虚实夹杂者难治,久则脾胃衰败易生变证,慎之。

【预防调护】

避浊秽、暑湿风寒之邪,慎饮食,畅情志,呕剧者卧床。

第十节呃逆呃逆指胃气上逆动膈,气逆上冲,喉间呃逆连声,声音短促,频频发生,不能自制为主要表现的病证。

单纯性膈肌痉挛、胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化、脑血管病、尿毒症以及胃、食管术后引起的膈肌痉挛,可参考本节有关内容。

【病因病机】

1.饮食不当进食太饱,太快,进食生冷,进服寒凉药物,进食辛热煎炒,膏粱厚味,或过用温补之剂,气机不利,胃失和降,上逆动膈而成。

2.情志不遂恼怒伤肝,气机不利,横逆犯胃,逆气动膈;或肝郁克脾,或忧思伤脾,运化失职,滋生痰浊;或素有痰饮内停,复因恼怒气逆,逆气夹痰浊上逆动膈,发生呃逆。

3.正气虚损伤中气或胃阴不足。

本病病位在膈,病机关键是胃失和降,肾失摄纳,胃气上逆动膈,且与肺之肃降、肾之摄纳、肝之条达有关。

【诊断】

(1)呃逆以气逆上冲、喉间呃呃连声、声短而频、不能自止为主症、其呃声或高或低、或疏或密,间歇时间不定。

(2)常伴有胸膈痞闷、脘中不适、情绪不安等症状。

(3)多有受凉、饮食、情志等诱发因素,起病多较急。

【鉴别诊断】

1.呃逆与干呕两者同属于胃气上逆的表现,干呕属于有声无物的呕吐,乃胃上逆,冲咽而出,发出呕吐之声。呃逆则气从膈间上逆,气冲喉间。呃呃连声,声短而频,不能自制。

2.呃逆与嗳气嗳气乃胃气阻郁气逆于上,冲咽而出,发出沉缓的嗳气声,常伴有酸腐气味,食后多发。故张仲景称之为“饱食之息”,与喉间气逆而出的呃呃之声不难区分。

【辨证论治】

1.辨证要点

(1)辨生理、病理,有无兼症,病史长短,有无反复(其他疾病)。

(2)辨虚实寒热。

(3)辨病情临危,胃气将绝之危候,断续不能相继,饮食难进,脉沉细。

2.治疗原则审因论治,祛寒,清热,补虚泻实,辅以理气和胃,降逆平呃。

3.分证论治

实证

(1)胃中寒冷

症状:呃声沉缓有力,胸膈及胃脘不舒,得热则减,遇寒更甚,进食减少,恶食冷凉,喜饮热汤,口淡不渴,舌苔白,脉迟缓。

治法:温中散寒,降逆止呃。

方药:丁香散。

丁香、柿蒂、高良姜、甘草。寒重者加吴茱萸、肉桂;食滞者加莱菔子、槟榔、半夏;气滞者加枳壳、厚朴、陈皮;逆甚者加旋覆花、代赭石。

(2)胃火上逆

症状:呃声洪亮有力,冲逆而出,口臭烦渴,多喜冷饮,脘腹满闷,大便秘结,小便短赤,苔黄燥,脉滑数。

治法:清热和胃,降逆止呃。

方药:竹叶石膏汤。

竹叶、石膏、人参、半夏、粳米、甘草、竹茹、柿蒂。便秘者加承气汤,烦热者加凉膈散。

(3)气机郁滞

症状:呃逆连声,常因情志不畅而诱发或加重,胸胁满闷,脘腹胀满,嗳气纳减,肠鸣矢气,苔薄白,脉弦。

治法:顺气解郁,降逆止呃。

方药:五磨饮子。

木香、枳壳、沉香、槟榔。可加丁香、代赭石降逆止呃;川楝子、郁金疏肝解郁;化热者加黄连、栀子。

虚证

(1)脾胃阳虚

症状:呃声低长无力,气不得续,泛吐清水,脘腹不舒,喜温喜按,面色白,手足不温,食少乏力,大便溏薄,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

治法:温补脾胃,和中降逆。

方药:理中汤。

干姜、人参、白术、甘草。可加吴茱萸、丁香温胃平呃。食滞者加麦芽、神曲;气滞者可加香附、木香;中气大亏者加补中益气汤;久病及肾者,加肾气丸、都气丸。

(2)胃阴不足

症状:呃声短促而不得续,口干咽燥,烦躁不安,不思饮食,或食后饱胀,大便干结,舌质红,苔少而干,脉细数。

治法:益气养阴,和胃止呃。

方药:益胃汤。

沙参、麦冬、玉竹、生地黄。可加柿蒂、枇杷叶、刀豆子平呃。兼气虚者,加人参、白术、山药;肝肾阴虚者,加大补阴丸。

【其他疗法】

针灸,喷嚏,止息。

【转归预后】

轻重差别极大——轻则易愈,重则不易愈。

【预防调护】

(1)保持精神舒畅。

(2)避免外邪侵袭。

(3)饮食宜清淡,忌食生冷、辛辣,避免饥饱失常,发作时应进易消化食物。

第十一节噎膈

噎膈是指吞咽食物哽噎不顺,饮食难下,或纳而复出的疾患。噎即噎塞,指吞咽之时哽噎不顺;膈为格拒,指饮食不下。噎虽可单独出现,而又每为膈的前驱表现,故临床往往以噎膈并称。本病多见于中老年人。膈之病名,首见于《内经》。隋·巢元方将噎膈分为气、忧、食、劳、思五噎;忧、恚、气、寒、热五膈。唐宋以后始将“噎膈”并称。

西医学中的食管癌、贲门癌、贲门痉挛、食管贲门失弛缓症、食管憩室、食管炎、食管狭窄、胃神经官能症等,可参照本节辨证治疗。

【病因病机】

1.七情内伤①忧思,气结伤脾——生痰;②恼怒,气郁伤肝——及血。

2.饮食所伤①酒——助湿生热;②痞热——阻塞食道;③肥甘——湿困脾胃;④辛辣——津伤血燥,食道干涩。

3.年老肾虚真阴亏损,脾肾阳虚。

【诊断】

(1)轻症患者主要为胸骨后不适,烧灼感或疼痛,食物通过有滞留感或轻度梗阻感,咽部干燥或紧缩感。

(2)重症患者见持续性、进行性吞咽困难,咽下梗阻即吐,吐出黏液或白色泡沫黏痰,严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛,进行性消瘦。

(3)病人常有情志不畅、酒食不节、老年肾虚等病史。

【鉴别诊断】

1.噎膈与反胃噎膈系阴虚有热,表现为吞咽困难,阻塞不下,旋时旋吐,或徐徐吐出;反胃系阳虚有寒,表现为食尚能入,但经久复出,朝食暮吐,暮食朝吐。

2.噎膈与梅核气噎膈系有形之物瘀阻于食道,吞咽困难。梅核气系气逆痰阻郁咽喉,为无形之气,无吞咽困难及饮食不下的症状。

【辨证论治】

1.辨证要点本病早期轻症仅有吞咽之时哽噎不顺,全身症状不明显,病情严重则吞咽困难呈进行性加重,食常复出,甚则胸膈疼痛,滴水难入。临床应辨标本主次。

标实当辨气结、痰阻、血瘀三者之不同。本虚多责之于阴津枯槁为主,发展至后期可见气虚阳微之证。

2.治疗原则分清标本虚实,再扶正祛邪。

3.分证论治

(1)痰气交阻

症状:吞咽梗阻,胸膈痞满,甚则疼痛,情志舒畅可减轻,精神抑郁则加重,嗳气呃逆,呕吐痰涎,口干咽燥,大便艰涩,舌质红,苔薄腻,脉弦滑。

治法:开郁化痰,润燥降气。

方药:启膈散加减。

(2)津亏热结

症状:吞咽梗涩而痛,水饮可下,食物难进,食后复出,胸背灼痛,形体消瘦,肌肤枯燥,五心烦热,口燥咽干,渴欲冷饮,大便干结,舌质干,或有裂纹,脉弦细数。

治法:滋养津液,泻热散结。

方药:沙参麦冬汤。

(3)瘀血内结

症状:吞咽梗阻,胸膈疼痛,食不得下,甚则滴水难进,食入即吐,面色黧黑,肌肤枯燥,形体消瘦,大便如羊屎,或吐下物如赤豆汁,或便血,舌质紫暗,或舌红少津,脉细涩。

治法:破结行瘀,滋阴养血。

方药:通幽汤。

(4)气虚阳微

症状:长期吞咽受阻,饮食不下,面色白,精神疲惫,形寒气短,面浮足肿,泛吐清涎,腹胀便溏,舌淡苔白,脉细弱。

治法:温补脾肾,益气固阳。

方药:补气运脾汤。

【转归预后】

(1)噎——轻,预后好。

(2)膈——关格,重,预后差。

【预防调护】

(1)饮食习惯:进食不可过快、过多、禁食辛辣、变质食物、烈酒等。

(2)调畅情志,体力活动不可过度。

第十二节泄泻

泄泻是以排便次数增多,粪质稀薄或完谷不化,甚则泻出如水样为特征的病症,四时均可发生,以夏秋季多见,因四时之气及地域气候不同而表现出的各种证候为主。