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第75章 方剂学各论(8)

此乃甘淡扶脾法,胡慎柔《五书》有云:“淡养胃气,微甘养脾阴,乃治虚劳之秘诀”。方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君。配伍山药、莲子肉助人参以健脾益气,兼能止泻;并用白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿,均为臣药。更用砂仁醒脾和胃、行气化滞,是为佐药。桔梗宣肺利气,通调水道,又载药上行,以益肺气;炒甘草健脾和中,调和诸药,均为佐药而兼使药之用。

本方是在四君子汤基础上加山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成,补气兼有和胃渗湿作用,并有保肺之效,是治疗脾虚湿盛证及体现“培土生金”治法的常用方剂。

《古今医鉴》所载参苓白术散,较本方多陈皮一味,适用于脾胃气虚兼有湿阻气滞者。

【现代运用】常用于慢性胃炎、贫血、慢性支气管炎、功能性腹泻、小儿消化不良及妇女带下病等属脾虚湿盛者。

【医案选】茅玉琴治带下案[陕西中医,1994(4):44]。

周某,女,32岁,工人。带下量多月余。就诊前曾口服甲硝唑(灭滴灵),并予妇炎平片、甲硝唑片等外用,效不佳。诊见:带下量多,绵绵不断,色白质稀无臭,面色萎黄,神疲乏力。舌淡,苔薄白,脉细弱。证属脾胃气虚,水湿不化,湿浊下注,任、带失约。治宜健脾益气除湿。方选参苓白术散加苍术、车前子(包煎)、柴胡。

二诊:服药5剂,带下即已。惟胃纳欠佳,予原方加健脾理气之谷芽、麦芽、陈皮,以善后。

(二)补中益气汤(《内外伤辨惑论》)

【组成】黄芪病甚、劳役热甚者一钱(18g)甘草炙五分(9g)人参去芦三分(6g)当归酒焙干或晒干二分(3g)橘皮不去白二分或三分(6g)升麻二分或三分(6g)柴胡二分或三分(6g)白术三分(9g)

【用法】上口父咀,都作一服,水二盏,煎至一盏,去滓,食远稍热服(现代用法:水煎服。或作丸剂,每服10~15g,每日2次或3次,温开水或姜汤下)。

【功用】补中益气,升阳举陷。

【主治】

(1)脾虚气陷证:饮食减少,体倦肢软,少气懒言,面色萎黄,大便稀溏,舌淡,脉虚以及脱肛、子宫脱垂、久泻、久痢、崩漏等。

(2)气虚发热证:身热,自汗,渴喜热饮,气短乏力,舌淡,脉虚大无力。

【方解】本方治证系因饮食劳倦,损伤脾胃,以致脾胃气虚,清阳下陷所致。脾胃为营卫气血生化之源,脾胃气虚,受纳与运化不及,故饮食减少,少气懒言,大便稀薄;脾主升清,脾虚则清阳不升,中气下陷,故见脱肛、子宫下垂等。气虚不能固表,阳浮于外,故身热自汗。但内伤发热,时发时止,手心热甚于手背,与外感发热热甚不休,手背热甚于手心者不同。治宜补益脾胃中气,升阳举陷。

《内经》曰:“劳者温之,损者益之”。故投以辛甘温之剂,方中重用黄芪,味甘微温,入脾肺经,补中益气,升阳固表,为君药。配伍甘温之人参、甘平之炙甘草、苦温之白术,补气健脾为臣,与黄芪合用,以增强其补益中气之功。李东垣说:“参、芪、甘草,泻火之圣药”。血为气之母,气虚日久,营血亦亏,故用甘温之当归养血和营,协人参、黄芪以补气养血;陈皮辛温理气和胃,使诸药补而不滞,共为佐药。并以少量升麻、柴胡升阳举陷,协助君药以升提下陷之中气,为佐使药。《本草纲目》谓:“升麻引阳明清气上升,柴胡引少阳清气上行,此乃禀赋虚弱,元气虚馁,劳役饥饱,生冷内伤,脾胃引经最要药也。”炙甘草调和诸药,亦为使药。诸药合用,使气虚得补,气陷得升,气虚发热者,亦借甘温益气而除之,元气内充,则诸证自愈。

关于用本方治疗气虚发热的理论依据,李东垣说的很多,但从理论上却不是很好理解,考虑到本书的适用对象,这部分内容略去不讲。治疗气虚发热,“惟当以甘温之剂,补其中,升其阳,甘寒以泻其火则愈”。“盖温能除大热,大忌苦寒之药泻胃土耳!

今立补中益气汤”(《内外伤辨惑论》)。李氏创立“甘温除大热”的理论,对区别外感与内伤发热的辨证、病机、治则、治法以及使用的宜忌等均有阐发,有兴趣的读者可参阅相关书籍。

【现代运用】本方临床应用范围甚广,如内脏下垂、久泻、久痢、脱肛、重症肌无力、乳糜尿、慢性肝炎等;妇科之子宫脱垂、妊娠及产后癃闭、胎动不安、月经过多;眼科之眼睑下垂、麻痹性斜视等,属脾胃气虚或中气下陷者,均可加减应用。

【医案选】叶熙春治子宫脱垂案(选自《叶熙春医案》)。

崔女,25岁。

中气素虚,产后过劳,气虚下陷。收摄无力,下腹重坠,阴中有物外挺,腰酸无力,带下如注,小便频急。脉象虚缓,舌淡苔白。治拟补中益气汤加味。

处方:清炙黄芪15g,炒潞党参9g,炒晒白术9g,炙当归9g,清炙甘草3g,柴胡4.5g,炙升麻4.5g,陈皮4.5g,炒杜仲12g,米炒怀山药12g,盐水炒桑螵蛸9g。

二诊:前用升提补摄之剂,阴中之物外挺略见内收,带减,腰酸亦差。仍以原法进之。

清炙黄芪15g,炒党参9g,炒白术9g,炙当归9g,清炙甘草3g,柴胡4.5g,炙升麻4.5g,枳壳4.5g,山茱萸9g,米炒怀山药12g,炒杜仲12g。

三诊:中虚之体,复因产后劳累,易成阴挺,方用补中益气,以符合“虚者补之”“陷者举之”之意。

(三)玉屏风散(《医方类聚》)

【组成】防风一两(30g)黄芪蜜炙白术各二两(各60g)

【用法】上口父咀,每服三钱(9g),用水一盏半,加大枣一枚,煎至七分,去滓,食后热服。

【功用】益气固表止汗。

【主治】表虚自汗。汗出恶风,面色白,舌淡苔薄白,脉浮虚。亦治虚人腠理不固,易感风邪。

【方解】本方主治卫气虚弱,不能固表之证。卫虚腠理不密,则易为风邪所袭,故时自恶风而易于感冒;表虚失固,营阴不能内守,津液外泄,则常自汗;面色白,舌淡苔薄白,脉浮虚。皆为气虚之象。治宜益气扶正,固表止汗。

方中黄芪甘温,内可大补脾肺之气,外可固表止汗,为君药。白术健脾益气,助黄芪以加强益气固表之力,为臣药。两药合用,使气旺表实,则汗不外泄,外邪亦难内侵。

佐以防风走表而散风邪,合芪、术则扶正为主,兼以祛邪。本方配伍特点在于:以补气固表药为主,配合小量祛风解表之品,使补中寓散。其中黄芪得防风,则固表而不留邪;防风得黄芪,则祛风而不伤正。对于表虚自汗,或体虚易于感冒者,用之有益气固表,扶正祛邪之功。方名玉屏风者,言其功用有似御风屏障,而又珍贵如玉之意。

根据蒲辅周、岳美中等人经验,此方当以小剂量作散剂长期服用月余效始佳,不宜大剂量汤剂服用。

本方与桂枝汤均可用治表虚自汗,然本方证之自汗,乃卫气虚弱,腠理不固所致;桂枝汤证之自汗,因外感风寒,营卫不和而致。故本方功专固表止汗,兼以祛风;而桂枝汤则以解肌发表,调和营卫取效。

【加减】自汗较重者,可加浮小麦、煅牡蛎、麻黄根,以加强固表止汗之效。

【现代运用】对于过敏性鼻炎、上呼吸道感染属表虚不固而外感风邪者,以及肾小球肾炎易于伤风感冒而诱致病情反复者、慢性消耗性疾病、病后恢复期者,均可加减用之。

【医案选】岳美中治表虚、外感风热案(选自《老中医医案医话选》)。

患者,40岁,男性。

初诊(1973年4月19日):前因患甲状腺癌于某医院做手术、电疗后,服用甲状腺素片,经常出汗,极易感冒,舌苔薄白,脉象浮大无力。辨为表虚卫阳偏弱所致,予“玉屏风散”:黄芪27g,防风6g,白术15g,上药各研末,掺匀,每用9g,水煎服,日服2次,连服1个月,感冒及出汗等均愈。

二诊(1974年1月29日):患者又因穿着不慎于4天前感冒后,鼻塞流涕,涕色黄白相兼且带血块,有时鼻流鲜血。咽痒,咳嗽,痰色白,量不多。食欲睡眠尚好,尿黄,经某医院耳鼻喉科诊为“鼻咽炎”及“上呼吸道感染”,经治未效而又就医。舌苔薄白,右脉数大。予以“自验外感方”:白薇9g,桔梗9g,荆芥穗9g,防风6g,前胡9g,白前6g,杏仁6g,浙贝母9g,橘红6g,甘草3g,连翘9g,牛蒡子6g。嘱服4剂。

1975年3月26日随访,患者服4剂药而鼻衄等均愈。

(四)归脾汤(《正体类要》)

【组成】白术当归白茯苓黄芪炒远志龙眼肉酸枣仁炒各一钱(3g)人参一钱(3g)木香五分(1.5g)甘草炙三分(1g)

【用法】加生姜、大枣,水煎服。

【功用】益气补血,健脾养心。

【主治】

(1)心脾气血两虚证:心悸怔忡,健忘失眠,盗汗虚热,体倦食少,面色萎黄,舌淡,苔薄白,脉细弱。

(2)脾不统血证:便血,皮下紫癜,妇女崩漏,月经超前,量多色淡,或淋漓不止,舌淡,脉细弱。

【方解】本方证因思虑过度,劳伤心脾,气血亏虚所致。心藏神而主血,脾主思而统血。思虑过度,心脾气血暗耗,脾气亏虚,则体倦,食少,虚热;心血不足,则见惊悸、怔忡,健忘,不寐,盗汗;面色萎黄,舌质淡,苔薄白,脉细缓,均属气血不足之象。

上述诸证虽属心脾两虚,却是以脾虚为核心,气血亏虚为基础。

脾为营卫气血生化之源,“中焦受气取汁,变化而赤是为血”,故方中以参、芪、术、草大队甘温之品补脾益气以生血,使气旺而血生;当归、龙眼肉甘温补血养心;远志、酸枣仁补肝以生心火,茯神补心以生脾土;木香辛香而散,理气醒脾,与大量益气健脾药配伍,复中焦运化之功,又能防大量益气补血药滋腻碍胃,使补而不滞,滋而不腻;用法中姜、枣调和脾胃,以资化源。全方奏益气补血,健脾养心之功,为治疗思虑过度,劳伤心脾,气血两虚之良方。

本方的配伍特点,一是心脾同治,重点在脾,使脾旺则气血生化有源,方名归脾,意在于此;二是气血并补,但重在补气,意为气为血之帅,气旺血自生,血足则心有所养;三是补气养血药中佐以木香理气醒脾,补而不滞。故张璐说:“此方滋养心脾,鼓动少火,妙以木香调畅诸气。世以木香性燥不用,服之多致痞闷,或泄泻、减食者,以其纯阴无阳,不能输化药力故耳”(选自《古今名医方论》卷1)。

本方原载宋·严用和《济生方》,但方中无当归、远志,至明·薛己补此二味,使养血宁神之效尤彰。本方的适应范围,随着后世医家的临床实践,不断有所扩充,原治思虑过度,劳伤心脾、健忘、怔忡之证。元·危亦林在《世医得效方》中增加治疗脾不统血之吐血、下血。明·薛己《内科摘要》增补了治疗惊悸、盗汗、嗜卧少食、月经不调、赤白带下等证。

【现代运用】常用于胃十二指肠溃疡出血、功能性子宫出血、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、神经衰弱、心脏病等属心脾气血两虚及脾不统血者。

【医案选】米伯让治虚劳(席汉综合征)案(选自《米伯让先生医案》)。