书城医学中医自学百日通
7542400000039

第39章 病性辨证(2)

气病与血病之间有着密切的关系,一般是气病影响及血者为常见,如气虚而致血虚,气滞而致血瘀等,但血病也可影响于气,如血虚而气乏,血瘀而气滞等。

气病与血病之间,以及气病各证之间,血病各证之间,常有因果、兼并的病理关系存在,因而有气血两虚、气滞血瘀、气虚血瘀、血虚夹瘀等证候,所以临床辨证时应当气血互参,治疗时亦应互相照顾。

一、气的证候

临床常见的气的病证,可概括为气虚、气陷、气滞和气逆。

(一)气虚

【临床表现】少气懒言,神疲乏力,头晕目眩,自汗,活动时诸证加剧,舌淡苔白,脉虚无力。

【病因病机】气虚证,是指脏腑组织功能减退所表现的证候。常由久病体虚,劳累过度,年老体弱等因素引起。本证以全身功能活动低下的表现为辨证要点。人体脏腑组织功能活动的强弱与气的盛衰有密切关系,气盛则功能旺盛,气衰则功能活动减退。

由于元气亏虚,脏腑组织功能减退,所以气少懒言,神疲乏力;气虚清阳不升,不能温养头目,则头晕目眩;气虚毛窍疏松,卫外不固,则自汗;劳则耗气,故活动时诸症加剧;气虚无力鼓动血脉,血不上营于舌,而见舌淡苔白;运血无力,故脉象按之无力。

【治疗原则】补气。

(二)气陷

【临床表现】头晕目花,少气倦怠,久痢久泄,腹部有坠胀感,脱肛或子宫脱垂,舌淡苔白,脉弱。

【病因病机】气陷证,是指气虚无力升举而反下陷的证候。多见于气虚证的进一步发展,或劳累用力过度,损伤某一脏器所致。本证以内脏下垂为主要诊断依据。气虚功能减退,故少气倦怠;清阳之气不能升举,所以头晕目花;脾气不健,清阳下陷,则久痢久泄;气陷于下,以致诸脏器失其升举之力,故见腹部坠胀、脱肛,子宫或胃等内脏下垂等证候;气虚血不足,则舌淡苔白,脉弱。

【治疗原则】补气升阳。

(三)气滞

【临床表现】胸胁脘腹等处疼痛,时轻时重,疼痛部位不固定,表现为“胀痛”“攻痛”“串痛”。胸闷、腹胀在嗳气、矢气后减轻。脉弦,舌、苔无显着改变。

【病因病机】气滞是指人体或某一部分、某一脏腑的气机阻滞、运行不畅的证候。

所谓“初病在气”,主要是指气滞而言。引起气滞的原因很多,一是精神情志不舒,饮食失调,感受外邪,或用力努伤、闪挫等因素,均能引起气机失调,这是气滞的常见原因;二是痰饮、瘀血、食积等病理产物的阻塞,也可使气的运行发生障碍而致气滞;三是阳气虚弱,运行无力,以致脏腑气机不畅,也可形成气滞。

气的运行发生障碍,不通则痛,故气滞以疼痛、胀闷为其主要临床表现。由于气机阻滞,故疼痛表现为“胀痛”“攻痛”及“串痛”性质;由于嗳气、矢气可使气机暂时得到通畅,故胀闷、疼痛缓解;脉弦,为气机阻滞不利,脉气不舒之象。

此外,气机流通发生障碍,由情志不畅引起者,临床常称之为“气郁”。气机阻滞闭塞严重者,则称为“气闭”。

【治疗原则】行气。

(四)气逆

【临床表现】肺气上逆,则见咳嗽喘息;胃气上逆,则见呃逆、嗳气、恶心、呕吐;肝气上逆,则见头痛、眩晕、昏厥、呕血等。

【病因病机】气逆证,是指气机升降失常,逆而向上所引起的证候。临床以肺胃之气上逆和肝气升发太过的病变为多见。本证以症状表现是气机逆而向上为辨证要点。

肺气上逆,多因感受外邪或痰浊壅滞,使肺气不得宣发肃降,上逆而发喘咳。胃气上逆,可由寒饮、痰浊、食积等停留于胃,阻滞气机,或外邪犯胃,使胃失和降,上逆而为呃逆、嗳气、恶心、呕吐。肝气上逆,多因郁怒伤肝,肝气升发太过,气火上逆而见头痛、眩晕、昏厥;血随气逆而上涌,可致呕血。

【治疗原则】降气。

二、血的证候

血的病变,临床常见者主要有血虚和血瘀两种。

(一)血虚

【临床表现】面白无华或萎黄,唇色淡白,爪甲苍白,头晕眼花,心悸失眠,手足发麻,妇女经血量少色淡,经期错后或闭经,舌淡苔白,脉细无力。

【病因病机】血虚证,是指血液亏虚,脏腑百脉失养,全身虚弱的证候。血虚证的形成,有禀赋不足;或脾胃虚弱,生化乏源;或各种急慢性出血;或久病不愈;或思虑过度,暗耗阴血;或瘀血阻络新血不生;或因患肠寄生虫病而致。

本证以面色、口唇、爪甲失其血色及全身虚弱为辨证要点。人体脏腑组织,赖血液之濡养,血盛则肌肤红润,体壮身强,血虚则肌肤失养,面唇爪甲舌体皆呈淡白色。

血虚脑髓失养,睛目失滋,所以头晕眼花。心主血脉而藏神,血虚心失所养则心悸,神失滋养而失眠。经络失滋致手足发麻,脉道失充则脉细无力。女子以血为用,血液充盈,月经按期而至,血液不足,经血乏源,故经量减少,经色变淡,经期迁延,甚则闭经。血虚之极,或突然大量失血,出现面色苍白、脉微欲绝者,临床常称为“血脱”。

【治疗原则】补血。

(二)血瘀

【临床表现】疼痛如针刺刀割,痛有定处,拒按,常在夜间加剧。肿块在体表者,色呈青紫;在腹内者,质硬按之不移,称为积。出血反复不止,色泽紫暗,中夹血块,或大便色黑如柏油。面色黧黑,肌肤甲错,口唇爪甲紫暗,或皮下紫斑,或肤表丝状如缕,或腹部青筋外露,或下肢筋青胀痛等。妇女常见经闭。舌质紫暗,或见瘀斑、瘀点,脉象细涩。

【病因病机】血瘀证,是指因瘀血内阻所引起的一些证候。形成血瘀证的原因有:

寒邪凝滞,以致血液瘀阻,或由气滞而引起血瘀;或因气虚推动无力,血液瘀滞;或因外伤及其他原因造成血液流溢脉外,不能及时排出和消散所形成。本证以痛如针刺,痛有定处,拒按,肿块,唇舌爪甲紫暗,脉涩等为辨证要点。由于瘀血阻塞经脉,不通则痛,故疼痛是瘀血证候中最突出的一个症状。瘀血为有形之邪,阻碍气机运行,故疼痛剧烈如针刺,部位固定不移。由于夜间血行较缓,瘀阻加重,故夜间痛甚。积瘀不散而凝结,则可形成肿块,故外部肿块色青紫,内部肿块触之坚硬不消。出血是由于瘀血阻塞络脉,阻碍气血运行,致血涌络破,不循经而外溢。由于所出之血停聚不行,故色紫暗,或已凝结而为血块。瘀血内阻,气血运行不利,肌肤失养,则见面色黧黑,肌肤甲错,口唇、舌体、指甲青紫色暗等体征。瘀血内阻,冲任不通,则为经闭。丝状红缕、青筋显露、脉细涩等,皆为瘀阻脉络,血行受阻之象。舌体紫暗,脉象细涩,则为瘀血之证。

【治疗原则】活血化瘀。

第四节辨津液证候

津液的病变,是体内津液代谢发生异常,或亏虚损伤,或停聚不化等,而反映于临床的证候,根据脏象学说中有关津液代谢的理论,可以辨出津液病变的不同性质。

津液的病变,可概括为津液不足和水液停聚两个方面。

一、津液不足

津液不足证,是指由于律液亏少,失去其濡润滋养作用所出现的以燥化为特征的证候。多由燥热灼伤津液,或因汗、吐、下及失血等所致。

【临床表现】皮肤干燥瘦瘪,眼球深陷,咽干唇焦,小便短少,舌燥无津,脉细数无力等。

【病因病机】脱液是因大吐、大泻以及高热大汗等原因,迅速引起津液严重耗损的病变。脱液是津液大量脱失的重证,津液不能充实形体,故见皮肤干燥瘦瘪,眼球凹陷;机体失其濡润,故见咽干唇焦,舌燥少津等症。

【治疗原则】滋阴补液。

二、水液停聚

津液的生成、输布及排泄,与肺、脾、肾关系最为密切。若肺、脾、肾等脏腑的气化功能失常,津液不能正常输布、排泄,便可积聚并转化为水湿之邪。水湿泛滥,就会出现水肿;水湿凝聚,就会出现痰病;水湿停聚在局部,就会出现饮证。所以,水泛、痰凝和饮停,主要是肺脾肾三脏气化功能失常,引起津液的敷布和排泄障碍,形成病理性水液停滞的病变。

(一)水停证

【临床表现】头面、眼睑、四肢、腹部、甚至全身浮肿,或开始眼睑浮肿,继而头面、四肢及全身皆肿,来势迅速,伴恶寒,发热,无汗,苔白,脉浮、濡。或下肢浮肿较甚,按之凹陷没指,神疲肢冷,尿少,便溏,舌淡,脉细弱。

【病因病机】水肿是指某些原因,引起肺脾肾三脏气化功能失调,水道不利,以致水湿潴留,泛滥肌肤,发生浮肿的病证。凡外感风邪、水湿浸淫等因素引起水肿者,多为阳水,往往眼睑先肿,继而头面、四肢皆肿,来势迅速,伴有恶寒、发热、无汗、苔白润、脉浮或濡等肌表闭塞、水湿停聚不行的症状。因饮食劳倦、房室过度等,以致脾肾亏虚而成水肿者,多为阴水。常见全身浮肿,腰以下更甚,按之没指,神疲肢冷,尿少便溏,舌淡,脉细弱等脾肾阳虚而水湿停聚的表现。

【治疗原则】发汗利水或温阳利水。

(二)痰证

【临床表现】咳嗽唾痰,头目眩晕,胸闷呕恶,苔腻,脉滑等。

【病因病机】痰证是由肺脾肾三脏气化功能失调,水不化津,凝聚而成痰浊的病证。

由于脾失健运,水不化津,转化为水湿,凝聚而成痰浊。这是痰凝的根源。所以,李时珍说:“脾为生痰之源”。肺气宣降失职,则由脾上归于肺的水津不能布散通调,聚而成痰,因而肺就成了痰浊留滞的场所,故李时珍又说:“肺为贮痰之器”。肾阳虚衰,蒸化无力,水不化气,亦可凝聚而成痰浊。

咳嗽,唾痰,头目眩晕,胸闷呕恶,苔腻,脉滑,是痰凝的共有症状。临床常见的痰证,按其性质可分为风痰、热痰、湿痰、燥痰、寒痰五种。以痰证兼见风象的为风痰,兼见热象的为热痰,兼见湿象的为湿痰,兼见燥象的为燥痰,兼见寒象的为寒痰。

【治疗原则】化痰理气。

(三)饮证

【临床表现】咳嗽气喘,痰多而稀,胸闷心悸,甚或倚息不能平卧,或脘腹痞胀,水声漉漉,泛吐清水,或头晕目眩,小便不利,肢体浮肿,沉重酸困,苔白滑,脉弦。

【病因病机】饮证是指水饮质地清稀,停滞于脏腑组织之间所表现的病证。多由脏腑功能衰退或障碍等原因引起。饮证主要以饮停心肺、胃肠、胸胁、四肢的病变为主。

饮停于肺,肺气上逆则见咳嗽气喘,胸闷或喘息不能平卧;水饮凌心,心阳受阻则见心悸;饮停胃肠,气机不畅,则脘腹痞胀,水声漉漉;胃气上逆,则泛吐清水;水饮留滞于四肢肌肤,则肢体浮肿,沉重酸困,小便不利;饮阻清阳,则头晕目眩。饮为阴邪,故苔见白滑,饮阻气机,则脉弦。

【治疗原则】温阳化饮。

第五节辨情志证候

七情,是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志。当外来的精神刺激过于强烈或持续过久,超过了正常活动范围,便可导致情志内伤病的发生。

七情病证,常与患者个性有关,而人事环境,则为内因。不同的情志变化,对内脏有不同的影响。《素问·阴阳应象大论》指出:“喜伤心”“怒伤肝”“忧伤肺”“思伤脾”“恐伤肾”。且因五脏之间存在相互依存、相互制约的关系,情志所伤亦可相互影响,故临床见证亦颇复杂。辨证时除详查病因之外,还须细审脏腑见症,则论治有据。

应当特别指出的是,中医学将各种情志活动分属于不同脏腑,因此当情志活动过激,成为致病因素时,首先多伤及所属之脏(即所谓“反伤本脏”),因而其病变证候有一定的规律可循。但是,情志异常对脏腑的损伤,可互通为病,一情可伤多脏,一脏可被多情所伤。这种互通为病,决定了情志损伤病证的复杂多变性,因而七情证候就不一定完全像以下所述的那样单纯、机械,而应灵活辨析。

一、喜证

【临床表现】心神不安,精神涣散,思想不能集中,或语无伦次,哭笑无常,精神错乱,举止失常,甚至痴狂等。

【病因病机】喜为心之志,适度喜乐能使人心情舒畅,精神焕发,营卫调和。但是,喜乐无制,超过正常限度,则心神受伤。“喜伤心”“喜则气缓”,过喜伤心,使心气弛缓,心主藏神,神不守舍,故见心神不安,精神涣散,思想不集中等症。暴喜过度,甚至还可能出现语无伦次,哭笑无常,或精神错乱,举止失常,狂躁不安等。

二、怒证

【临床表现】头胀头痛,面红目赤,眩晕,呃逆呕血,腹胀飧泄,甚或神昏暴厥等。

【病因病机】“怒伤肝”“怒则气上”,过于愤怒而致肝的疏泄功能失常而呈亢进状态。

过于愤怒,大怒不止,怒则气上,肝气升发太过,肝藏血,血随气涌,故见头胀头痛,面红目赤,眩晕;甚则气血并走于上,蒙蔽清窍,而出现神昏暴厥。《素问·生气通天论》曰:“大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥”。肝失条达,横逆犯胃,胃气上逆,则见呃逆、呕血;横逆犯脾,脾失健运,则见腹胀、飧泄等症。《素问·举痛论》曰:“怒则气逆,甚则呕血飧泄”。

三、思证

【临床表现】食欲不振,腹胀便溏,形体消瘦,或睡眠不佳,多梦健忘,心悸怔忡等。

【病因病机】“思伤脾”“思则气结”,思虑太过、气机郁滞而致脾主运化功能失常。

思为脾之志,《灵枢·本神》篇云:“因志而存变谓之思,因思而远慕谓之虑”。思虑太过而易致气结不散,正如《素问·举痛论》所说:“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣。”意即过度冥思苦想,易造成志凝神聚的精神状态,久而出现气机郁滞的病理变化,故《诸病源候论·气病诸候》曰:“结气病者,忧思所生也;心有所存,神有所止,气留而不行,故结于内。”