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第38章 病性辨证(1)

病性辨证就是根据中医理论对病人所表现的各种症状、体征等进行分析、综合,从而确定疾病当前证候性质的辨证方法。病性也就是病理变化的本质属性,由于病性是导致疾病当前证候的本质性原因,因而也有称病性为病因的,病因即致病因素。本章主要介绍六淫证候、气血证候、津液证候、阴阳虚损证候以及情志证候。

第一节辨六淫证候

六淫之邪侵袭人体,机体必然发生一定的病理变化,通过不同的症状和体征反映出来。六淫辨证,就是将四诊所获得的临床资料,根据风、寒、暑、湿、燥、火六淫之特性和致病特点,探求疾病属于何种病邪所致,即一般所称的“审症求因”。然后,针对不同的病因进行治疗,如病邪是风则祛风,是热则清热,是火则泻火,是湿则除湿,则称作“审因论治”。

风、寒、暑、湿、燥、火,是外感病的致病因素,其证候一般具有外感病的特征,其致病与季节、时令、气候有关。六淫可以单独致病,也可以复合致病,但只要掌握了诸种外邪致病的各自证候,则遇到复合病邪引起的病证,也就不难分析辨认了。

风邪、寒邪、暑邪、湿邪、燥邪、火邪,是外感病的致病因素,是邪从外来,属于病因的范畴。此外,临床上还有一些病症,并不是外感六淫之邪,而是在疾病发展过程中,由于内在的病理变化,形成类似风、寒、湿、燥、火的证候,为了使之与外感六淫病因相区别,因而将其称之为内风、内寒、内湿、内燥、内火等,这属于病理改变的范畴。风、寒、湿、燥、火之名,虽然二者相同,但实际概念各异,一属外感病因,一属内在病理,在治疗上二者亦是有所区别的。

一、风淫证

风性轻扬开泄,容易侵犯机体的高位和体表,善行数变,具有发病急、消退快、游走不定的特点,又为百病之长,常与他邪合并侵犯人体而致病。临床上常见的风邪致病的证候有伤风和风中经络两种。

(一)伤风

【临床表现】发热,恶风,汗出,微咳,咽痛,鼻塞,流涕,苔薄白,脉浮缓。

【病因病机】伤风是气候突然寒暖失常,机体抗病能力下降,外界风邪从皮毛或口鼻侵犯人体,使人肌表不固,肺气失宣的病证。风邪袭于肌表,使人腠理疏松,故见发热、恶风、汗出等卫表不固现象。风邪犯肺,使肺气失宣,而气管、喉咙、鼻窍都属于“肺系”,故见咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕等肺气不利症状。苔薄白,脉浮缓,为外感初期,风邪在表之征。

【治疗原则】疏风解表。

(二)风中经络

【临床表现】面部麻痹,不仁,口眼斜,或颈项强直,口噤不开,四肢抽搐等。

【病因病机】风中经络,是指风邪流窜,侵入经络和筋脉之中,使人经气阻滞不通,筋脉活动不利的病证。风邪中于经络,引起局部筋脉拘急、麻痹,例如风痰壅滞于手太阳小肠经和足阳明胃经,则可出现面部麻痹、不仁,口眼斜等面瘫疾患;风邪中于经络,则引起全身筋脉拘急、抽搐。

【治疗原则】祛风。

二、寒淫证

寒为阴邪,易伤人阳气;其性凝滞,则气血不通,不通则痛;主收引,则腠理闭塞、经脉拘急。寒邪侵袭人体,阳气不能卫外,以致邪气入侵致病。病变有伤寒、中寒之分。若寒邪伤于肌表,名曰伤寒;直中脏腑,名曰中寒。至于内寒,为机体阳气不足,属阳虚证,不入六淫范畴。但内寒与寒邪常相互影响,如阳虚内寒之人易于感受寒邪;而外寒侵入后,常使阳气受损,导致内寒发生。

(一)伤寒

【临床表现】恶寒,发热,无汗,鼻塞,咳嗽,气喘,头痛,身痛,苔薄白,脉浮紧。

【病因病机】伤寒是人体抵抗力降低的情况下,感受外界寒邪,寒袭肌表,腠理闭塞,阳气被遏所致的表寒证。《灵枢·岁露论》曰:“寒则皮肤急而腠理闭。”由于寒邪束表,肌腠郁闭,卫阳不得宣发,故见恶寒、发热、无汗等表实证的表现。“肺合皮毛”,皮毛受邪,内舍于肺,肺气宣降失常,故见鼻塞、咳嗽、喘息等肺气不利的症状。寒性凝滞收引,经气不利,筋脉拘急,气血阻滞不通,不通则痛,故见头痛、身痛等经腧不利的现象。苔薄白,脉浮紧,为寒邪束表之征。

【治疗原则】散寒解表。

(二)中寒

【临床表现】呕吐清水,肠鸣泄泻,脘腹冷痛喜温,其痛多急骤而剧烈,遇冷更甚,或为咳嗽哮喘,咯稀白痰,恶寒肢冷,舌苔白厚,脉弦紧或沉紧。

【病因病机】中寒是指过食生冷,或胸腹部受凉,寒邪直中脏腑,而致内脏气机紊乱的病证。寒邪直中肠胃,以致脾胃气机紊乱,升降失常,故主见呕吐泄泻,腹痛肠鸣等症;阴寒过盛,损伤阳气,寒性凝滞,阻遏气机,故为冷痛喜温,遇冷更甚。若寒邪袭肺,则肺气郁闭,故见咳嗽喘哮,咯痰稀白,恶寒肢冷而不发热,舌苔白厚,脉弦紧或沉紧,均为寒邪在里之征。

【治疗原则】温里散寒。

三、暑淫证

暑性炎热升散,为病必见热象,容易耗气伤津,暑必夹湿,常是暑热与湿象并见。

感受暑热较轻的病证,称之为“伤暑”,感受暑热严重的病证,称之为“中暑”。

(一)伤暑

【临床表现】恶热,多汗,心烦,口渴引饮,倦怠乏力,小便短赤,舌红,苔薄黄,脉虚数。

【病因病机】伤暑是夏季感受暑热之邪,汗出过多,耗气伤津的病证。暑为夏令火热之气所化,其性炎热,故暑邪伤人,则见身热、多汗、心烦、尿赤、脉数等热象。

暑热灼伤津液,暑病汗出过多亦能伤津,故见口渴、尿短等津液受伤的症状。暑病汗多,气随汗泄,故见倦怠乏力、脉虚等气耗的现象。

【治疗原则】清热解暑。

(二)中暑

【临床表现】轻则精神困倦,头晕胸闷,腹痛,恶心呕吐,恶热,汗出,烦渴;重则发热面赤,大汗不止,口渴气喘;或突然晕倒,神昏痉厥,舌苔干燥,脉细数或散大。

【病因病机】中暑是夏季在烈日或高温环境中劳动过久,感受暑热过重的病证。夏季气候炎热而多湿,由于暑湿内袭,阻遏气机,故见精神困倦、头晕胸闷、腹痛、恶心呕吐、发热汗出、烦渴等热盛津伤、湿阻清阳的现象,是为中暑轻证。中暑重证,常表现有发热面赤、大汗不止、口渴、气喘等暑热伤气的现象;或见突然晕倒,神昏痉厥,舌苔干燥,脉散大等暑热扰闭心神、伤耗气阴的证候。

【治疗原则】急用芳香开窍,醒后用甘寒清热。

四、湿淫证

湿性重浊黏滞,容易阻遏人体阳气,为病缠绵难愈。外来湿邪,侵袭肌表,则为“伤湿”,亦称“表湿”,湿邪侵入脏腑,阻滞于中焦,则成“湿阻”。

(一)伤湿

【临床表现】恶寒,发热,汗出而热不彻,头身酸重,胸闷,口不渴,苔白滑,脉濡缓。

【病因病机】伤湿是指外界湿邪侵袭肌表,出现表证并见湿象的病证。常发生在多雨季节外感病的初期,亦称表湿证。湿邪阻滞肤表,遏制清阳,故见恶寒、发热、汗出等表证,又见汗出而热不彻、头身酸重、胸闷、口不渴,苔白滑,脉濡缓等湿邪困阻的证候。

【治疗原则】发汗祛湿。

(二)冒湿

【临床表现】首如裹,遍体不舒,四肢懈怠,脉来濡弱,湿伤关节,则关节酸痛重着,屈伸不利。

【病因病机】冒湿是冒犯雾露,或感受湿邪,阳气被遏所致。湿在头部,清阳被困,则头重如裹;湿邪弥漫全身,阳气不得敷布,则遍体不舒,四肢懈怠,脉来濡弱,亦为湿邪困遏之征;湿邪侵入关节,气血不畅,故酸痛;湿性重滞,故感受重着,临床称之为“着痹”。

【治疗原则】化浊利湿。

五、燥淫证

燥性干燥,容易伤津伤阴,发病即见燥象。燥邪致病有温燥、凉燥之分,这与秋季气候有偏热偏寒的不同变化相关。

(一)温燥

【临床表现】身热,微恶风寒,头痛少汗,口渴心烦,干咳痰少,甚或痰中带血,皮肤及鼻咽干燥,舌干苔黄,脉浮数。

【病因病机】秋初气候尚热,炎暑未消,气候干燥,燥热迫于肺里,灼伤津液,故见发热、微恶风寒、头痛、少汗等类似风热表证的现象,又见干咳、痰黏量少,皮肤及咽干燥,口渴心烦等燥热伤津的症状。舌干苔黄,脉浮而数,均为燥热之证。

温燥是指初秋感受燥热之邪,出现燥而偏热的证候。多为初秋久旱无雨,气候干燥,燥邪与热邪合而致病,亦见于素体阴虚津亏,又感燥邪的患者。

【治疗原则】轻宣凉润。

(二)凉燥

【临床表现】恶寒重,发热轻,头痛,无汗,咳嗽,喉痒,鼻塞,舌白而干,脉象浮。

【病因病机】凉燥多因深秋气候转凉,燥邪与寒邪合而致病。燥寒袭于肺卫,故见恶寒重、发热轻、头痛、无汗等类似外感风寒表证的现象,又见咳嗽、鼻塞、咽痒舌干、脉浮等肺燥的证候。

【治疗原则】轻宣温润。

六、火热证

火与热同类,都是阳盛之象,故火热常常混称,但火与热仍有所区别,热较轻而火较重,热较静而火易动。温邪与火热同性,火是热之极,温是热之渐。由于温邪也是外感热病的一类致病因素,更近于热,所以,温热也就常常并称。

火、热、温邪,其性燔灼急迫,为病常见全身或局部有显着热象,容易耗伤阴津,使筋脉失于滋润而动风,亦可迫血妄行,导致络脉损伤而出血。

【临床表现】壮热,口渴,面红目赤,心烦,汗出,或烦躁谵妄,衄血,吐血,斑疹,或躁扰发狂,或见痈脓,舌质红绛,脉象洪数或细数。

【病因病机】火热之邪侵入气分,则见壮热、口渴、面红目赤、脉洪数。若邪在气分不解,进入营血,耗血动血,迫血妄行,则吐血、衄血、发斑、发疹;火热壅盛,心肝受灼,则躁扰发狂;火毒壅于血肉之间,积聚不散,则肉腐血败而见痈脓。舌红绛,脉数,是火热深入营血之征象。

【治疗原则】清热泻火解毒。

第二节辨阴阳虚损证候

阴阳盛衰辨证,是运用阴阳学说的理论,对阴阳本身的病变,即阴阳的相对平衡遭到破坏所引起的病变现象,进行分析综合,从而判断其所反映的不同证候,然后据证进行治疗的方法。

阴阳盛衰的病变,其所反映的证候,除了在八纲辨证中已作介绍的阴阳偏盛所引起的阳盛则热、阴盛则寒的热证和寒证之外,还有阴阳偏衰所引起的阴虚与阳虚,阴阳暴脱所引起的亡阴与亡阳,以及本虚标实的阴虚阳亢(将在脏腑辨证中讨论)和真寒假热的虚阳浮越(已在八纲辨证的寒热真假中讨论)。

一、阴虚

【临床表现】形体消瘦,口燥咽干,头晕目眩,心悸,失眠,脉细,舌红少苔;甚则五心烦热,潮热,盗汗,颧红,舌红绛,脉细数。

【病因病机】《景岳全书·传忠录》曰:“阴虚者,水亏也。”所以,阴虚是阴液亏损,滋养和润泽的作用减弱的证候。

由于阴液不足,滋养和润泽作用减弱,故见形体消瘦、口燥咽干、头晕目眩、心悸、失眠、脉细、舌红少苔等阴虚的表现。阴虚不能制阳,则相对的导致阳气偏盛而生内热,除见阴液不足的虚象外,还有五心烦热、潮热、盗汗、颧红、舌红绛、脉细数等阴不制阳、内生虚热的表现。

【治疗原则】补阴。

二、阳虚

【临床表现】神疲乏力,少气懒言,蜷卧嗜睡,畏寒肢冷,口淡不渴,或渴喜热饮,尿清便溏,或尿少肿胀,面白,舌淡胖,脉沉迟无力等。

【病因病机】《景岳全书·传忠录》曰:“阳虚者,火虚也。”所以阳虚是阳气不足,温煦和推动作用减弱的证候。

由于阳气亏虚,温煦、推动作用减弱,故见神疲乏力、少气懒言、蜷卧嗜睡等气虚功能减退的证候。阳虚不能制阴,则相对的导致阴气偏盛而虚寒内生,除见阳气不足的虚象外,还有畏寒肢冷,口淡不渴,尿清便溏,或尿少肿胀,面白,舌淡胖,脉沉迟无力等阳不制阴,寒从中生的表现。

【治疗原则】补阳。

三、亡阴

【临床表现】汗热味咸而黏,呼吸短促,身畏热,手足温,躁妄不安,口渴喜冷饮,面色潮红,舌干无津,脉细数疾而按之无力。

【病因病机】亡阴是指体液大量消耗,阴液严重缺损而欲竭的证候。亡阴与亡阳,都是疾病过程中的危重证候。它既可以反应在慢性疾病的最后阶段,也可以在急性病急剧变化时出现。一般来说,热盛之病,或阴虚之体,容易引起亡阴的病变;大量出血,或汗吐泻过度,也多引起亡阴的病变。

由于阴液消耗过度,阴气欲竭,故出现汗热味咸而稠黏,并可见一系列热盛的表现。正如徐灵胎《医学源流论·亡阴亡阳论》所说:“亡阴之汗,身畏热,手足温,肌热,汗亦热而味咸,口渴喜凉饮,气粗,脉洪实,此其验也。”但毕竟属虚证,脉洪实者少,多是脉细数疾而按之无力。

【治疗原则】养阴增液,或滋阴固气。

四、亡阳

【临床表现】冷汗淋漓,味淡而微黏,肌肤凉,手足冷,口不渴或喜热饮,呼吸气微,面色苍白,舌淡而润,脉微欲绝。

【病因病机】亡阳是指体内阳气严重衰竭而表现阳气暴脱的证候。一般来说,寒盛之病,或阳虚之体,容易引起亡阳的病变,大汗淋漓,阳随汗泄过度,也容易导致亡阳。

由于阳气耗散过多,故见冷汗淋漓,汗味淡而微黏,并可见一系列虚寒的现象。

正如徐灵胎《医学源流论·亡阴亡阳论》所说:“亡阳之汗,身反恶寒,手足冷,肌冷,汗冷而味淡微粘,口不渴而喜热饮,气微,脉浮数而空,此其验也。”由于虚阳外越,故脉浮数而空,或脉微欲绝。

【治疗原则】回阳救逆,补气固脱。

第三节辨气血证候

气血病辨证,就是根据脏象学说中有关气血的理论,针对疾病的临床表现,分析有无气血的病理变化。