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第40章 病性辨证(3)

四、悲证

【临床表现】面色惨淡,吁叹饮泣,神气不足,萎靡不振,烦热躁乱,情绪抑郁,神疲乏力等。

【病因病机】“悲伤肺”“悲则气消”,过度悲哀,忧愁不解,耗伤肺气。悲忧伤肺,肺主气而为娇脏。忧愁不解,肺气闭塞不行,则见情绪抑郁,神疲乏力等。“悲则气消”,过度悲哀,耗伤肺气,意志消沉,故精神萎靡不振,吁叹饮泣。气消而神亦涣散,故面色惨淡而神气不足。《素问·举痛论》曰:“悲则心系急,肺布叶举,而上焦不通,营卫不散,热气在中,故气消矣。”心主血属营,肺主气属卫,心肺郁结,最易引起营卫之气不得通利,郁久而化热,则见心神烦热躁乱之症等。

五、恐证

【临床表现】下焦胀满,遗精滑精,二便失禁,或怵惕不安,常欲闭户独处,如人将捕之,或情绪不安,甚至神志错乱,语言举止失常等症状。

【病因病机】“恐伤肾”“恐则气下”,恐惧、惊骇伤及人之肾气。恐为肾之志,恐惧、惊骇而伤肾,肾居下焦,主藏精,司二便之开合,“恐则气下”,则见遗精滑精、二便失禁等肾气不固的症状。惊恐伤肾,肾伤精却,肾经不得上奉,当上者不上,当下者不降,久而上焦闭,上焦闭则气归于下,气不行而见下焦胀满不舒。另一方面,《素问·举痛论》说:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣。”故惊骇所伤,则有怵惕不安,常欲闭户独处,恐人将捕之等心神不宁之症,甚至神志错乱,语言举止失常等症状。

第12章脏腑辨证脏腑病辨证,是在认识脏腑的生理活动、病理特点的基础上,将疾病所反映的临床症状、体征等,进行综合分析,从而推断疾病所在的脏腑病位及其具体性质的辨证方法。简言之,即以脏腑为纲,对疾病进行辨证。

由于脏腑病辨证,全面而系统地讨论了各脏腑病变的证候及治疗,因而是临床诊断疾病(特别是内伤杂病)时的基本方法,为临床各科的辨证基础,是整个辨证体系中的重要组成部分。脏腑病辨证,是八纲辨证中辨“表”“里”(主要是里证)病位的深入,它能具体地分辨出病变所在的脏腑位置及其病因病性,从而使治疗有较强的针对性。脏腑病辨证,也是其他有关辨证方法的基础,如六经、卫气营血和三焦辨证,虽然主要是运用于外感病的辨证方法,但其所辨疾病的病位,实际都不可能脱离脏腑,理解了脏腑病理,将有利于其他辨证方法的学习和掌握。

脏腑病证,不仅包括脏的病变、腑的病变,各脏腑间亦存在着很多兼夹合并、相互转化等病理关系。脏腑病辨证的内容是极其丰富的,本章所介绍的内容,仅是临床上比较常见的、比较单纯的证候,学习时应该注意掌握要领,知常达变,临床时才能灵活运用。

第一节辨心病证候

心的病变主要反映在两个方面,即心脏本身及其主血脉功能的失常、心神的意识思维等精神活动异常。故以心悸、心慌、心痛、心烦、失眠、多梦、健忘、神昏、谵语、癫狂、脉结代或促等为主症者,常是心的病变。由于舌为心之苗,故舌痛、舌疮等,常归属于心的病变。临床所谓“邪入心包”,实际是病邪影响了心神的正常活动;所谓“心移热于小肠”,即出现小便赤涩灼痛等症,亦认为与心有关。

一、心血虚

【临床表现】心悸,头晕,健忘,多梦,面色淡白或萎黄,唇舌色淡,脉细无力等。

【病因病机】脾气亏虚,生化之源不足,或因失血、劳神等耗伤血液,均可导致心血亏虚。血亏心失所养,故心悸;血不养神,则有健忘、多梦等症;血不上荣于头面,故见头晕、面白、舌淡,血少脉道失充,则脉细无力。

【治疗原则】补血养心,常兼以益气。

二、心阴虚

【临床表现】心悸,心烦,失眠,多梦,或见五心烦热,盗汗,颧红,脉细而数,舌红少津等。

【病因病机】因热病伤耗阴津,或是肝肾等他脏阴液亏少,或因劳神太过而暗耗营阴,或因思虑日久而致阴阳失调等,均可形成心阴虚证。

心阴虚的证候,一方面心神不宁的症状突出,另一方面全身有阴虚阳亢的表现。

由于心阴亏少,心失濡养,再加虚阳偏亢,扰乱心神,故有心悸、心烦、失眠、多梦等心气不宁、神不守舍的症状。阴液不足,虚火内扰,则可有五心烦热、盗汗、舌红、脉细数等症状。

【治疗原则】滋阴安神。

三、心气虚

【临床表现】心悸,气短,精神疲倦,活动后加重,或有自汗,脉虚,舌淡嫩等。

【病因病机】多因素体虚弱,或久病失养,或年高脏气衰弱等原因所致。心气不足,鼓动乏力,故觉心悸;“动则气耗”,故活动劳累后加重;心气亏虚,不足以运行气血而供养全身,则见气短、神疲,舌质淡嫩,脉搏无力等症。

【治疗原则】补益心气。

四、心阳虚

【临床表现】心悸怔忡,气短,自汗,脉弱或结代,畏冷、肢凉,心胸憋闷而喘,面色及嘴唇暗滞,舌淡紫或淡胖,或见肢体浮肿。甚者可见大汗淋漓,四肢厥冷,口唇青紫,面色苍白,脉微欲绝,神志恍惚乃至昏迷等。

【病因病机】心阳虚一般是由心气虚发展而来,故常有心气虚的临床表现。“阳虚则寒”,故畏冷肢凉明显者,病情已属阳虚。心阳不振,胸中阳气阻痹,故心悸而喘,胸中憋闷,阳气虚弱,不能推行血液,则血行不畅,故见唇舌青紫,“血不利则为水”(《金匮要略》),故可见身肿而喘不得卧。

若心阳虚进一步发展,或因寒邪暴伤阳气,或因瘀痰阻塞心窍,均可导致心阳虚脱,而表现为大汗淋漓、四肢厥冷、面色苍白、脉微欲绝等一派心阳垂微、宗气大泄的证候。

【治疗原则】温补心阳。

五、心火亢盛

【临床表现】心烦,失眠,身热,口渴,尿黄,便结,面赤,口舌赤烂疼痛,舌尖红赤、苔黄、脉数。或兼见小便赤、涩、灼、痛,或见吐血、衄血、尿血,甚或狂躁谵语,神志不清等。

【病因病机】火热之邪内侵,或情志之火内发,或过食辛热,温补之品,均可形成心火亢盛证。《济生方》中对心火亢盛的证候作了比较全面的归纳,曰:“心气者……热则心烦神乱,面赤身热,口舌生疮,咽燥头痛,喜笑恐惊,手心烦热,汗出衄血,其脉洪实者,是实热之候。”其中心烦、失眠、舌尖红、脉数等,是心火内炽、扰乱心神的一般证候。舌为心之苗,心之华在面,心火上炎故见口舌生疮而面赤。有心火的一般证候,而兼见小便赤、涩、灼、痛等表现者,古人称之为“心移热于小肠”,其实这是由于火热之邪伤津灼液,使尿液量少质浓而灼热,刺激尿道所致,或者本有膀胱湿热之故。心火炽盛,必然扰乱心神,轻者仅为烦躁、失眠,重者则可见神昏,谵语。

心火迫血妄行,除见面赤、舌红、脉数等症外,甚至出现吐血、衄血、尿血等脉络受损而动血的证候。

【治疗原则】清心泻火。

六、痰蒙心神,痰火扰神

【临床表现】神识痴呆,蒙眬昏昧,精神抑郁,表情淡漠,喃喃独语,或神躁不寐,狂越妄动,打人毁物,哭笑不休,或昏仆不省人事而口吐涎沫,喉中痰鸣等。一般有吐痰、苔腻、脉滑以及其他“寒”“热”表现。

【病因病机】痰蒙心神,又称痰迷心窍,多因七情所伤,如抑郁、暴怒等,或感受湿浊邪气,阻塞气机,以致气结而痰凝、阻闭心窍所致。若气郁化火,煎熬津液成痰,痰火扰闭心神,或外感温热病中,邪热夹痰内陷心包,则为痰火扰神。

本证常见于癫、狂、、中风、外感温热病等病之中。证候的主要特点是神志错乱不清,故其病位在心神(或称心包、心窍),有吐痰、苔腻、脉滑等一般证候,故其病因主要为痰,或者兼有火热之邪。《难经·二十难》说:“重阳者狂,重阴者癫”。痰浊属阴,阴主静,心窍为痰浊所阻闭,则神志被遏制,故见神识昏蒙痴呆、神情抑郁、独语不欢等而为癫病。

由于痰的性质偏寒,故有吐痰色白、苔腻而滑、脉滑或濡、口和不渴等症。

痰火为犯则其性属热,火热属阳而阳主动,痰火搏结,扰乱心神,则多发为狂病,或为神志昏迷等。因系痰热为犯,故所吐之痰当为黄稠,舌苔腻而黄,脉滑而数,并可有心烦、口渴、面赤、气粗、便秘、尿黄等症。

病的发作,因有突然昏仆,四肢抽搐,口吐涎沫或喉中痰鸣等特点,故常认为是风痰阻闭心窍所致。在痰的性质上仍须区分其属寒、属热。

【治疗原则】痰蒙心神,痰性偏寒者,治宜温阳涤痰开窍;痰火扰神,痰性偏热者,治宜清心豁痰安神。

七、心血瘀阻

【临床表现】心悸,气短,心胸憋闷或刺痛,疼痛常牵引肩背内臂,时发时止,舌质紫暗或见瘀斑、瘀点,脉细涩或结代。重者暴痛欲绝,口唇青紫,肢厥神昏,脉微欲绝。

【病因病机】本证的主要病理改变是瘀血阻塞心脉。血液凝聚不畅而为瘀的原因,往往与心阳不振,心气不宣,无力温运、推行血液,以致血行不利,或气机郁滞、寒痰凝聚等,阻塞血液的运行而有关。故其证常因劳倦、感寒、情志刺激、痰湿凝结等而诱发或加重。

本证多见于心痛、胸痹等病,心阳不振,瘀血阻痹心脉,故心胸憋闷而刺痛,手少阴经脉循行臂内,故痛引肩背内臂。阳气亏虚,瘀血阻滞,心脉搏动失常,故心悸,气短,脉结代。脉涩,唇舌青紫,或见瘀斑瘀点等,为气滞血瘀之征。

本证之严重者,古称为“真心痛”,如《灵枢·厥病》说:“真心痛,手足清至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”,说明病情危重,常可引起心阳暴绝。

【治疗原则】通阳化痰;心急暴绝者,急救回阳。

八、瘀阻脑络

【临床表现】头部刺痛或胀痛,头晕,摇头或震动时晕、痛常加重,睡眠不宁,或神识恍惚,甚至神志昏迷,或见手足麻痹,语言不利等。舌质暗或边有瘀点,脉沉细或细涩。

【病因病机】多因头部外伤,或脑生肿物,或中风后瘀阻脑络等所致。由于颅脑受损,或脑络有瘀血阻塞,故头部刺痛或胀痛;瘀血内阻,心神不宁,则见寐差,神识恍惚,甚至昏迷;瘀血阻滞,经气不利,可见手足麻痹、语言不利等症。舌暗或有瘀点、脉涩等,为内有瘀血之征。

【治疗原则】化瘀通窍。

第二节辨肺病证候

肺的病变主要反映在主气司呼吸功能的失常、水液代谢以及卫外功能的失常等方面。其主要症状有咳嗽、喘哮、吐痰、咯血、气短、声嘶或失音、胸痛、胸闷、喉痛、鼻衄、鼻塞流涕等,其中尤以咳嗽、气喘更为常见,因而《素问·藏气法时论》曰:“肺病者,喘咳逆气”,《中藏经》亦曰:“肺者……虚实寒热皆令喘嗽”。

一、肺气虚

【临床表现】咳嗽无力,动则气短,痰液清稀,声音低怯,神疲乏力;或有自汗,畏风,容易感冒;面色淡白,舌质淡嫩,脉虚或浮而无力。

【病因病机】多因久咳久喘耗伤肺气,或是脾虚生化之源不足,或是肾虚失其摄纳之权,以致肺主气的功能减退。《灵枢·本神》曰:“肺气虚则鼻塞不利,少气”。由于肺主气而司呼吸,肺气亏虚,故呼吸气短,咳嗽无力,声音低怯;肺主皮毛,肺气不能宣发卫气于肤表,腠理不密,卫表不固,故见自汗,畏风,容易感冒而鼻塞不利等。

气虚而气血不荣,故面白舌淡而脉弱。

【治疗原则】补益肺气。

二、肺阴虚

【临床表现】干咳痰少,或痰黏不易咯出,或痰中带血,口燥咽干,或有声音嘶哑。

形体消瘦,甚则午后潮热,五心烦热,盗汗,颧红,舌红少津,脉细而数。

【病因病机】多由久咳久咯,耗伤肺之气阴,或因痨虫袭肺,燥热之邪犯肺,灼烁阴液,或是汗多不固,阴津耗泄等,以致肺之阴液亏虚。肺为娇脏,性喜清肃柔润,肺之阴津不足,则肺失清润之性;阴虚则火旺,虚火灼肺,以致肺热叶焦,肺失肃降,故干咳而痰少,口燥咽干,甚至声音嘶哑;若肺络受损,则可见咳痰带血或咯血。潮热颧红,五心烦热,盗汗,脉数,舌红等,皆是阴虚失养,虚热内蒸之象。

【治疗原则】滋阴润肺,或滋阴降火。

三、风寒束肺

【临床表现】咳嗽气喘,咯痰稀白,喉痒或痛,鼻塞流清涕,恶寒发热,头身痛楚;或为哮喘,或见浮肿少尿;脉浮紧或弦紧,舌苔白。

【病因病机】肺司呼吸,又主皮毛,风寒之邪侵袭皮毛,或内舍于肺,使肺卫失宣,而成本证。风寒外袭,一般均有表证,但因肺可主表,故可称风寒束肺;若表证较肺证突出,则宜称风寒束表;若表证已不明显,可称为寒邪犯肺;若肺本有饮邪内停,而为外感风寒所引动,则称外寒内饮,或称表寒肺饮。

风寒束表,卫阳被遏,故见恶寒发热,头身痛,鼻塞流清涕;肺为娇脏,不耐寒温,一物不容,毫毛必咳,风寒束于肺,则肺失宣降,故咳嗽气喘,肺津不布,则可凝聚而为痰饮;或本有寒饮停肺,而为外感之邪所引动,则见吐痰清稀色白,若痰饮与气相搏,气道不利,则发为哮喘。《素问·水热穴论》认为水肿之形成,“其本在肾,其末在肺”,外邪束肺,使肺气宣降失司,上窍不通,则水道不利,故可见尿少而浮肿。

【治疗原则】宣肺散寒解表。

四、肺热壅盛

【临床表现】咳声洪亮,气喘息粗,吐痰黄稠,发热口渴,胸痛,咽痛,鼻煽气灼,大便秘结,小便短赤;或有微恶风寒,或咳吐脓血腥臭痰;舌红,苔黄,脉数。

【病因病机】多因外感风热之邪,或风寒外感郁而发热,以致热邪迫肺,肺失宣降。

表证尚未解时,称风热犯肺;痰稠而多,或吐脓痰腥臭者,为痰热壅肺。