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第37章 八纲辨证(2)

四、阴阳辨证

阴阳辨证是从事物可分的观点出发,把病证分为阴证和阳证两大类,作为八纲辨证的总纲。《类经·阴阳类》曰:“人之疾病……必有所本,或本于阴,或本于阳,病变虽多,其本则一”,指出了证候虽然复杂多变,但总不外阴阳两大类,而诊病之要也必须首先辨明其属阴属阳,因此阴阳是八纲的总纲,一般表、实、热证属于阳证,里、虚、寒证属于阴证。

(一)阴证

阴证是体内阳气虚衰、阴偏盛的证候。一般而言,阴证必见寒象,以身畏寒,不发热,肢冷,精神萎靡,脉沉无力或迟等为主证,由脏腑器官功能低下,机体反应衰减而形成,多见于年老体弱或久病,呈现一派虚寒的表现。

(二)阳证

阳证是体内阳气亢盛,正气未衰的证候。一般而言,阳证必见热象,以身发热,恶热,肢暖,烦躁口渴,脉数有力等为主证,由脏腑器官功能亢进而形成,多见于体壮者、新病、初病,呈现一派实热的表现。

第二节八纲证候之间的关系

表里寒热虚实阴阳八纲,都各有特定的证候。然而八纲证候并不是彼此孤立、静止不变的。随着疾病的发展变化,证候也不断发生变化。因此,临床辨证时,既要注意八纲证候的辨别,又要注意八纲证候之间的关系,才能对疾病作出正确的判断。八纲证候之间的互相联系,可归纳为“证候相兼”“证候错杂”“证候真假”和“证候转化”四种关系。

一、证候相兼

“相兼”即指两个纲以上的症状同时出现,如外感热病初期,见有表证,还须进一步辨其兼寒或兼热,故可分为表寒证和表热证;久病多虚证,当进一步辨其属虚寒证或虚热证。相兼证的出现,不能平均看待,而是有主次和从属关系,如表寒证、表热证都是以表证为主,寒或热从属于表证,治疗当以解表为主,分别用辛温解表或辛凉解表;虚寒证、虚热证都是以虚证为主,寒或热也从属于虚证,治疗时当以补虚为主,分别用补阳或滋阴的方法。至于表里相兼时,以何证为主,须看具体病情而定。

简言之,所谓“证候相兼”,就是从表里病位、寒热病因、虚实病性等不同角度,对疾病病情进行综合辨别。

二、证候错杂

证候错杂,是指八纲中两种互相对立的证候在疾病某一阶段同时出现。它包括表里同病、寒热错杂、虚实夹杂三类。

错杂的证候中,所含矛盾的两个方面,都反映了疾病的本质。但是,证候之表与里、寒与热、虚与实的错杂出现,对于这种矛盾的双方,是不能平均对待的,必须抓住矛盾的主要方面,但也不忽视矛盾的次要方面,分清主次,采取有效的措施,进行处理,才能解决矛盾,治愈疾病。

(一)表里同病

表里同病,是指疾病在某一时期同时出现表证和里证。除病的初期可见表里证并存的情况外,还多因表证未去,又涉及里;或表病未解又兼他病,如先外感,又伤饮食;或先病内伤,又受外感之类。

(二)寒热错杂

寒热错杂,是指寒证、热证同时并见。寒热错杂是就疾病的性质而言的,结合病位则有上下寒热错杂和表里寒热错杂的不同。

1.上下寒热错杂病体上部与下部的寒热病性不同,称为上下寒热错杂。如患者素有胃中虚寒,又病下焦湿热,表现为胃痛喜温喜按,呕吐清涎等胃中虚冷的上寒证,又见小便短赤、尿频、尿痛等下焦湿热的下热证,就属于上寒下热的证候。又如患者胸中有热,肠中有寒,就表现为胸中烦热、咽痛口干等热在上焦的证候,又见腹痛喜暖、大便稀薄等寒在肠中的证候,即属上热下寒证。

2.表里寒热错杂表里同病,但病性的寒热性质不同,称为表里寒热错杂。如患者先有食积内热,复感风寒之邪,表现为既有腹满、烦躁、口渴、苔黄等内热食积的证候,又见恶寒重、微发热,身痛等寒邪外束的证候,即为表寒里热证。又如平素脾肾阳虚之人,又感风热之邪,表现为既有发热、恶风、头痛、咽喉肿痛等外感风热的证候,又见肢冷、便溏或下利、不渴等脾肾阳虚的证候,便是表热里寒证。

(三)虚实夹杂

在同一病人身上,既有虚证,又有实证,虚实证候夹杂出现,叫做虚实夹杂。

1.虚证夹实疾病的性质以虚为主,而又夹有实证者,为虚证夹实。如脾胃虚弱之人,复伤饮食,可出现脾虚食滞的虚中夹实证,表现为既见久泻或久痢、体弱不思食、食入不化等脾虚证,又见脘痞腹痛、嗳腐吞酸、便后腹痛缓解等食滞证。本证久病脾虚是本,新病食滞为标,治宜健脾为主,佐以化食。

2.实证兼虚疾病的性质以实为主,因邪盛而伤正,称为实证兼虚。如外感温热病中常见实热伤津的证候,表现为既见发热、舌红、脉数、便秘等里有邪热的实证,又见口渴、尿黄短、舌苔焦裂等邪热伤津的虚象。本证以实热为本,津伤亦源于实热,故治宜清热泻实为主,兼用养阴生津之品。

三、证候真假

某些疾病的发展过程中特别是病情危重的阶段,可以出现一些与疾病本质相反的假象,甚至掩盖病情的真象,这叫证候真假。所谓“真”,是指疾病的内在本质;所谓“假”,是指疾病表现的某些假象。对于证候的真假,必须认真辨别,才能去伪存真,抓住疾病的本质,当机立断,做出正确的处理。

(一)寒热真假

寒证或热证发展到严重阶段,有时出现一些假象,形成寒热真假的局面。

1.真热假寒即内有真热而外见假寒的证候,如热性病中毒较重时可见表情淡漠、困倦懒言、手足发凉、脉沉细等,粗看好似寒证,但又有口鼻气热,胸腹灼热,口渴喜冷饮,大便秘结,小便短赤,舌红绛,苔黄干,脉虽沉细但数而有力,为阳热内郁不能外达,本质是热证,故称“真热假寒”,治疗上应清泻里热,疏达阳气。

2.真寒假热如慢性消耗性疾病患者常见身热、两颧潮红、躁扰不宁、苔黑、脉浮大等,表面上看似有热象,但病人却喜热覆被,精神委顿淡漠,蜷缩而卧,舌质淡白,苔黑而润,脉虽浮大但无力,为阴盛于内,格阳于外,其本质仍是寒证,故称“真寒假热”,治宜温里回阳,引火归原。

(二)虚实真假

虚证和实证,都有真假疑似的情况。《内经知要》所谓“至虚有盛候”“大实有羸状”,就是指证候的虚实真假。

1.真实假虚本来是实证,大实反见虚羸现象,称为真实假虚。如热结肠胃,痰食壅滞,湿热内结,大积大聚,以致经络阻滞,气血不能畅达,因而出现一些类似虚证的假象(如神情默默、不愿多言、身体倦怠、大便下利、脉象沉细等)。但仔细观察,病人虽然神情默默,不愿多言,但语声高亢气粗;身体倦怠,但稍动则觉舒适;大便下利,但得泄而反快;脉象沉细,但按之有力。

2.真虚假实本来是虚证,反见充盛之状,称为真虚假实。如脏腑虚衰,气血不足,运化无力,因而出现腹满、腹胀,腹痛,脉弦等类似实证的假象。但病人虽然腹满,却有时减轻,不似实证之常满不减;腹虽胀,但有时和缓,不似实证之常急不缓,腹虽痛,但不拒按,而是按之痛减;脉虽弦,但重按则无力。

四、证候转化

八纲中相互对立的证候,在一定条件下,可以互易其位而发生相互转化。

证候转化,是一种证候转化为另一种证候,矛盾的性质已经改变,现象与本质都已变换。因此,施治时必须根据已经改变了的证候,重新确定对证的治法。

(一)表里转化

疾病发展过程中,在一定条件下,表证不解,内传入里,出现里证,即为表证入里;某些里证,病邪从里透达肌表,即是里邪出表。

1.表证入里由于机体抗病能力低下或邪气太盛,或治疗、护理失当,可导致表证入里。如本有发热恶寒,反而出现不恶寒反恶热,并见烦渴多饮、舌红苔黄、尿赤等症,即表示病由表入里,转为里热证。

2.里邪出表由于机体抗病能力增强,或治疗、护理得当等,而致病邪从里透达于肌表,即由里出表。如里证内热烦躁、咳逆胸闷,继而发热汗出、烦躁减轻,或见斑疹透露,此即属病邪由里达表的现象。

表证入里和里邪出表,这种病势的变化,主要取决于邪正双方斗争的情况。表证入里,多因机体抗病能力降低,或病邪过盛,或护理不当,或误治、失治等因素所致。

里邪出表,多为治疗、护理得当,机体抗病能力增强而成。一般地说,表证入里,表示病势加重,凡伤寒、温病入里一层,病深一层;里邪出表,反映邪有出路,病势减轻。

因此,掌握病势的表里出入变化,对于预测疾病的发展转归,有着重要意义。

(二)寒热转化

寒证与热证,有着本质的区别,然而在一定条件下,二者可以互相转化,出现寒证化热和热证转寒的证候。

(1)寒证化热先寒证,而后转为热证,寒证渐退,如感受寒邪,开始恶寒、发热、身痛、无汗、苔白、脉浮紧,为表寒证,病变进一步发展,寒邪入里化热,恶寒等症状消退,并出现心烦口渴、苔黄、脉数等症,此即表示证候已由表寒转化成里热。

(2)热证转寒先热证,而后转为寒证,热证渐退。如高热者,由于大汗不止,阳从汗泄,或吐泻频频,阳随津脱,出现四肢厥冷、面色苍白、脉转沉迟,说明由热证转化成寒证。

转换主要取决于正邪双方的盛衰。凡寒转热者,皆为邪盛而正气尚充,阳气旺盛,而从阳化热;凡热转寒者,多是邪热伤正,正不胜邪,阳气衰败所致。

(三)虚实转化

在疾病发展过程中,由于正气与邪气的变化,因而虚证与实证之间,可以出现实证转虚和虚证转实的现象。

1.实证转虚是指先出现实证,后出现虚证,而实证随之消失的现象,即实证转化为虚证。这种证候,病本为实证,因失治、误治等原因,以致病程迁延,虽邪气渐去,而正气亦伤,逐渐变成虚证。例如外感热病的病人,始见高热、口渴、烦躁、脉洪大等实证,因治疗失当,日久不愈,导致津气耗伤,而出现肌肉瘦削、面白不华、不欲饮食、虚羸少气、脉细无力等虚象,即是由实证转化为虚证。

2.虚证转实真正由虚证转化成实证的现象,临床很少见到。而所谓“虚证转实”,一般有两种情况:①指本来患有虚证,但因感受外邪等原因,以致当前病情主要表现为高热、无汗,疼痛剧烈,咳唾痰涎,呕吐腹泻,苔厚脉实之类的实证,而虚证暂时表现不明显,此时应急则治标,以祛邪为主。②因虚致实,即病本为虚证,由于正气不足,不能布化,以致产生实邪,而出现种种实证,如阳虚水停、脾虚生湿、阴虚便秘等,虽然此时可能实证较虚证更为突出,但据治病求本的原则,治疗往往仍以扶正为主,标本兼顾。