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第24章 基本病机(2)

阴液不足,一般以肝肾之阴为主,其中尤以肾阴为诸阴之本,所以,肾阴不足在阴偏衰的病机中占有极其重要的地位。由于阴液不足,不能制约阳气,从而形成阴虚内热、阴虚火旺和阴虚阳亢等多种表现。如五心烦热、骨蒸潮热、面红升火、消瘦、盗汗、咽干口燥、舌红少苔,脉细数无力等,即是阴虚则热的表现。阴虚则热与阳胜则热的病机不同,其临床表现也有所区别:前者是虚而有热;后者是以热为主,虚象并不明显。

3.阴阳互损

(1)阴阳互损:是指在阴或阳任何一方虚损的前提下,病变发展影响及相对的一方,形成阴阳两虚的病机。在阴虚的基础上,继而导致阳虚,称为阴损及阳;在阳虚的基础上,继而导致阴虚,称为阳损及阴。由于肾藏精气,内寓真阴真阳,为全身阳气阴液之根本,因此,无论阴虚或阳虚,多在损及肾脏阴阳及肾本身阴阳失调的情况下,才易于发生阳损及阴或阴损及阳的阴阳互损的病理变化。

(2)阴损及阳:系指由于阴液亏损,累及阳气生化不足或无所依附而耗散,从而在阴虚的基础上又导致了阳虚,形成了以阴虚为主的阴阳两虚的病理状态。例如:临床上常见的肝阳上亢一证,其病机主要为水不涵木的阴虚阳亢,但病情发展,亦可进一步损耗肾脏精气,损及肾阳,继而出现畏寒、肢冷、面色白、脉沉弱等阳虚症状,转化为阴损及阳的阴阳两虚证。

(3)阳损及阴:系指由于阳气虚损,无阳则阴无以生,累及阴液的生化不足,从而在阳虚的基础上又导致了阴虚,形成了以阳虚为主的阴阳两虚病理状态。例如:临床上常见的水肿一证,其病机主要为阳气不足,气化失司,水液代谢障碍,津液停聚而水湿内生,溢于肌肤所致。但其病变发展,则又可因阴无阳生而日益亏耗,而见日益消瘦,烦躁升火,甚则瘈等阴虚症状,转化为阳损及阴的阴阳两虚证。

4.阴阳格拒

(1)阴阳格拒:是阴阳失调中比较特殊的一类病机,包括阴盛格阳和阳盛格阴两方面。形成阴阳相互格拒的机理,主要是由于某些原因引起阴或阳的一方偏盛至极,因而壅遏于内,将另一方排斥格拒于外,迫使阴阳之间不相维系,从而出现真寒假热或真热假寒等复杂的病理现象。

(2)阴盛格阳:又称格阳,系指阴寒之邪壅盛于内,逼迫阳气浮越于外,使阴阳之气不相顺接,相互格拒的一种病理状态。阴寒内盛是疾病的本质,但由于格阳于外,在临床上出现面红、烦热、口渴、脉大等假热之象,故称其为真寒假热之证。

(3)阳盛格阴:又称格阴,系指邪热内盛,深伏于里,阳气被遏,郁闭于内,不能外达于肢体而格阴于外的一种病理状态,阳盛于内是疾病的本质,但由于格阴于外,在临床上出现四肢厥冷、脉象沉伏等假寒之象,故称为真热假寒之证。

5.阴阳亡失阴阳的亡失,包括亡阴和亡阳两类,是指机体的阴液或阳气突然大量地亡失,导致生命垂危的一种病理状态。

(1)亡阳:是指机体的阳气发生突然性脱失,而致全身功能突然严重衰竭的一种病理状态。一般地说,亡阳多由于邪盛,正不敌邪,阳气突然脱失所致。也可由于素体阳虚,正气不足,疲劳过度等多种原因,或过用汗法,汗出过多,阳随阴泄,阳气外脱所致。慢性消耗性疾病的亡阳,多由于阳气的严重耗散,虚阳外越所致。阳气暴脱,多见大汗淋漓、心悸气喘、面色苍白、四肢逆冷、畏寒蜷卧、精神萎靡、脉微欲绝等生命垂危的临床征象。

(2)亡阴:是指由于机体阴液发生突然性的大量消耗或丢失,而致全身功能严重衰竭的一种病理状态。一般地说,亡阴都由于热邪炽盛,或邪热久留、大量煎灼阴液所致。

也可由于其他因素大量耗损阴液而致亡阴。《素问·生气通天论》曰:“阴者,藏精而起亟也。”故亡阴时多见喘渴烦躁,手足虽温而汗多欲脱的危重证候。

亡阴和亡阳,在病机和临床征象等方面,虽然有所不同,但由于机体的阴和阳存在着互根互用的关系,阴亡,则阳无所依附而散越;阳亡,则阴无以化生而耗竭。故亡阴可以迅速导致亡阳,亡阳也可继而出现亡阴,最终导致“阴阳离决,精气乃绝”,生命活动终止而死亡。

综上所述,阴阳失调的病机,是以阴阳的属性,阴和阳之间所存在着的相互制约、相互消长、互根互用和相互转化关系的理论,来阐释、分析、综合机体一切病理现象的机理。因此,在阴阳的偏胜和偏衰之间,亡阴和亡阳之间,都存在着内在的密切联系。

也就是说,阴阳失调的各种病机,并不是固定不变的,而是随着病情的进退和邪正盛衰等情况的变化而变化的。

第三节精气血失常

精气血失常,包括精、气和血的不足及其各自生理功能的异常,精、气、血互根互用关系失常等病理变化。

精、气和血,是构成人体的基本物质,也是人体各种生理活动的物质基础。如果人体的精、气、血失常,必然会影响机体的各种生理功能,而导致疾病的发生,故《素问·金匮真言论》曰:“夫精者,身之本也,故藏于精者,春不病温。”清·冯兆张《锦囊秘录》曰:“足于精者,百病不生;穷于精者,万邪蜂起。”《素问·调经论》曰:“血气不和,百病乃变化而生。”但是,精、气和血又是脏腑功能活动的产物,因此,脏腑发生病变,也会引起精、气、血的病理变化。所以,精气血失常的病机,同邪正盛衰、阴阳失调一样,是分析研究各种临床疾病病机的基础。

一、精的失常

精的失常主要包括精虚和精瘀两方面。

1.精虚精,包括先天之精、水谷之精及二者合化的生殖之精和分藏于脏腑的脏腑之精。先天之精和水谷之精是人体之精的来源。肾精虽为脏腑之精之一,但因其藏先天之精,并受后天水谷之精的充养,故为生殖之精和各脏腑之精的根本。因此,精虚主要是指肾精(主要为先天之精)和水谷之精不足,及其功能低下所产生的病理变化。

肾精禀受于父母,来源于先天,赖后天水谷之精的充养而维持其充盛状态。在生理上,肾精为脏腑之精的根本,具有促进生长发育、生殖和生髓化血、充脑养神等功能。

因此,由于先天禀赋不足,或后天失养,或过劳伤肾,以及脏腑精亏不足,日久累及于肾等,均能导致肾精不足的病理变化。肾精不足有多方面的临床表现,如生长发育不良、女子不孕、男子精少不育或滑遗过多、精神委顿、耳鸣、健忘,以及体弱多病、未老先衰等。

水谷之精来源于饮食,是脾胃之气化水谷而生的具有丰富营养价值的精微物质,与津液融合,由脾气转输至全身,起着濡养各脏腑形体官窍的作用,并能化生气血以维持机体的生命进程。若因脾失健运,或饮食不当等,致使水谷之精乏源或生成不足,则形成水谷之精匮乏的病理变化。水谷之精不足,可以出现面黄无华、肌肉瘦削、头昏目眩、疲倦乏力等虚弱状态。

水谷之精不足以及肾精亏耗,皆可导致五脏六腑之精不足的病理变化,其临床表现复杂,随病变所在之脏腑而异。肾是藏精的主要脏器,所以精虚以肾精亏虚最为重要。

脾是化生水谷之精的重要脏器,故精虚之源又在于脾。

2.精瘀指男子精滞精道,排精障碍而言。《素问·上古天真论》曰:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛,乃能泻”,“丈夫……二八肾气盛,天癸至,精气溢泻”,指出肾精充沛,肾气充盛,青春期后的男性有排精现象是符合生理规律的。藏精是排精的基础,排精也是藏精的生理功用之一。如果房劳过度,忍精不泄,少年手淫,或久旷不交,或惊恐伤肾,或瘀血、败精、湿热瘀阻,或手术所伤等,皆可导致精瘀而排泄不畅,若肾气虚而推动无力,或肝气郁结而疏泄失职,亦致精泄不畅而瘀。

精瘀的主要临床表现是排精不畅或排精不能,可伴精道疼痛、睾丸小腹重坠、精索小核硬结如串珠、腰痛、头晕等症状。治疗则应审因论治,或补气,或疏肝,或活血化瘀,或祛痰利湿。

二、气的失常

气的失常包括:由于气的生化不足或耗散太过而致气的不足、气的某些功能减退、气的运动失常等。前两者多表现为气虚,后者则为气滞、气逆、气陷、气闭和气脱等气机失调病理变化。

1.气虚指一身之气不足及其功能低下的病理状态。

形成的原因主要由于先天禀赋不足,或后天失养,或肺脾肾的功能失调而致气的生成不足。也可因劳倦内伤,久病不复等耗气而致。如:精神委顿,倦怠,四肢无力,眩晕,自汗,易于感冒等,都是气虚的具体表现。

由于气和血、津液的关系极为密切,因而在气虚的情况下,必然会影响及血和津液,导致血和津液的生成不足,运行迟缓,或无故流失,从而引起血和津液的多种病变。

如:气不摄血(津),气不生血、气血两虚等。

2.气机失调是指气的升降出入失常而引起的气滞、气逆、气陷、气闭和气脱等病理变化。升降出入,是气的基本运动形式,是脏腑经络、阴阳气血矛盾运动的基本过程。

人体脏腑经络的功能活动,脏腑经络以及气血阴阳的相互关系,无不依赖于气的升降出入运动维持着相对的平衡。如:肺的呼吸和宣发肃降,脾的升清和胃的降浊,心肾的阴阳相交、水火既济(心火下降,肾水上升)以及肝主升和肺主降等生理功能之间的协调平衡,都是气的升降出入运动正常的具体体现。气的升降出入异常,则能影响脏腑、经络、气血、阴阳等各方面功能的协调平衡。若气机失调,可涉及五脏六腑、表里内外、四肢九窍等各方面的多种病变。一般地说,气机失调可概括为:气滞(气的流通障碍)、气逆(气的上升运动过强或下降运动不及)、气陷(气的上升力量不足或下降力量过强)、气闭(气的外出受阻)和气脱(气不内守而外脱)等。兹分述如下。

(1)气滞:即气机郁滞不畅。主要由于情志内郁,或痰、湿、食积、瘀血等阻滞,影响到气的流通,形成局部或全身的气机不畅或阻滞,从而导致某些脏腑、经络的功能障碍。气滞于某一局部,可以出现胀满、疼痛,甚则引起血瘀、水停,形成瘀血、痰饮等病理产物。由于肝升肺降、脾升胃降,在调整全身气机中起着极其重要的作用,因此,气滞不仅能见肺气壅滞、肝郁气滞,或脾胃气滞,而且,肺、肝、脾、胃等脏腑功能的障碍也能形成气滞。

(2)气逆:为气机升降失常,脏腑之气逆上的病理状态。多由情志所伤,或因饮食寒温不适,或因痰浊壅阻等所致。气逆最常见于肺、胃和肝等脏腑。在肺,则肺失肃降,肺气上逆,发为咳逆上气。在胃,则胃失和降,胃气上逆,发为恶心、呕吐、嗳气、呃逆、哕等;在肝,则肝气上逆,发为头痛头胀、头晕、面红目赤而易怒。由于肝为刚脏,主动主升,而又为藏血之脏,因此,在肝气上逆时,甚则可导致血随气逆,或为咯血、吐血,或壅遏清窍而致昏厥。一般地说,气逆于上,以实为主,但也有因虚而气上逆者。

如肺虚而失肃降或肾不纳气,都可导致肺气上逆;胃虚失降也能导致胃气上逆。这都是因虚而气逆的病机。

(3)气陷:是气虚病机的一种,以气的无力升举为主要特征的一种病理状态。正常机体内脏位置的相对恒定,全赖于气的正常升降出入运动。所以,在气虚而升举力量减弱的情况下,就会引起某些内脏的下垂,如胃下垂、肾下垂、子宫脱垂、直肠下垂等。由于“人受气于谷”,气生化于脾,脾主升,而脾胃又为气血生化之源,所以在脾胃气虚时,更易导致气机下陷,故气陷又常称为中气(即脾胃之气的合称)下陷,还可伴见腰腹胀满重坠、便意频频以及短气乏力、语声低微、脉弱无力等症。

(4)气闭和气脱:都是以气的出入异常为主的病理状态,其临床表现多为厥、脱等重证。

①气闭:多由于浊邪外阻,或因气郁之极,甚至气的外出亦为所阻,从而出现突然闭厥的病理状态。例如,触冒秽浊之气所致的闭厥,外感热病过程中的热盛闭厥,突然精神创伤所致的昏厥等,其病机都属于气的外出受阻而致气闭。

②气脱:多由于正不敌邪,或正气的持续衰弱,以致气不内守而外脱,或因大出血、大汗等气随血脱或气随津脱而致气脱,从而出现功能突然衰竭的病理状态。气脱实际上是各种虚脱病变的主要病机。

气脱与亡阳、亡阴在病机和临床表现方面多有相同之处,病机都属气的大量脱失,临床上都可见因气脱失而致虚衰不固及功能严重衰竭的表现,但亡阳是阳气突然大量脱失,当见冷汗淋漓、四肢厥冷等寒象,而亡阴是阴气突然大量脱失,当出现大汗而皮肤尚温、烦躁、脉数疾等热性征象。若无明显寒象或热象,但见气虚不固及功能衰竭的上述表现,则称为气脱。因此,气脱若偏向阳气的暴脱,则为亡阳;若偏向阴气的大脱,则为亡阴。

三、血的失常

血的失常,包括血液的生成不足或因出血、久病等耗损血液太过,或血的濡养功能减弱而致血虚;由于血热而导致血行加速;血的循行迟缓而导致血瘀等病理变化。

兹分述如下。

1.血虚指血液不足或血的濡养功能减退的病理状态。失血过多,新血不及生成补充;或因脾胃虚弱,饮食营养不足,化生血液的功能减弱或化源不足,而致血液化生障碍;或因久病不愈,慢性消耗等因素而致营血暗耗等,均可导致血虚。