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第25章 基本病机(3)

全身各脏腑、经络等组织器官,都依赖于血的濡养,因而,在血虚时,就会出现全身或局部的失荣失养,功能活动逐渐衰退等虚弱的证候。如面色不华、唇舌爪甲色淡无华、头目眩晕、心悸怔忡、神疲乏力、形体瘦怯,或手足麻木、关节屈伸不利,或两目干涩、视物昏花等,都是血虚的临床征象。

2.血瘀指血液的循行迟缓和不流畅的病理状态。气滞而致血行受阻,或气虚而血运迟缓,或痰浊阻于脉络,或寒邪入血,血寒而凝,或邪热入血,煎熬血液等,均足以形成血瘀,甚则血液瘀结而成瘀血。所以,瘀血是血瘀的病理产物,而在瘀血形成之后,又可阻于脉络,而成为形成血瘀的一种原因。

血瘀的病机主要是血行不畅,所以血瘀而阻滞在脏腑、经络等某一局部时,则发为疼痛,痛有定处,得寒温而不减,甚则可形成肿块,称之为。同时,可伴见面目黧黑、肌肤甲错、唇舌紫暗以及瘀斑、红缕等血行迟缓和血液瘀滞的征象。血瘀反过来又可加剧气机的阻滞,从而形成气滞导致血瘀、血瘀导致气滞的恶性循环。

3.血热多由于热入血分所致,如温邪、疠气入于血分,或其他外感病邪入里化热,伤及血分。另外,情志郁结,五志过极化火,内火炽盛郁于血分,或阴虚火旺,亦致血热。

血热病变,除一般热盛的证候外,由于血行加速,脉络扩张,可见面红目赤,肤色发红,舌色红绛,经脉异常搏动等症状。血热炽盛,灼伤脉络,迫血妄行,常可引起各种出血,如吐血、衄血、尿血、皮肤斑疹、月经提前量多等。心主血脉而藏神,血热则心神不安,可见心烦,或躁扰不安,甚则神昏、谵语、发狂等症。血热的临床表现,以既有热象,又有动血为其特征。

邪热又可煎熬血和津液。所以,血热的临床表现,以既有热象,又有耗血、动血及伤阴为其特征。因为血液主要由营气和津液组成,热入血脉不仅可以耗伤营气、津液而致血虚,而且可由热灼津伤,使其失去润泽流动之性,变得浓稠,乃至干涸不能充盈脉道,血液运行不畅而为瘀。

四、精气血相互关系失调

精气互化,精血同源,气为血帅,血为气母,精、气、血三者,在生理上密切相关,病理上则相互影响。

(一)精与气血关系的失调

精、气、血在病理上常见相互影响、同病的病机变化。

1.精气两虚由于精可化气、气聚为精,精气并虚或精伤及气、气伤及精,都可见精气两虚的证候。肾藏精,元气藏于肾,故本病机最具有代表性的是肾的精气亏虚。

肾之精气亏虚,以生长、发育迟缓,生殖功能障碍以及早衰等为临床特征。

2.精血不足肾藏精,肝藏血。肾与肝,精血同源,故肝肾精血不足较为常见。

多种疾病伤及肝肾,或肝病及肾、肾病及肝皆可形成肝肾精血不足的病机,见面色无华、眩晕、耳鸣、神疲健忘、毛发脱落稀疏、腰膝酸软;男子精少、不育;女子月经愆期、经少、不孕等。

3.气滞精瘀和血瘀精阻气机失调、疏泄失司及瘀血内阻,皆可致精道瘀阻而形成气滞精瘀或血瘀精阻的病机变化,而且二者可互为因果,同时并存。临床所见,除有一般精瘀症状外,前者以情志因素为多,阴部胀痛重坠明显;后者可见血精、阴部小核硬节等瘀血表现。

(二)气与血关系失调

气属于阳,血属于阴,两者之间的关系,犹如阴阳相随、相互依存、相互为用。

气对于血,具有推动、温煦、化生、统摄的作用;血对于气,则具有濡养和运载等作用。

故气的虚衰和升降出入异常,必然影响及血。如:气虚则血无以生化,血必因之而虚少;气虚则推动、温煦血液的功能减弱,血必因之而凝滞;气虚而统摄功能减弱,则血必因之外逸而出血;气滞则血必因之而瘀阻;气机逆乱,血必随气上逆或下陷,甚则上为吐衄,下为便血、崩漏。同样,在血的虚衰和血的运行失常时,也必然影响及气。如:血虚,则气亦随之而衰少;血瘀,则气亦随之而郁滞;血脱,则气无所依而随血脱逸,临床上气血相互为用的功能失调,主要有气滞血瘀、气不摄血、气随血脱、气血两虚和气血不荣经脉等几方面。

1.气滞血瘀常同时存在。由于气的运行不畅,导致血运的障碍,而形成气滞血瘀,也可由于闪挫外伤等因素,而致气滞和血瘀同时形成。在一般情况下,肝主疏泄而藏血,肝的疏泄在气机调畅中起着关键的作用,因而气滞血瘀多与肝的生理功能异常密切相关。其次,由于心主血脉而行血,故在心的生理功能失调时,则多先发生血瘀而后导致气滞。气滞血瘀,在临床上多见胀满疼痛、瘀斑及积聚瘕等病症。

2.气不摄血是指由于气虚不足,统摄血液的生理功能减弱,血不循经,嗌出脉外,而导致各种出血的病理状态。由于脾主统血,所以气不摄血的病变,主要表现为中气不足,气不摄血的咯血、吐血、紫斑、便血、尿血、崩漏等症,同时兼见面色不华、疲乏倦怠、脉虚无力、舌淡等气虚的表现。因脾主四肢肌肉,脾气主升,所以脾不统血的病机,易见肌衄及便血、尿血、崩漏等病证。

气摄血的功能,虽以脾之统血功能为主,但亦与其他脏腑之气的盛衰有关,如肺气、肝气、肾气以及胃气亏虚,也可减弱气之统摄功能而发生出血。

3.气随血脱是指在大量出血的同时,气也随着血液的流失而散脱,从而形成气血两虚或气血并脱的病理状态。常由外伤失血,或妇女崩中、产后大出血等因素所致。

血为气之载体,血脱,则气失去依附,故气亦随之散脱而亡失。

4.气血两虚即气虚和血虚同时存在的病理状态,多因久病消耗,气血两伤所致;或先有失血,气随血耗;或先因气虚,血的生化无源而日渐衰少,从而形成气血两虚。在临床上,可同时见到面色淡白或萎黄、少气懒言、疲乏无力、形体瘦怯、心悸失眠、肌肤干燥、肢体麻木等气血不足之症。

5.气虚血瘀是指因气对血的推动无力而致血行不畅,甚至瘀阻不行的病理状态。气虚血瘀,较多见于心气不足、运血无力而致的惊悸怔忡、喘促、水肿及气虚血滞的肢体瘫痪、痿废。另外,老年人多血瘀,且多气虚,故气虚血瘀病机在老年病中具有重要意义。气虚和气滞可与血瘀并存,三者相互影响。

第四节津液代谢失常

津液的代谢,实质上即是津液的生成、输布和排泄的过程。津液的正常代谢,是维持体内津液的正常输布、生成和排泄之间相对恒定的基本条件。津液的代谢失常,也就是津液的输布失常,津液的生成和排泄之间失去平衡,从而出现津液的生成不足、耗散和排泄过多,以致体内的津液不足;或是输布失常、排泄障碍,以致津液在体内的环流缓慢,形成水液滞留、停积、泛滥等病理变化。

津液的代谢,是一个复杂的生理过程。多个脏腑的多种生理功能的相互协调,才能维持正常的代谢平衡。简要地说,津液的生成、输布和排泄,离不开气的升降出入运动和气的气化功能。气的升降出入运动正常,津液的升降出入才能维持正常的平衡;气的气化功能健旺,津液才能正常地生成、输布和排泄。所以,气的运动和气化功能,实际上调节着全身的津液代谢。从有关脏腑的生理功能来说,津液的生成,离不开脾胃的运化;津液的输布和排泄,离不开脾的散精、肺的宣发和肃降、肝的疏泄、肾和膀胱的蒸腾气化以及三焦的通调。这些脏腑生理功能的相互配合,构成了津液代谢的调节机制,维持着津液的生成、输布和排泄之间的协调平衡。因此,如果气的升降出入运动失去平衡,气化功能失常,或是肺、脾、肾等有关脏腑和有关生理功能中,任何一脏或任何一种生理功能的异常,均能导致津液的代谢失常,形成体内的津液不足,或是津液在体内的滞留,从而内生水湿或痰饮。兹分述于后。

一、津液不足

津液不足,是指津液在数量上的亏少,进而导致内则脏腑,外而孔窍、皮毛,失其濡润滋养作用,因之产生一系列干燥失润的病理状态。多由燥热之邪或五志之火,或发热、多汗、吐泻、多尿、失血,或过用误用辛燥之剂等引起津液耗伤所致。

津和液,在性状、分布部位、生理功能等方面均有所不同,因而津液不足的病机及临床表现,也存在着一定的差异。津较清稀,流动性较大,内则充盈血脉,润泽脏腑,外则达于皮毛和孔窍,易于耗散,也易于补充。如炎夏而多汗,或因高热而口渴引饮;气候干燥季节,常见口、鼻、皮肤干燥;大吐、大泻、多尿时所出现的目陷、螺瘪,甚则转筋等,均属于伤津为主的临床表现。液较稠厚,流动性较小,是以濡养脏腑,充养骨髓、脑髓、脊髓,滑利关节为主,一般不易损耗,一旦亏损则亦不易迅速补充。

如热病后期或久病伤阴,所见到的舌光红无苔或少苔,唇舌干燥而不引饮,形瘦肉脱,肌肤毛发枯槁,甚则肉,手足震颤蠕动等,均属于阴液枯涸以及动风的临床表现。

但须指出,伤津和脱液,在病机和临床表现方面虽然有所区别,但津和液本为一体,二者之间在生理上互生互用,在病理上也互有影响。一般说来,伤津时并不一定兼有伤阴脱液;而在脱液时,则必兼有伤津。故说津伤乃伤阴脱液之渐,液脱乃津液干涸之甚。

二、津液的输布、排泄障碍

津液的输布和排泄,是津液代谢中的两个重要环节。这两个环节的功能障碍,虽然各有不同,但其结果都能导致津液在体内不正常的停滞,成为内生水湿、痰饮等病理产物的根本原因。

1.津液的输布障碍是指津液得不到正常的输布,导致津液在体内环流迟缓,或在体内某一局部发生滞留,因而津液不化,水湿内生、酿痰成饮。导致津液输布障碍的原因很多,涉及肺的宣发和肃降、脾的运化和散精、肝的疏泄条达和三焦的水道是否通利等各个方面。如:肺失宣散和肃降,则痰壅于肺;脾失健运,运化水湿和散精功能减退,则津液环流迟缓,而生湿酿痰;肝失疏泄,则气机不畅,气滞而致津液停留,为痰为水;三焦的水道不利,不仅直接影响着津液的环流,而且也影响着津液的排泄。

津液的输布障碍,虽然有上述多种成因,但其中最主要的还是脾的运化功能障碍。故《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”

2.津液的排泄障碍主要是指津液转化为汗液和尿液的功能减退,而致水液潴留,上下溢于肌肤而为水肿。津液化为汗液,主要是肺的宣发功能;津液化为尿液,主要是肾的蒸腾气化功能。肺和肾的功能减弱,虽然均可引起水液潴留,发为水肿,但是肾的蒸腾气化则起着主宰排泄的作用。这是因为,在肺失宣发、腠理闭塞、汗液排泄障碍的情况下,津液经过代谢后的废液,仍可化为尿液而排出体外,反之,如果肾的蒸腾气化功能减退,尿液的生成和排泄障碍,则必致水湿泛滥而为水肿。

应当指出,津液的输布障碍和排泄障碍,二者虽然有别,但亦常相互影响和互为因果,其结果导致内生水湿,酿痰成饮,引起多种病变。