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第23章 基本病机(1)

病机,即疾病发生、发展与变化的机理。疾病的发生、发展与变化,与患病机体的体质强弱和致病邪气的性质密切相关,内容包括疾病发生的机理、病变的机理和疾病传变的机理。由于病机是用中医理论分析疾病现象,从而得出的对疾病内在、本质、规律性的认识,是防治疾病的依据,所以受到历代医家的极大重视。病邪作用于人体,机体的正气必然奋起抗邪,而形成正邪相争,破坏了人体阴阳的相对平衡,或使脏腑、经络的功能失调,或使气血功能紊乱,从而产生全身或局部的多种多样的病理变化。

因此,尽管疾病的种类繁多,临床征象错综复杂,千变万化,各个疾病、各个症状都有其各自的病机,但从总体来说,总离不开邪正盛衰、阴阳失调、精气血津液失常、经络和脏腑功能紊乱等病机变化的一般规律。

第一节邪正盛衰

邪正盛衰,是指在疾病过程中,机体的抗病能力与致病邪气之间相互斗争中所发生的盛衰变化。这种斗争,不仅关系着疾病的发生,而且直接影响着疾病的发展和转归,同时也影响着病证的虚实变化。所以,从一定意义上来说,许多疾病的过程,也就是邪正斗争及其盛衰变化的过程。

一、邪正盛衰与虚实变化

在疾病的发展变化过程中,正气和邪气这两种力量不是固定不变的,而是正邪双方在其斗争的过程中,在力量对比上发生着消长盛衰的变化。一般地说,正气增长而旺盛,则必然促使邪气消退;反之,邪气增长而亢盛,则必然会损耗正气。随着体内邪正的消长盛衰,形成了病证的虚实变化。

(一)虚实病机

《素问·通评虚实论》曰:“邪气盛则实,精气夺则虚。”实,主要指邪气亢盛,是以邪气偏盛为矛盾主要方面的一种病理反应。也就是说,邪气的致病力和机体的抗病能力都比较强盛,或是邪气虽盛而机体的正气不衰,能积极与邪抗争,故正邪相搏,斗争剧烈,反应明显,在临床上出现一系列病理反应比较剧烈的、亢奋的、有余的证候,即谓之实证。实证常见于外感六淫致病的初期和中期,或由于痰、食、水、血、结石等滞留于体内而引起的病证。如临床上见到的痰涎壅盛、食积不化、水湿泛滥、瘀血内阻等病变,以及壮热、狂躁、声高气粗、腹痛拒按、二便不通、脉实有力等证,都属于实证。

虚,主要指正气不足,是以正气虚损为矛盾主要方面的一种病理反应。也就是说,机体的气、血、津液和经络、脏腑等生理功能较弱,抗病能力低下,因而机体的正气对于致病邪气的斗争,难以出现较剧烈的病理反应,所以,临床上可出现一系列虚弱、衰退和不足的证候,即谓之虚证。虚证,多见于素体虚弱或疾病的后期,以及多种慢性病证。如大病、久病,消耗精气;或大汗、吐利、大出血等耗伤人体气血津液、阴阳,均会导致正气虚弱,出现神疲体倦、面容憔悴、声低息微、心悸气短、自汗、盗汗,或五心烦热,或畏寒肢冷、脉虚无力等正虚的临床表现。

(二)虚实变化

邪正的消长盛衰,不仅可以产生单纯的虚或实的病理变化,而且在某些长期的、复杂的疾病中,往往又多见虚实错杂的病理反应。这是由于疾病失治或治疗不当,以致病邪久留,损伤人体正气;或因正气不足,无力驱邪外出;或正虚,而内生水湿、痰饮、瘀血等病理产物的凝结阻滞。以上种种因素,均足以导致疾病的由实转虚或因虚致实的转化,同时也足以导致疾病的正虚邪实、正衰邪恋等虚实夹杂的错综复杂的病理变化。

总之,在疾病的发生和发展过程中,病机的虚和实,都只是相对的而不是绝对的,因而,由实转虚、因虚致实和虚实夹杂,常常是疾病发展过程中的必然趋势。因此,在临床上不能以静止的、绝对的观点来对待虚和实的病机变化,而应以能动的、相对的观点来分析虚和实的病机。

病机的或实或虚,在临床上均有一定的征象可循。但必须指出,临床上的征象,仅仅是疾病的现象,在一般情况下,即是现象与本质相一致的情况下,可以反映病机的虚或实;在特殊情况下,即疾病的现象与本质不完全一致的情况下,在临床上往往会出现与疾病本质不符的许多假象,这些假象是不能反映病机的虚或实的,因而有“至虚有盛候”的真虚假实和“大实有羸状”的真实假虚。真实假虚中假象的出现,常常是由于实邪结聚,阻滞经络,气血不能外达所致,如热结胃肠的里热炽盛证,一方面有大便秘结、腹痛硬满、谵语等实热症状,同时因阳气被郁,不能四布,而见面色苍白、四肢逆冷、精神委顿等状似虚寒的假象。再如小儿食积而出现的腹泻,妇科瘀血内阻而出现的崩漏下血等,也属此类。真虚假实中假象的出现,常常是由于脏腑的气血不足,运化无力所致。因此,分析病机的虚或实,必须透过现象看本质,才能不被假象所迷惑,真正把握住疾病的虚实变化。如脾气虚弱,运化无力,可见脘腹胀满、疼痛(但时作时减)等假实征象。再如老年或大病久病,因气虚推动无力而出现的便秘(大便不干不硬,但排泄无力),也属此类。

二、邪正盛衰与疾病转归

在疾病的发生、发展及其转归的过程中,邪正的消长盛衰,不是固定不变的。在一般情况下,由于正气不虚,具有抗御病邪的能力,能逐渐战胜病邪,而使疾病得到好转或痊愈。但是,在某些情况下,由于正气抗御病邪的能力低下,或正气未能来复,邪气日益资长,而使疾病日趋恶化,甚则导致死亡的不良结局。因此,疾病的转归,实质上取决于邪正的消长盛衰:正胜邪退,疾病趋向于好转和痊愈;邪胜正衰,则疾病趋向于恶化,甚则导致死亡。

1.正胜邪退是在邪正消长盛衰发展过程中,疾病向好转和痊愈方面转归的一种结局,也是在许多疾病中最常见的一种转归。这是由于:或因患者的正气比较充盛,抗御病邪的能力较强,或因及时地得到正确的治疗,则邪气难以进一步发展,进而促使病邪对机体的作用消失或终止,机体的脏腑、经络等组织的病理性损害逐渐得到修复,精、气、血、津液等的耗伤也逐渐得到恢复,机体的阴阳两个方面在新的基础上又获得了新的相对平衡,疾病即告全愈。例如,由六淫所致的外感疾病,邪气从皮毛或口鼻侵入人体,若机体正气不虚,抗御病邪的能力较强,则不仅能延缓病情的进一进发展,使病变局限在肌表或经络,而且可在机体正气抗御病邪的作用下,驱邪外出,一经发汗解表,则邪去而营卫和调,疾病痊愈。

2.邪胜正衰是在邪正消长盛衰发展过程中,疾病向恶化甚至死亡方面转归的一种结局。这是由于机体的正气虚弱,或由于邪气炽盛,机体抗御病邪的能力日趋低下,不能制止邪气的致病作用及其进一步的发展,机体受到的病理性损害日趋严重,则病情因而趋向恶化和加剧。若正气衰竭,邪气独盛,气血、脏腑、经络等生理功能衰惫,阴阳离决,则机体的生命活动亦告终止而死亡。例如,在外感热病过程中,“亡阴”“亡阳”等证候的出现,即是正不敌邪,邪胜正衰的典型表现。

此外,在邪正消长盛衰的过程中,若邪正双方的力量对比势均力敌,出现邪正相持或正虚邪恋,邪去而正气不复等情况,则常常是许多疾病由急性转为慢性,或留下某些后遗症,或慢性病持久不愈的主要原因之一。

第二节阴阳失调

阴阳失调,即是阴阳消长失去平衡协调的简称。是指机体在疾病的发生发展过程中,由于各种致病因素的影响,导致机体的阴阳消长失去相对的平衡,从而形成阴阳偏胜、偏衰,或阴不制阳、阳不制阴的病理状态。同时,阴阳失调又是脏腑、经络、气血、营卫等相互关系失调,以及表里出入、上下升降等气机失常的概括。由于六淫、七情、饮食劳倦等各种致病因素作用于人体,必须通过机体内部的阴阳失调才能形成疾病,所以,阴阳失调又是疾病发生、发展的内在根据。

阴与阳两者之间相互制约、相互转化,既对立又统一,维持着动态的平衡,这是进行正常生命活动的基本条件,因而,在中医学的病机理论中,阴阳的消长失去协调平衡,是对人体各种功能性和器质性病变的高度概括。

阴阳失调的病理变化,甚为复杂,但其主要表现,不外阴阳的偏胜、阴阳的偏衰、阴阳的互损、阴阳的格拒以及阴阳的亡失等几方面。兹分述如下。

1.阴阳偏胜阴或阳的偏胜,主要是指“邪气盛则实”的实证。病邪侵入人体,必从其类(同类相召)。即性质属阳的邪气侵入人体,可形成阳偏胜;性质属阴的邪侵入人体,形成阴偏胜。《素问·阴阳应象大论》曰:“阳胜则热,阴胜则寒”,明确地指出了阳偏胜和阴偏胜病机的临床表现特点。

阴和阳是相互制约的,阳长则阴消,阴长则阳消,阳偏胜必然会制阴,从而导致阴偏衰;阴偏胜也必然会制阳,从而导致阳偏衰。所以,《素问·阴阳应象大论》又说:“阳胜则阴病,阴胜则阳病”,这是指出了阳偏胜或阴偏胜的必然发展趋势。

(1)阳偏胜:即是阳盛,是指机体在疾病过程中,所出现的一种阳气偏盛、功能亢奋、热量过剩的病理状态。一般地说,其病机特点多表现为阳盛而阴未虚的实热证。

形成阳偏胜的主要原因,多由于感受温热阳邪,或虽感受阴邪,但从阳化热,也可由于情志内伤、五志过极而化火;或因气滞、血瘀、食积等郁而化热所致。

由于阳是以热、动、燥为其特点,阳偏胜,即出现热象,所以说:“阳胜则热”,如壮热、面红、目赤等,即是阳偏胜的具体表现。《素问·调经论》说的“阳盛则外热”,实际上是指外邪客于体表,则卫外之阳气充盛于肌表与邪气抗争,从而引起的发热症状。

“阳胜则阴病”,即阳盛则阴虚。但从病机上必须区分阴的相对虚和绝对虚两类。

邪客于阳而致阳盛,此时由于阴的相对不足,从而出现实热证。如果由于阳盛而耗伤机体的阴液,此时阴由相对的不足转而成为绝对的亏虚,这就从实热证转化为虚热证或实热兼阴亏证。

(2)阴偏胜:即是阴盛,是指机体在疾病过程中所出现的一种阴气偏盛、功能障碍或减退、产热不足以及病理性代谢产物积聚的病理状态。一般地说,其病机特点多表现为阴盛而阳未虚的实寒证。阴偏胜多由感受寒湿阴邪,或过食生冷,寒滞中阻,阳不制阴而致阴寒内盛。

阴是以寒、静、湿为其特点,阴偏胜,就出现寒象,所以说“阴胜则寒”。如形寒、肢冷、舌淡等,即是阴偏胜的具体表现。《素问·调经论》在论述“阴盛生内寒”时说:“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝泣,凝则脉不通,其脉盛大以涩,故中寒。”说明了阴寒内盛的主要病机。

“阴胜则阳病”,即阴盛则阳虚。从病机理论来说,虽然也可区分为阳的相对不足和绝对的虚损,但是,由于阳主动而易耗散,而且阴寒内盛多因素体阳虚、阳不制阴所致。

所以,实际上是阳的损伤。

2.阴阳偏衰阴或阳的偏衰,是指“精气夺则虚”的虚证。这里所说的“精气夺”,实质上是包括了机体的精、气、血、津液等基本物质的不足及其生理功能的减退,同时也包括了脏腑、经络等生理功能的减退和失调。机体的精、气、血、津液和脏腑、经络等组织器官及其生理功能,均可区分为阴、阳两类属性。在正常的生理情况下,它们之间存在着相互制约、互根互用及相互转化的关系,维持着相对平衡的状态。如果由于某种原因,出现阴或阳的某一方面物质减少或功能减退时,必然不能制约对方而引起对方的相对亢盛,形成“阳虚则阴盛”、“阳虚则寒”(虚寒)、“阴虚则阳亢”、“阴虚则热”(虚热)的病理现象。

(1)阳偏衰:即是阳虚,是指机体阳气虚损,功能减退或衰弱,热量不足的病理状态。一般地说,其病机特点多表现为机体阳气不足,阳不制阴,阴相对亢盛的虚寒证。

形成阳偏衰的主要原因,多由于先天禀赋不足,或后天饮食失养和劳倦内伤,或久病损伤阳气所致。

阳气不足,一般以脾肾之阳虚为主,其中尤以肾阳为诸阳之本,所以,肾阳虚衰(命门之火不足)在阳偏衰的病机中占有极其重要的地位。由于阳气的虚衰,阳虚则不能制阴,阳气的温煦功能减弱,经络、脏腑等组织器官的某些功能活动也因之而减退,血和津液的运行迟缓,水液不化而阴寒内盛,这就是阳虚则寒的主要机理。阳虚则寒,虽也可见到面色白、畏寒肢冷、舌淡、脉迟等寒象,但还有喜静卧、小便清长、下利清谷等虚象。所以,阳虚则寒与阴胜则寒,不仅在病机上有区别,而且在临床表现方面也有不同:前者是虚而有寒;后者是以寒为主,虚象不明显。

(2)阴偏衰:即是阴虚,是指机体精、血、津液等物质亏耗,以及阴不制阳,导致阳相对亢盛,功能虚性亢奋的病理状态。一般地说,其病机特点多表现为阴液不足及滋养、宁静功能减退,以及阳气相对偏盛的虚热证。形成阴偏衰的主要原因,多由于阳邪伤阴,或因五志过极,化火伤阴,或因久病耗伤阴液所致。