第一章 (5)
口渴者，去半夏，加瓜蒌根（即天花粉），因口渴为津伤之象，故去辛燥伤津之半夏，加生津止渴之天花粉。微利，是指便稀，用麻黄无益，故去之，加荛花，《本草衍义》记载：“张仲景《伤寒论》以荛花治利者，以其行水也。水去则利止，其意如此。”由于荛花几乎不为现代临床所用，故本条的临床意义不大，不必深究。噎者，去麻黄，加附子，盖因噎嗝以阴寒凝滞为其重要病机，故去麻黄以防伤阳，加附子温阳散寒凝。小便不利、少腹满，为水湿内停所致，麻黄亦能发散水气，但此处水气非外水，故去之，而加茯苓以利之。喘者，去麻黄，加杏仁，似不妥，但有学者认为喘证表寒里饮者用麻黄，表轻饮重者去麻黄加杏仁，此乃病机变化后的用药变化，正反映了仲景的用药思想。
从加减法中可以看出，很多情况下是要去掉麻黄的，可见麻黄在本方中不是主要药物。有不少学者认为本方中的核心药物是干姜、细辛、五味子，这种看法正与张仲景对于痰饮病的治疗大法“病痰饮者，当以温药和之”相符。黄煌教授在治疗非麻黄体质的痰饮内停证时，常用小青龙汤去麻黄来治疗。
2．小青龙加石膏汤来源于《金匮要略》，组成：麻黄、芍药、桂枝、细辛、甘草、干姜各三两，五味子、半夏各半升，石膏二两。水煎，分三次服。原方主治“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水”。
本方能够解表化饮，主治外寒内饮，兼有热象，症见咳嗽气喘，烦躁，脉浮者。本方多用于治疗急性支气管炎、肺炎、过敏性哮喘、肺气肿、肺源性心脏病、荨麻疹、过敏性鼻炎等属上述病机者。有报道用本方加僵蚕、苏子、黄芩、全蝎治疗喘息性支气管炎；加减治疗咳嗽、哮喘、过敏性鼻炎等疾病均取得良好效果。
名医何绍奇对本方颇有研究，他说：“以我使用小青龙汤的经验，这五个加减法都不大常用。最重要的，有三种见证，一是外寒内饮，又郁热在里，不得发越，而烦躁脉数者，加石膏，见《金匮》肺痿肺痈咳嗽上气篇；二是北方干燥，饮邪挟热最常见，故常加石膏，俾寒饮郁热一药而廓清；三是阳虚之体，症见畏寒喜暖，背心足底发冷，舌质淡，苔水滑，脉沉弦者，加入附子，其效立见。（半夏不反附子，完全可以同用）。此外，年老体弱或有心悸怔忡病史，不任发越者，我常用以下三法，一是学叶天士去麻黄、细辛；二是学范文虎法，除半夏用10g外，余者仅用数分；三是学张锡纯服小青龙得效后，即改用其自拟的从龙汤（生龙骨、生牡蛎各30g，白芍15g，清半夏12g，炒苏子12g，牛蒡子10g）二三剂以收功。吴鞠通也指出小青龙汤非常服久服之剂，见效后当改用苓桂术甘汤加半夏、生姜、薏苡仁、茅术理脾化饮。”
（名家论述）
1．《伤寒来苏集》清·柯琴两青龙俱两解表里法，大青龙治里热，小青龙治里寒，故发表之药同，而治里之药殊也。此与五苓，同为治表不解而心下有水气。而五苓治水蓄而不行，故大利其水而微发其汗，是为水郁折之也。本方治水之动而不居，故备举辛温以散水，并用酸苦以安肺，培其化源也，兼治肤胀最捷。
2．《医学衷中参西录》清·张锡纯仲景之方，用五味即用干姜。诚以外感之证皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸敛之力甚大，能将外感之邪锢闭肺中，永成劳嗽，惟济之以干姜至辛之味，则无碍。诚以五行之理，辛能制酸，《内经》有明文也。……盖五味之皮虽酸，其仁则含有辛味，以仁之辛下济皮之酸，自不至过酸生弊，是以愚治劳嗽，恒将五味捣碎入煎，少佐以射干、牛蒡诸药即能奏效，不必定佐以干姜也。
银翘散
（来源）
本方来源于《温病条辨》，主要条文如下：
太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。
讲解
1．太阴即手太阴肺，主表。
2．太阴感受“风温、温热、温疫、冬温”等，如果表现为“初起恶风寒”，则用桂枝汤来治疗；如果是“但热不恶寒而渴者”，则用本方来治疗。
3．“温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例”是指此4种疾病不管是否出现恶寒，均可用本方来治疗。
（组成）
银花一两连翘一两苦桔梗六钱薄荷六钱竹叶四钱生甘草五钱芥穗四钱淡豆豉五钱牛蒡子六钱。
1．金银花张锡纯称本品为“温病宜汗解者之要药”，“温病发汗用薄荷，犹伤寒发汗用麻黄也。”本品与连翘均为气分药，善于清解气分邪热。
2．连翘秋季果实初熟尚带绿色时采收，习称“青翘”；果实熟透时采收，习称“老翘”。青翘偏于疏散风热，老翘偏于清热解毒。本方宜选用青翘。名老中医宋健民主任的经验：银翘善清气分热，其舌质多红，舌苔多黄；若见舌绛无苔者，多为营分证，则不可单用银翘。
3．荆芥穗药性偏温，似与诸药配伍不符。但本品发散力强，配伍该药主要是增强本方的透散之力，使外感风热之邪得以外透。此药大寓“火郁发之”之意。
4．方中共有9味药物。其中金银花、连翘、薄荷、淡豆豉、牛蒡子均为辛凉解表，疏散风热药。特别是金银花、连翘的用量决定了疏散风热为方中的主要力量，故本方的主要作用就是疏散风热。此外，竹叶质地较轻，除能够清热利尿外，尚能透散热邪。另外，金银花、连翘、薄荷、生甘草、牛蒡子均能够清热解毒，本方主治证候特点是热毒症状较为显著。方中桔梗、薄荷、甘草、牛蒡子均能利咽，主治热毒所致的咽喉肿痛。诸药合用，共奏辛凉透表、清热解毒之功。
（剂量）
本方来源于清代吴鞠通的《温病条辨》，其剂量规律与现代的剂量相当，清代1钱＝3g。其剂量换算如下：金银花30g，连翘30g，苦桔梗18g，薄荷18g，竹叶12g，生甘草15g，芥穗12g，淡豆豉15g，牛蒡子18g。
1．本方整体剂量相对于桑菊饮而言，组成剂量较大。体现了辛凉平剂的组方特点。
2．金银花、连翘用量独重，既能疏散风热，又能清热解毒，是本方的2味重要药物。
（用法）
上杵为散。每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。肺药取轻清，过煎则味厚入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者，三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。
1．本方虽名“散”，实际上是“煮散”剂。即先做成散剂，再煎煮，但煎煮的时间不宜过长，一般开锅后5分钟左右为宜。用法并没有说明煎药时加水的量，笔者认为加水不要太多，煎出药液的量为100ml左右为宜。
煮散剂是指以水或酒等为溶媒与药材颗粒共煮去渣取液的一种汤剂剂型，是宋代常用的剂型之一。这种剂型具有以下优点：①汤剂饮片剂量的1/3～1/2的粗末即可达到饮片全量的煎出率，所以该剂型具有节约资源，减少浪费的特点。②由于药物为粗粉，相同时间内其有效成分的煎出率高，并能减少挥发性成分的挥发和受热易破坏有效成分的破坏。不过煮散剂也是有缺点的，比如矿石类、介壳类、有毒的药物就不适合作煮散剂。
2．虽然方中金银花、连翘的用量较大，但“上杵为散，每服六钱”，示用量不大，故称为“辛凉平剂”。吴鞠通所说“治上焦如羽，非轻不举”，是强调治疗上焦肺系疾病要用轻扬宣透的方剂，该方就是一个例子。
3．“鲜苇根汤煎，香气大出”，方中组成非9味，加鲜苇根，共10味。其用法是煎汤代水，即先煎苇根，再用煎苇根的汤去煎“散”。苇根的作用有三：一是鲜苇根的作用清热生津，盖因温病属热病，热病易伤津；二是苇根味甘，取其矫味作用；三是苇根能清热利尿，可导热下行。
4．“病重者，约二时一服……病不解者，作再服”，提示应根据病情需要灵活给药。此方的用法很值得我们学习，一是通过学习其用法，可领会作者对本方应用的要旨；二是用量不大，可节约药材。不像今天的用药，所用剂型大多为汤剂，服药方法基本上是每日1剂，分2次服。不论是煎药法，还是服药法，到目前为止，的确是中药研究的弱点，需引起重视。
（配伍）
金银花、连翘金银花为甘寒之品，以花入药，其质地较轻；连翘苦寒，以果实入药，其质地亦轻。二药均能透热达表，又能清里热而解毒，用治外感风热、温热病各阶段、热毒疮痈等，常相须为用。对于温病初起卫分证尤为适宜，实为温病初起汗解时之药对典范。
（应用）
本方为一首“辛凉平剂”，是治疗风热表证的常用方，以发热、微恶风寒、咽痛、口渴、脉浮数为主要临床表现。若从温病的角度来看，该方主治温病卫分证，即温邪初起，邪郁肺卫的阶段。现代常用本方加减治疗流行性感冒、急性扁桃体炎、急性咽炎、麻疹初起，以及乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、腮腺炎等属温病初起，邪郁肺卫者。
本方的应用要在抓住病机的基础上，着重强调两个症状，一是发热，二是咽喉肿痛。这与温病的特点有关，即热毒。热毒既可弥散全身而致发热，又可郁于局部导致咽喉肿痛。
1．先说发热。其热势或高至39℃以上，或不甚高，38℃左右，但多伴有微汗出，或汗出不畅，或汗出而热不退。
2．再说咽喉肿痛。有疼痛明显者，有疼痛伴咽干者，有疼痛不明显而自觉咽喉干燥者，亦有以咳嗽吐痰为主诉者。查其咽喉，必见局部焮红，这是辨为热证的重要依据；其肿多见扁桃体有不同程度的肿大。
以咽喉部是否红肿来辨别寒热，这是许多老中医临床辨证的依据。如黄煌教授见咽喉红肿者，大多选用黄芩、栀子、连翘等清其郁热。
本方治疗急性咽炎、扁桃体炎的报道非常多，如《现代中西医结合杂志》（2007；16：4985）载李春红用加味银翘散治疗急性扁桃体炎40例，8例在2天内治愈，30例在5～7天内痊愈，2例在10天内治愈。可见本方疗效之确切。
现临床上备有银翘散的成药，即银翘解毒颗粒，对于该药的应用亦当辨证应用，对于感冒属于风热者是为对证之剂。但亦有不少医生治疗感冒时，以药理为依据，强调本方的抗病毒作用而恒用本品，根本不区分风寒、风热。将本方用于风寒证者实为不妥。
（加减）
在抓住温病卫分证或风热感冒的基础上，可根据症状进行加减用药：若咽喉肿痛者，可加胖大海、山豆根等清热利咽消肿止痛；发热著者，可加栀子、黄芩等清气分郁热；若口渴重者，可加天花粉、玉竹等清热生津；咳嗽较重者，加杏仁、桑叶等宣肺利气止咳；兼便秘者，可加胖大海，既能宣散风热，又能通利大便。
（名家论述）
1．《成方便读》清·张秉成治风温、温热，一切四时温邪，病从外来，初起身热而渴，不恶寒，邪全在表者。此方吴氏《温病条辨》中之首方，所治之温病，与温疫之瘟不同，而又与伏邪之温病有别。此但言四时之温邪，病于表而客于肺者，故以辛凉之剂清解上焦。银花、连翘、薄荷、荆芥皆辛凉之品，轻扬解散，清利上焦者也。豆豉宣胸化腐，牛蒡利膈清咽，竹叶、芦根清肺胃之热而下达，桔梗、甘草解胸膈之结而上行。此淮阴吴氏特开客气温邪之一端，实前人所未发耳。
2．《谦斋医学讲稿》今·秦伯未一般用银翘散，多把银花、连翘写在前面。我认为在温病上采用银翘散，当然可将银、翘领先，但银、翘是否是君药，值得考虑。如果银、翘是君，那么臣药又是什么呢？我的意见，银翘散的主病是风温，风温是一个外感病，外邪初期都应解表，所以银翘散的根据是“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”，称为辛凉解表法。这样，它的组成就应该以豆豉、荆芥、薄荷的疏风解表为君；因系温邪，用银、翘、竹叶为臣；又因邪在于肺，再用牛蒡、桔梗开宣上焦；最后加生甘草清热解毒，以鲜芦根清热止渴煎汤。处方时依次排列，似乎比较恰当。既然以解表为主，为什么用清药作为方名？这是为纠正当时用辛温发汗法治疗温病的错误，不等于风温病只要清热不要解表。