第一章 (4)
3．《绛雪园古方选注》清·王子接桂枝汤，和方之祖，故列于首。《太阳篇》云，桂枝本为解肌，明非发汗也。桂枝、甘草辛甘化阳，助太阳融会肌气；芍药、甘草酸甘化阴，启少阴奠安营血；姜通神明，佐桂枝行阳；枣泄营气，佐芍药行阴。一表一里，一阴一阳，故谓之和。加热粥，内壮卫阳助药力，行卫解腠理郁热，故曰解肌。邪未入营，而用白芍者，和阳解肌，恐动营发汗，病反不除。观此足以贯通全部方法，变化生心，非仲圣其孰能之？
小青龙汤
（来源）
本方首载于《伤寒论》，《金匮要略》中也有记载，原文如下：
1．伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）
2．伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（41）
3．咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。（《金匮要略》第十二篇第三十五条）
讲解
1．从原文来看，本方主治“伤寒表不解”，即外寒证，主治“心下有水气”，即内饮证。所以本方主治外寒内饮之痰喘证，原文三条中的表现均是外寒内饮的表现。
2．条文中咳、咳而微喘、咳逆倚息不得卧等均是痰饮内停，肺气不降所致。治疗上当以温肺化饮为主。
3．本方主治的或然证较多，但总是由于痰饮内停所致。
（组成）
麻黄三两，去节芍药三两细辛三两干姜三两甘草三两，炙桂枝三两，去皮五味子半升半夏半升。
1．半夏仲景方中的半夏均非炮制品，多为洗，个人理解为用清水冲洗，除去杂质即可。半夏的炮制品较多，有姜半夏、清半夏、法半夏、半夏曲等，其炮制的目的除分别针对不同的适应证外，均有共同的炮制目的，即降低半夏的毒性。生半夏的毒性主要表现在对黏膜的强烈刺激作用，黏膜经半夏蛋白刺激后可发泡。特别是鲜半夏，其刺激强烈。
也有人认为，经过炮制的半夏，虽然降低了毒性，其药效也大大降低，故主张在临床应用本品时，选用生品为佳，但绝不可以选用鲜半夏。
此外，需要指出，不同的炮制品，其作用不尽相同，姜半夏长于止呕化痰，清半夏长于燥湿化痰，法半夏长于化痰和胃，半夏曲长于消食化痰。本方主要用于痰饮患者，故当选用清半夏，但也有不少医家选用姜半夏。
2．方中麻黄、桂枝发散风寒，主治外感风寒表证；干姜、细辛，温化寒痰；半夏燥湿化痰，三药均能化痰，主治痰饮证。五味子、芍药收敛肺气，一是久咳易耗伤肺气，二是防止麻、桂、辛、姜等过于辛散伤肺。甘草调和药性。诸药合用，共奏解表散寒，温肺化饮之功。
（剂量）
本方中的剂量需要讨论以下几点。
1．“升”的换算据《郝万山讲伤寒论》，五味子一升等于50g，该方中五味子半升则为25g。半夏一升等于130g，本方中半夏半升则为65g。
2．细辛古人有“细辛不过钱”之诫，多年来为医界遵循。然其“不过钱”之说的前提是“单用末”，蕴含的条件有二，一是单用，二是用末冲服。故亦有不少医家擅用细辛者，其用量大大超出“钱”的范围，甚至有用至30g或更大剂量者。现代药理研究发现，细辛的有毒成分为黄樟醚，容易挥发，故应用大剂量细辛时，可采取久煎的方法以降低其毒性。也有医者认为，配伍当归可降低细辛的毒性，但目前尚无药理依据。本方中细辛用量较大，为三两，折合现代的剂量约为45g。
3．全方剂量换算麻黄45g，芍药45g，细辛45g，干姜45g，甘草45g，桂枝45g，五味子25g，半夏65g。半夏用量最重。
4．现代临床参考剂量麻黄5～10g，芍药5～10g，细辛3～6g，干姜5～10g，甘草5～10g，桂枝5～10g，五味子3～6g，半夏10～15g。
（用法）
上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
1．本方煎药用水一斗，“先煮麻黄，减二升”，余八升，最后“煮取三升”，由十升煎至三升，需久煎。此久煎之法可大大降低细辛的毒性，对于半夏的毒性也有影响。
2．现代一般常规煎服法。（参见附录：煎服法，后同）
（配伍）
1．干姜、细辛、五味子是一个经典的化痰组药，有人称三味药组成的组药为“角药”。此三味药物合用，简称为“姜细味”或“姜辛味”。干姜、细辛均有温肺化痰作用，五味子主要是防止诸药发散太过，耗伤肺气；姜、细与味的配伍体现了肺之宣降的生理功能，体现了肺的呼吸功能。这种散收并用的配伍方法也是中医理论指导用药的具体体现。
2．麻桂与芍药的配伍麻桂发散以除外寒，配伍芍药酸收肺气，其配伍亦体现了肺的呼吸功能、肺之宣降功能。
（应用）
传统认为本方为治外感风寒，内停水饮之咳喘证的常用方，症见恶寒，发热，无汗，咳嗽或哮喘，痰白质稀量多，或干呕，或头面四肢浮肿，舌苔白腻或白滑，脉浮等。而以恶寒、发热、无汗、喘咳、痰白清稀为辨证要点。
临床上慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿，以及慢性支气管炎急性发作、肺炎、肺水肿、肺源性心脏病、慢性鼻炎等属于寒饮犯肺者，多有小青龙汤的应用机会。
应用本方的指征有二：一是外感风寒；二是内停水饮，简称外寒内饮。
先说外感风寒，此为风寒表实证，症见恶寒或恶风、发热、无汗、鼻塞流涕、喷嚏频作等，也就是感冒的症状。或患者无以上症状，但遇寒冷或粉尘等刺激则喷嚏连连、清涕如注的过敏性鼻炎发作，证属外寒无疑。也有的患者表现为平素怕冷而穿衣相对较多，这也是外寒的一种表现。
再说内停水饮，其病位在肺，病邪为痰饮，确切而言，是饮而不是痰。质稠者为痰，质稀者为饮。此类患者表现为吐痰质地清稀，甚至稀如水状，色白不黏，量多，有的患者表现为晨起咳嗽吐痰，其咳嗽时间长，吐痰量极多，直至痰尽，咳嗽方止。咳嗽的声音也很大，假若在农村，隔着几个院子也能听到。
虽然本方的应用要点有二，但是第二个要点才是应用本方的着眼点，即只要具备了“内停水饮”，有无外寒，均可使用本方来治疗。有鉴于此，我把本方称为“痰饮的清除剂”。在痰饮祛除之后，哮喘随之缓解，故又把本方称为“支气管痉挛的解痉剂”。但无痰而喘者，非本方所宜。
黄煌教授对本方有着深刻的认识，他在《经方的魅力》中指出：小青龙汤是气管与支气管炎症的专方。是剧烈咳嗽和大量稀痰的镇咳剂与化痰剂，具有明显的近期疗效。对于以“咳”、“喘”、“痰稀”为主诉的呼吸系统疾病，确是名医手中的一张王牌。……临床所见，病人咳嗽多伴随大量的痰液，尤其是夜间更多。如果细心观察该类病人，不难发现一大早其人床前的痰盂或纸篓里总是装得满满的。这种痰如果吐在地上，则呈鸡蛋清状或带有泡沫，很快就渗入土中而不见。病人自己也会说痰清凉凉的滑溜溜的很好吐。过敏性鼻炎也流大量清稀的分泌物，伴有频繁的喷嚏。从症状的比类来看，其鼻涕类似于痰，喷嚏类似于咳，故也同样适合运用本方。
伤寒大家刘渡舟教授应用本方的经验也非常丰富，他强调临床运用本方时尤须抓住以下几个关键环节。①辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两目周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑”。②辨咳喘：可见几种情况，或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚则加重。③辨痰涎：肺寒金冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水；或吐痰为蛋清状，触舌觉凉。
④辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则舌质淡嫩，舌体胖大。⑤辨脉象：寒饮之邪，其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧，若病久日深，寒饮内伏，其脉则多见沉。⑥辨兼证：水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但六个环节，不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。
附刘老一病案供我们学习。柴某，男，53岁。1994年12月3日就诊。患咳喘十余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”，或“慢支并发肺气肿”。选用中西药治疗而效果不显。就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗。背部恶寒。视其面色黧黑，舌苔水滑。切其脉弦、寸有滑象。断为寒饮内伏，上干于肺之证，为疏小青龙汤内温肺胃以散水寒。麻黄9g，桂枝10g，干姜9g，五味子9g，细辛6g，半夏14g，白芍9g，炙甘草10g。服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金匮要略》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈。（《刘渡舟临证验案精选》）
名医周连三重视麻黄、干姜在本方中的作用。治马某，幼患哮喘，频繁发作，遇寒加重，入冬增剧，多方医治，时轻时重，近日因衣着不慎感受风寒，咳喘加重。患者恶寒无汗，发热头痛，面目虚浮，咳喘气急，不能平卧，入夜加剧，痰多稀白，饮食不下，口吐清水，舌苔白滑，脉弦紧。前医处方：麻黄、干姜各4.5g，甘草3g，桂枝、半夏、五味子各12g，细辛、白芍各9g。上方2剂，咳喘稍减，仍面目浮肿，余症同前。患者求愈心切，请周老诊治，周老观所处之方谓：“麻黄、干姜用量过小，药不胜病也。”遂改麻黄、干姜各为15g，余药同前，3剂而愈。周老体会，麻黄、干姜乃本方主药，温中解表，宣肺平喘，止咳化饮，实靠2味以建功，但需重量运用，方可收效。麻黄量小有解表发汗之力，量大则有宣肺平喘之功。且量大宜先煎，量小则后下为宜，是亦不可不知。（《黄河医话》）
（加减）
1．原方加减“若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖”。