第四章 (11)
但是，并非产后恶露不绝者概用本方来治疗。若见患者发热明显，恶露黏稠，血色紫红，腥臭异常，伴口渴饮冷，便秘，尿赤，舌红苔黄，脉滑数等一派热象者，实非本方所宜。
现临床有成药新生化颗粒（由当归、川芎、桃仁、炮姜、甘草、益母草组成），每服2袋（共12g），日2～3次，温开水冲服。另有加味生化颗粒（当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、益母草、赤芍、艾叶、阿胶、荆芥组成）可供选用，每次1袋（30g），日3次，温开水冲服。其他的剂型还有生化口服液、生化丸等。
（加减）
本方是五味药的小方，应用时大多加味，针对病机加味容易把握。如针对血虚，可加阿胶、龙眼肉等；针对寒凝，可加桂枝、肉桂、吴茱萸等；针对血瘀，可酌加益母草、蒲黄、红花等。
（名家论述）
1．《成方便读》清·张秉成夫产后血气大虚，固当培补，然有败血不去，则新血亦无由而生，故见腹中疼痛等证，又不可不以祛瘀为首务也。方中当归养血，甘草补中，川芎理血中之气，桃仁行血中之瘀，炮姜色黑入营，助归、草以生新，佐芎、桃而化旧，生化之妙，神乎其神。用童便者，可以益阴除热，引败血下行故道耳。
2．《医林纂要探源》清·汪绂妇人产子，血既大破矣，而用力已劳，气亦耗泄，故产后多属虚寒。其有恶露不行，儿枕作痛诸病，皆气不足以行之故，故治此宜用温以行之。然所谓虚寒者，以虚为寒，非真寒也。俗于产后有用红糖、吴茱萸、胡椒煎汤饮之者，此过于热；又有用山楂汤者，则又恐耗气，皆非善治。当归以滋养其新血，川芎以行血中之气，干姜以温之，而微用桃仁以行之。治余血作痛之方，宜莫良于此矣。
3．《中医治法与方剂》今·陈潮祖产后恶露不行，反映两个特点：①产后失血，多呈血虚；②恶露不行与宫内出血并存。此方重用补血活血的当归，一药之量重于其他四药之和，实寓补血于行血之中。
黄土汤
（来源）
本方来源于《金匮要略》，原文如下：
下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。（第十六篇第十五条）
讲解
此方主治“下血”，是指便血。其特点是“先便后血”，即先下大便，再下血。可见出血部位离****较远，故谓之“远血”，如胃出血、十二指肠出血等。相比而言，“近血”是指离****部位较近的出血，如直肠出血、结肠出血、痔疮出血、肛裂等。
（组成）
甘草干地黄白术附子炮阿胶黄芩各三两灶中黄土半斤。
1．方中干地黄，即生地黄，根据实际情况，也可选用熟地黄，其养血之力更强。灶中黄土，又名灶心土、黄土、伏龙肝，是农村做饭所用的烧柴草的炉灶中间的黄土，既能收涩止血，又能涩肠止泻，作用良好，但药材难寻，有学者主张用赤石脂代替，如陈修园在《金匮要略浅注》中说：“愚每用此方（指黄土汤）以赤石脂一斤代黄土如神。”
2．方中干地黄、阿胶养血止血，黄土收涩止血，炮附子温经止血，黄芩亦能止血，以上五药均能止血，可见本方的主要作用就是止血。附子温补脾阳，白术补气健脾，甘草益气健脾，三药均能温中健脾益气，以复脾之统摄之功。此外，黄芩清热，同干地黄一并制约诸药燥热之性。综合上述诸药，其作用特点有二：一是止血，此为治标之法；二是健脾温中，为治本之法。故本方主要治疗脾阳不足、不能统血之出血证。
（剂量）
1．本方是汉代方，剂量较为明确，换算如下：甘草、生地黄、白术、炮附子、阿胶、黄芩各45g，灶心土（或赤石脂）125g。
2．现代临床参考剂量为炙甘草5～10g，生地黄10～30g，白术10～20g，炮附子9～15，阿胶6～12g，黄芩6～12g，灶心土125～250g。
（用法）
上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。
1．原方七味共煎，煮取3升，分2次服。方中灶心土、阿胶与诸药同煎，其用法较为特殊。
灶心土主要成分是硅酸盐和氧化铝，是不溶于水的矿物质，服用后可在胃肠内壁形成不吸收的保护层，从而避免胃酸等对黏膜的刺激与损害，并具有对胃肠末梢神经镇静和麻醉作用。基于此，王晓认为：“阿胶能使灶心土矿物质悬浮，并增强其附着能力，其悬浮程度与附着黏度，均在两药同煎的过程中产生”，所以他指出“阿胶与灶心土同煎，不仅提高了灶心土崩解物在药液中的悬浮程度，又可增强在胃肠黏膜的附着力。这与西药氢氧化铝凝胶的药理性质极为相似，证明我国早在近二千年前，就已经开始使用具有现代医药水平的‘硅、铝凝胶’类药物。”此外，他强调“灶心土不可另煎而用其清液，必须与其它药同煎，如果把灶心土粉碎后与其他药同煎，疗效更好。”若“烊冲阿胶，只能使得药液中灶心土的矿物质成分发生沉淀，达不到其治疗目的。”（《中医研究》，1996：8；45）
2．现在用法为灶心土煎汤代水，余药煎出药汁300～400ml，纳入烊化之阿胶，分2次温服。
（配伍）
本方的配伍有两个特点。一是寒热并用，刚柔相济，附子、白术之刚燥，配伍生地黄、阿胶之阴柔之品；二是温中健脾之治本，配伍止血之治标之品，以达标本同治的目的。
（应用）
本方是治疗远血的专方，其病机是脾阳不足，不能统血，血不循经而溢脉外，症见便血、吐血等诸多出血。其血证的特点是：血色暗淡而质稀，伴四肢不温，体倦神疲，口淡不渴，或但欲饮热，面色萎黄无华，头晕心悸，舌淡苔白，脉沉细无力等。
现临床多用本方治疗消化道出血，如便血、呕吐等。亦可用于其他部位的出血，如尿血、月经过多、崩漏下血、鼻出血、咯血等属虚寒性出血证者。
应用本方时，首先，是抓住虚寒性出血这一病机特点。此类患者大多病程较久，出血反复发作，时好时坏。久病多虚，患者机体的功能低下。
其二，本方主治出血的部位。原文主治“远血”，这在《金匮要略》中已经明确。一般理解为离****部位较远的位置出血，即上消化道的出血。上消化道出血后，在肠道内经过较长时间的传导，同时在肠道内酸碱的作用下发生化学变化，出血的性状发生改变，下血色黑如柏油样，俗称柏油样大便。本方主治出血的部位已经远远超出消化道的范围。如泌尿道的出血如尿血、血淋；妇科的出血如月经过多、崩漏；呼吸道的出血如咯血；其他部位的出血如鼻衄、齿衄、肌衄、结肠炎的出血等。总之，凡辨证属于虚寒性出血者，就可用本方加减治疗。
其三，出血量。上消化道的出血或多或少。其少者，大便无改变，仅用显微镜方可发现，患者也大多不伴有全身虚寒性的表现。其多者，不仅出现柏油样大便，还有可能出现呕血。急性出血而量大者如胃溃疡出血、胃黏膜脱落出血、肝硬化所致的胃出血等，表现为吐血者，此时当与咯血相鉴别，临床医生要迅速做出判断，采取急救措施，避免因失血过多而发生休克，此时不宜使用本方，这不是中医的优势。一般认为，镜检隐血阳性者，其每日出血量在5ml以上；有柏油样大便者，出血量在50ml以上；呕血者，其出血量多在150ml以上。通过这些简单的表现可大体判断患者出血量的多少。
本方治疗虚寒性出血，特别是消化道出血确有实效，可把本方称之为慢性消化道出血的止血剂。如蒲辅周用本方加味治疗便血取得了较好的疗效，摘录一病例如下。某女，58岁。大便后流鲜血，或无大便亦流大量鲜血。每次流血量约1至2茶碗之多，每日2至3次，已20余日。两少腹有隐痛，自觉头晕心慌，气短自汗，脸肿，饮食尚可；素有失眠及关节疼痛，月经已停止2年。脉沉数，舌微淡无苔。以黄土汤加味：熟地一两，白术六钱，炙甘草六钱，黑附子三钱，黄芩二钱，阿胶五钱，侧柏叶（炒）三钱，黄土二两。用开水泡黄土，澄清取水煎，服2剂。复诊时已有好转，仍有心跳气短，已无头晕及自汗出，饮食尚可，眠佳，舌无苔，脉仍沉数。原方再服3剂，便血已很少，以益气滋阴补血以资善后。（《蒲辅周医案》）
本方主治的病证大多病程较久、病势较缓，故服用本方时要长期服药方能显效。如《吴鞠通医案》：福某，24岁。病后冰镇水果不能戒，粪后便血如注，与《金匮》黄土汤。每剂黄土用一斤，附子用八钱。服至30余剂，而血始止。可见服用本方之时间较长。
本方主治虚寒性出血，若见出血量大，血色鲜红，味腥而浓，伴见口渴，尿赤，舌红苔黄脉滑数等一派热象者，不可用本方来治疗，而当选用清热凉血止血之剂。
（加减）
本方药仅七味，属于中等大小的经方，应用时可根据患者的具体情况进行加减用药，如结肠炎出血者加地榆炭；尿血者加小蓟、蒲黄等；咯血者加白及；皮下出血者加紫草等。
（名家论述）
1．《金匮要略心典》清·尤怡下血，先便后血者，由脾虚气寒，失其统御之权，而血为之不守也。脾去****远，故曰远血。黄土温燥入脾，合白术、附子以复健行之气，阿胶、生地黄、甘草以益脱竭之血，而又虑辛温之品转为血病之厉，故又以黄芩之苦寒，防其太过，所谓有制之师也。
2．《血证论》清·唐宗海血者，脾之所统也。先便后血，乃脾气不摄，故便行气下泄，而血因随之以下。方用灶土、草、术健补脾土，以为摄血之本；气陷则阳陷，故用附子以振其阳；血伤则阴虚火动，故用黄芩以清火；而阿胶、熟地，又滋其既虚之血。合计此方，乃滋补气血，而兼用温清之品以和之，为下血、崩中之总方。古皆用为圣方，不敢加减，吾谓圣师立法，指示法门，实则变化随宜。故此方热症可去附子，再加清药；寒证可去黄芩，再加温药。
3．《成方便读》清·张秉成凡人身之血，皆赖脾脏以为主持，方能统御一身，周行百脉。若脾土一虚，即失其统御之权，于是得热则妄行，得寒则凝涩，皆可离经而下，血为之不守也。此方因脾脏虚寒，不能统血，其色或淡白或瘀晦，随便而下。故以黄土温燥入脾，合白术、附子，以复健行之气；阿胶、地黄、甘草，以益脱竭之血；而又虑辛温之品，转为血病之灾，故又以黄芩之苦寒防其太过，所谓王者之师，贵有节制也。