第六章 肝胆病症 (7)
柴胡能舒肝气之郁，而不能平肝木之横恣，桂枝气温升（温升为木气），能舒肝气之郁结则胁疼可愈，其味辛辣（辛辣为金味），更能平肝木横恣则胃疼亦可愈。惟其性偏于温，与肝血虚损有热者不宜，故特加龙胆草以调剂之，俾其性归和平而后用之，有益无损。不但此也，拙拟两方之要旨，不外升肝降胃，而桂枝之妙用，不但为升肝要药，实又为降胃要药。《金匮》桂枝加桂汤，治肾邪奔豚上干直透中焦，而方中以桂枝为主药，是其能降胃之明征。再上溯《神农本经》，谓桂枝主上气咳逆及吐吸（吸不归根即吐出，即后世所谓喘也），是桂枝原善降肺气，然必胃气息息下行，肺气始能下达无碍。细绎经旨，则桂枝降胃之功用，更可借善治上气咳逆吐吸而益显。肝升胃降，原人身气化升降之常，顺人身自然之气化而调养之，则有病者自然无病。此两方之中所以不用柴胡皆用桂枝。
引自《张锡纯医案》
医案二
徐某，男性，48岁，干部。1975年3月5日初诊：肝胁下三公分，经常疼痛，消化不良，腹胀，疲乏尿频，怕热喜凉。脉沉伏，舌边光红，苔暗微黄。治宜舒肝解郁，理气止痛。拟用逍遥散加味施治。处方：杭白芍9克，当归9克，柴胡9克，茯苓9克，白术9克，薄荷1.5克，香附子9克，郁金9克，板蓝根15克，败酱草9克，石斛9克，玉竹9克，焦山楂15克，炒神曲6克，姜半夏6克，陈皮6克，砂仁1.5克，木香1.5克，佛手9克。1975年4月7日二诊：前方共服12付，症状有所好转，肝区疼痛基本消失。脉弦缓无力，舌边有齿痕。3月5日处方加女贞子、桑椹子各9克。1975年4月29日三诊：前方服9付停药后，右胁下又有些痛，消化也稍差。脉缓弱，舌边齿痕消失。4月7日处方，再加川楝子、元胡、川朴、枳壳、茵陈各9克。1975年5月11日四诊：前方服6付后，活动稍多时，右胁有时微痛，余时不感疼痛。食欲佳。脉左小右大，舌正常。仍服三诊处方。1975年5月25日五诊：前方又服6付，症状稳定，肝区已经不痛。精神感觉大好。脉气缓弱，仍服三诊处方。
（按）刘老认为肝炎和古代“肝气”病有些相似。肝气病由于血液不足，致使经络气虚膜胀，或胸膈痛闷，或腹中攻扰。犯胃则出现呕吐，扰肠则出现泄泻，妇女及劳心过度的人多患之。这还不足以说明现在的肝炎就是古代的肝气，但在古为今用的前提下，治疗肝炎是可以肝气为参考的。本例处方以逍遥散为基本方，逍遥散能疏肝解郁，妇科病多用之。妇科病多在于血，有的血虚，有的血滞，这些都与肝经有关。肝炎病也离不了血虚或血滞的关系，所以也可以采用逍遥散去治疗，这就是中医所说的“异病同治”。其次按照经验，肝炎甚至肝硬化者，凡是脾气有力、食欲好的，基本上预后是良好的。本例患者也是在有了食欲大好、能吃的条件下，才收到良效的。
所以处方的另一个环节，就是治脾的问题，《金匮》上也说肝病治脾。故处方中配入了香砂养胃汤加味，其实逍遥散中的茯苓、白术，就是为了治肝必须理牌而设的。初诊时本已开了佛手这味开气的药，但是一二两诊服药后效果仍不明显。三诊时又加上川楝、元胡、川朴、枳壳、茵陈等多种理气、宽肠、疏肝胆郁滞之气以止痛的药以后，效果才突然提高的，直至疾病向愈，这不就说明了治疗肝炎可以参考肝气吗？除了一个基本（逍遥散）、两个辅助（治脾和理气）外，剩下的就是板蓝根、败酱草、郁金，今天治肝炎的三宝了。至于初诊的石斛、玉竹，二诊加上的女贞子、桑椹子，都是补肾阴的药以对症治疗（患者怕热喜凉，说明肾阴不足）。每次服药付数，都是患者自己掌握的，有效则可继服。
引自《刘星元医案医论》
医案四
王某，女，37岁。2004年3月23日初诊。患慢性乙型肝炎3年多，近2月来，两侧胁肋隐然作痛，或左或右，急躁或劳倦时益甚，时或噫嗳。询得平昔喜食辛辣，由此肝胃之阴暗耗，肝阳独亢，化风内动，上扰清空之窍，是以眩晕头痛又起，且急躁易怒，口干苦，不多饮。舌紫红，苔淡黄，脉细数。证属虚实夹杂，法当柔肝体，疏肝用，予酸甘化阴，养阴柔肝，辅以疏肝理郁之剂。处方：白芍30g，醋炒柴胡4g，熟地黄、大麦冬各12g，川楝子、赤芍、甘枸杞、钩藤、宣木瓜各10g，粉甘草5g，降香屑3g。7剂。3月30日复诊：胁痛十去其七，眩晕头痛亦减过半。药既应手，效方再进。原方续进7剂。胁痛遂瘥。
（按）本例罹“乙肝”已逾三载。《灵枢·五邪》云：“邪在肝，则两胁中痛”。《素问·脏气法时论》亦云：“肝病者，两胁下病引少腹，令人喜怒”。经旨与患者症状基本吻合。询得胁痛呈窜扰状，亦左亦右，此属气痛，由肝郁化火使然，所谓“气有余，便是火”也。其痛属实。火灼阴伤，肝络失养，“不荣则痛”，是以痛势不甚，悠悠然隐痛，作止无常，是又虚痛之象。证既虚中夹实，法当消补兼施。夫肝为刚脏，非柔不克。《金匮》云：“夫肝之病，补用酸”，拟予酸甘化阴之剂，藉以养肝阴，柔肝体，参以疏郁。四逆散主之，一贯煎亦主之。方中用白芍、木瓜之酸，及构杞、熟地、甘草之甘，其意即在此。
引自《中医临证求实》
医案五
张××，男，39岁。初诊：1953年2月3日。两胁痛，右为甚；经数载，除未能；夏较差，冬则剧；喜暖温，温乃适；脉缓弦，苔腻薄。拟温通，佐辛润。肉桂心三分炒枳壳一钱片姜黄八分清炙草八分当归须一钱半柏子仁三钱泽兰叶一钱半青橘叶一钱半旋覆梗三钱淡吴萸三分同炒桑白皮三钱紫苏梗一钱半白杏仁三钱薄橘红一钱半。
（按）胁痛右甚，脉弦而缓，症属肝气犯于肺络，久痛入络，须用辛温通络之法，“血得热则温而去之”，气血流通，则疼痛可止。治以《济生方》推气散（姜黄、桂心、枳壳、甘草），姜、桂温血止痛，甘草缓痛，而枳壳则是肺经的引经药（旋覆、苏梗也是疏通肺络之药）。又配合了王旭高的抑肝法（吴萸汁炒桑皮、苏梗、杏仁、橘红）治肝气上犯于肺（以胁痛右甚为主症），方中吴萸泄肝，桑皮肃肺，肝肺同治，是此症的引经配合法。柏子仁性辛气香，得当归须相合，则入络而能润，是此例“辛润”的要药。
引自《程门雪医案》
医案六
张某，49岁，2003年8月22日初诊（大暑）。病史：2003年5月17日，患者因右上腹部胀痛，厌食油腻l个月就诊于某医院，经B超等检查，诊断为胆囊癌，剖腹探查后行扩大胆囊切除术（胆囊及胆囊床肝组织2cm范围楔形切除加肝十二指肠淋巴结清扫术），术后病理报告示高分化腺癌。术后化疗5个疗程，于8月9日结束。刻下症见：肝区灼痛，腹胀纳呆，暖气吞酸，厌食油腻，大便干结，两日一行。检查：舌质黯红，舌苔黄腻，脉象弦细。面部黧黑，形体消瘦。辨证：患者胁痛，为少阳胆经郁结不利；腹胀、纳呆、嗳气、苔黄腻等为痰毒阻于中焦。其病位在胆与脾胃。证属痰毒聚阻，结于少阳。诊断：胁痛。痰毒中阻，邪聚少阳证；胆囊腺癌术后。治法：祛痰解毒，疏理少阳。《太平圣惠方》金铃子散合《三因极一病证方论》温胆汤化裁。
处方：茵陈15g（后下）泽泻10g竹茹10g枳壳10g云苓l0g陈皮l0g石菖蒲10g郁金l0g仙鹤草l0g生苡仁10g板蓝根l5g白花蛇舌草30g金钱草15g川楝子l0g元胡10g生芪15g草决明30g焦三仙30g结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂后，食纳略增，腑行已畅。上方去草决明，加醋鳖甲、丹参增加化瘀之力。连服28剂后，患者肝区疼痛明显减轻，略有腹胀，腰痰腿软，纳食增加，嗳气消失，苔腻消除，脉来沉细。此为肾虚胆郁，改用杞菊地黄汤加仙鹤草、生苡仁、白花蛇舌草、焦三仙、生内金、木香、金钱草、醋鳖甲、生牡蛎、丹参等。加减治疗l0个月，复查胆囊癌无转移，患者偶有肝区不适、略感腹胀，纳可便调，体重增加2.5千克，苔薄黄，脉沉细。改为每晚服药1煎，加服杞菊地黄胶囊，每次5粒，每日3次。治疗至今已逾2年，病情依然稳定，继续门诊治疗。
（按）《医宗金鉴·伤寒心法要诀》概括温胆汤的病机为“胆经蕴热”，与本案痰聚少阳、蕴热成毒之证相符。故本案选用此方祛痰毒而疏少阳，加生芪、仙鹤草益气托毒；金铃子散为止肝郁作痛要方；而草决明通腑，生苡仁、金钱草、白花蛇舌草渗湿，分利两便，乃出邪之法。沈师治疗肝癌、胆囊癌，多用金钱草、板蓝根、醋鳖甲、生牡蛎、丹参，祛其痰瘀蕴毒，随证加入温胆汤或杞菊地黄汤中。鳖甲系《金匮要略》鳖甲煎丸主药，用治痰瘀结于胁下之癥瘕牡疟；牡蛎为《金匮要略》牡蛎汤主药，治疗痰结牝疟；二药合金钱草、板蓝根、丹参，可散结痰、祛瘀毒。
引自《沈绍功验案精选》
医案七
王某，男，44岁，省商业厅干部。初诊1972.5：患者先有十二指肠球部溃疡，并胃下垂，经胃次全切除术。数年后，又发现胆结石病，频频发作，再次手术治疗，切除胆囊。但经年以后，又出现右胁上腹部胀痛，时作恶心欲吐。医院检查，诊为肝胆管残余结石，不能再行手术了，建议中医药治疗。诊时右胁上腹部胀痛，甚时绞痛，时常发作。恶心欲吐，胃不欲纳，谷入胀加。嗳气矢气多，但均不畅。大便失调，或结或溏；便溏时胀痛见缓，便结则纳差痛加。烦躁寐差，并见低热。舌苔厚腻，中后罩焦灰色，舌质呆滞；脉弦右滑。分析病情，属于湿积阻滞，升降乖常，病在胆胃，腑气失于通降所致。治以理气化浊，利胆和胃为法。方用黄连温胆汤合硝金散。
姜川连4克制半夏l0克茯苓10克陈皮5克青皮5克姜川朴5克焦枳实10克石菖蒲10克矾郁金10克炒川楝子10克醋炒玄胡10克金钱草30克姜竹茹10克（5帖）另：火硝4克，炙鸡金粉4克，分两次，开水或药汁调服，连服五日。二诊：药后上腹部胀痛显著减轻，恶心亦减。效议再进，无事更张。（原方5帖）三诊：烦躁睡眠均有改善，知饥欲纳。舌苔已化松薄，罩焦灰苔已退。但上腹部总感不适，大便亦解而不爽。此证当为湿浊略化，而腑气未畅。再为原议出人治之。原方去川朴、菖蒲、竹茹；加全瓜蒌（杵）15克。（5帖）四诊：药后嗳气矢气均畅达，大便亦通顺，上腹部亦随之舒适，胃纳亦香，这是通降复常，胃气有权的佳象。但舌色转红，并觉口干鼻干，动则易汗，出现气阴两虚之象。又当减少理气之药，参以护阴。上方再去青皮、枳实、瓜蒌、火硝；加北沙参15克，川石斛15克。（10帖）五诊：病情向愈，自觉症状全除，精神亦振。但舌苔中后尚较厚，不过是松浮苔，毋用过虑。因患者畏汤药，即用火硝、炙鸡内金粉，每日各2克，金钱草15克，煎汤调服。作为善后调理。坚持半年余，一直平善。中间亦曾有过小反复，即用第一次方出入，服几帖汤药，很快亦平。
（按）上述火硝炙鸡内金粉，用金钱草煎汤调服，名硝金散。硝石能利胆化石，鸡内金能助运化谷，金钱草能清利湿热，三物相伍，能利胆而排石，这是自拟方。法从《金匮要略·黄胆病篇》硝石矾石散而来。对胆石病有很好疗效，尤其多服利胆化石大黄制剂，出现胃寒泛清水的病例，疗效更佳。现在这种病是越来越多了，我亦患此病，亦服过此药，对改善症状，可以说是确有把握的。服此药而到现今尚健在的，亦有其例，尚未见到服此药而引发癌变的。但自药学家提出，火硝是致癌物质，不能应用以后，用者服者均已止步，噤若寒蝉（此下医案，均是过去的事，读者注意）。
但弃之实在可惜。大家知道，砒霜是要毒死人的，而上海同道，却用此治好了白血病，轰动世界。最近南京八一医院又首创用砒霜治愈原发性晚期肝癌。在中医历史上，用石药、毒药治病，可以说是常事，特别《千金要方》《千金翼方》《外台秘要》等记载用这类药的方剂很多。《内经》上还专门列出规矩，“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七”（《五常政大论》）云云。我们有志同道，能否在这些地方研究一下，虽云有风险，但肯定有惊人的成果在等待着你去摘取。上海的同道，已经在这方面为我们打开大门了，希能紧紧跟进，为研究中医中药，做点有意义的实事。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——丁光迪》
医案八