第六章 肝胆病症 (6)
处方：桂枝12克，炙甘草6克，白芍15克，生姜30克，红枣15克，饴糖60克（兑服）。六剂。二诊：服上方六剂，十日来，手足抽掣只发作过一次，发作前身麻减轻，精神和食欲均有好转。仍畏寒，肢冷，经水不调，阳气不通达于四肢。为除血虚寒凝，宜温经宣络，通脉养血为治，以当归四逆汤加味主之。处方：当归l0克，桂枝12克，白芍10克，辽细辛15克，甘草6克，木通6克，大枣20克，吴茱萸6克，炮姜15克。八剂。三诊：上方进八剂，半月内抽搐未再复发。畏寒肢冷减轻，食欲稍增。月信刚至，色暗淡夹紫黑色血块较多，小腹痛。宜温脾肾，散寒滞。处方：炮姜60克，血余炭30克，炙甘草30克，制附片30克（久煎），当归12克，吴茱萸6克。六剂。四诊：服六剂后，病情稳步好转，以理中汤加味，继续调治。处方：党参15克，干姜12克，炒白术12克，甘草10克，制附片30克（久煎），茯苓12克，砂仁10克，白蔻10克，枸杞15克，菟丝子20克，桂枝10克。上方加减，约服两月余，身体基本康复。1979年7月，闻范老从京返蓉休息，专程来访致谢。自述病愈后，回家调养约两年，逐渐巩固至今，未曾复发。
（按）本例发病之初，病情危重复杂，未明确诊断，几经数家医院中西医治疗，度过危险而余证迁延数年不愈。转来就诊时，按其证，神疲，畏寒，四肢厥冷，半身及手足抽引，舌淡，脉沉细，应属太阴、少阴脾肾阳虚；按其病，大病之后，气血皆虚，筋脉抽动拘急，发为痉病。正如《素问·至真要大论篇》云：“诸寒收引，皆属于肾”。《灵枢·经筋第十三》云：“足少阴之筋”，其病“主痫瘛及痉”。本例辨证施治，体现了六经分证与辨病相结合；抓住主证，明晰病机；分清主次缓急，论治有先后。因而使迁延多年之宿疾，迅速向愈。
引自《范中林六经辨证医案选》
医案五
南某，女，22岁。初诊：患者于数月前某日下午2时许，因被邻居家犬惊吓（未被咬伤），随即发生手足抽掣，两目斜视，牙关紧闭等症，经救护而复常，此时正值行经第二日，经血却突然中断，点滴全无。从此，每日下午2时许必发抽搐，约10分钟左右自行停止，时轻时重。经某医院诊断为癫痫病，经口服苯妥英钠等，未见明显好转，故邀余往诊。症见往来寒热，心烦欲呕，头晕目眩，少腹胀痛拒按，两胁苦满，睡卧不安，多梦呓语，查舌质暗红，脉象弦数。证属热入血室而致之少阳痉病。治宜和解少阳，佐以镇惊安神，祛风解痉之法。予小柴胡汤加味：柴胡12克，半夏9克，党参9克，甘草6克，黄芩9克，钩藤12克（后入），白芍15克，丹皮9克，桃仁9克，朱砂2克（研，冲），姜蚕6克，珍珠母15克（先煎），蝉蜕6克，生姜3片，大枣5枚，水煎服，2剂。二诊：脉、症均见好转，原方未经加减，继服4剂，每日下午不再犯病，经追访未见复发。
（按）《金匮要略》中曰：“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”本案例为惊恐所致，惊热生风，故发为痉病。《血症论》中曰：“手足抽搐，口目斜引者，少阳经病也。”故仿仲景小柴胡汤之意，以清少阳经风热，加用诸药，以祛风解痉镇惊，药证合拍，故获满意疗效。
引自《肖进顺医案医论与祖传方药》
医案六
袁某，男，3岁，郴州地区安仁县平上公社竹紫大队。病名：肝风痉厥。病因：患儿两个月前因感冒高烧不退，抽搐不止，后昏迷5天。诊疗经过：经当地医院诊为“乙型脑炎”抢救治疗，小儿苏醒但神识不清，二便失禁，两个月来不间断地抽搐，日数十次，经中西医治疗，抽搐如故。转来长沙，某医院最后诊断“乙型脑炎后遗症”，要求服中药。证候：就诊时，患儿抽搐不止，日数十次，角弓反张，夜间哭啼不止，烦躁不安，尚能进流汁少量，小便可，大便干结，舌淡红，苔薄白，脉弦细带数。辨证：此乃高热伤津，引动肝风，肝风萌动故抽搐不止，高热灼伤脑络，故神识不清。治法：宜养阴清热，通络熄风。方药：拟三参首乌汤加减：太子参10克，沙参10克，丹参10克，制何首乌12克，水牛角30克，生地黄12克，白芍12克，炙甘草5克，地龙10克，蜈蚣1条，全蝎1只，山药12克，夜交藤12克，忍冬藤12克，桑枝15克，牛膝6克。另锈铁一块烧红入黄连1克，淬水兑药以平肝熄风。
二诊：迭进上方16剂，抽搐发作次数明显减少，夜已不啼不吵，能安静入睡，口不干，但仍神识不清，大便干结，3日未解，舌质红，苔润白，脉弦细数，仍以上方加火麻仁10克，草决明10克，女贞子15克，墨旱莲10克养阴通便。三诊：服上方7剂，抽搐偶发，一闪而过，日2～3次，大便润通，两脚能站立，喜呵欠，舌淡红，苔润白，脉弦细带数，上方去夜交藤、忍冬藤、桑枝、牛膝，加党参10克，茯苓10克，远志3克，石菖蒲2克，另取淡竹沥兑药。
四诊：迭进上方20剂，抽搐未发，神识稍清，眼睛活动灵活，面见笑容，能听懂大人说话，能搀扶而行，但脚冷盗汗，精神疲乏，舌淡红，苔薄白，脉弦小。易方：党参10克，白术6克，茯苓6克，炙甘草5克，附子切片3克，山药12克，山茱萸5克，远志3克，酸枣仁5克，石菖蒲2克，桑枝10克，麦芽6克，鸡内金3克。五诊：服上方14剂，饮食增进，四肢有力，盗汗已止，神识清楚，舌脉正常，仍上方去附子，加杜仲6克，牛膝6克，巴戟天6克，丹参10克，骨碎补6克，另用猪脚骨（即猪脚去皮肉）、红枣适量炖汤佐餐，补肾健脾强筋壮骨，继续服用2个月。效果：小儿能独立行走，能叫出爸、妈等简单词语，继续坚持治疗，疗效巩固。
（按）此例“乙脑后遗症”中医称“肝风痉厥”。《临证指南医案》云：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”本例采用“缓肝之急以熄风，滋肾之液以清热”，养阴清热，疏风通络，继之以健脾助运，培中宫以资化源，得为柔和之体，肝风自熄，抽搐自止。语言自出，足能自行，此病与肝肾心脾相关，辨证准确，治疗掌握先后次序，此治人以恢复机体，并非针对病毒以治致病原因也。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——刘炳凡》
医案七
柳某，男，56岁。初诊：1992年4月2日。主诉：反复全身肌肉震颤4年，又发1天。病史：患者近4年来反复出现全身肌肉震颤，以下肢为甚，疲劳后易发，每年有较大发作四五次，在某医院作肌电图未见明显异常。磷酸肌酸激酶110单位／升，血钙正常。苦于发作病痛，昨日又发，特请杨氏诊治。诊查：全身肌肤时筋惕肉瞤，以下肢为著，甚而肌肉发硬、疼痛，每于受凉与疲劳后易发，寐差，梦扰，平常易腹泻；舌质淡，苔白；脉细弦。辨证：脾胃虚弱致反复泄泻，津伤不能濡养筋脉，疲劳时骤耗气血，筋脉更失温养而搐甚，久久不愈，气滞血瘀，津血不能充养肌肤，使肌肉发硬、疼痛。中医诊断：①痉搐（气虚血瘀）；②血痹；③泄泻（脾气虚弱）。西医诊断：肌震颤原因待查。治则：益气和阳，活血通络。熄风解痉。处方：黄芪20克川桂枝6克防风9克炒白术9克炒当归12克炒丹参30克川芎12克清炙地龙9克炒桑枝30克生石决明30克炒米仁30克煨葛根30克制白僵蚕12克炒陈皮9克5剂。自续5剂，服药期间未作。继以益气健脾、养血活血。
（按）本例系原因未明肌震颤患者，属中医痉搐、血痹范畴。其反复泄泻，津液亏耗，久之血脉痹阻，筋脉失于濡养而致全身肌肉搐搦、颤动。杨氏在其发作之期内先予黄芪桂枝五物汤加减合熄风活血通络解痉之味，缓解症状，继以益气健脾、养血活血之法培其本、充养筋脉之津血，从根本上去诱因，防止再发，或减少发作次数。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——杨继荪》
医案八
内人王英芝，甲申秋，因分娩去血过多，时感肢体麻木，延至十一月十二日下午，忽然四肢拘急，两手大指尤甚，发热无汗而恶寒，六脉微涩而沉，痛苦刻不可耐，以经验方生芋头服大小十余枚，痛如失。后两周以感冒之故，病复发，面色正赤，四肢拘急，唇焦口干，口噤、舌麻、呻吟烦躁，生芋头法不复有验。一医主五积散方，一服大汗而解。越日又发，又服之而解。每数日必一发，发必午后，解必得汗。此后动易汗出，不药亦然，驯至虽汗亦不了了。稍用地黄，病苦必甚。产后三证见于《金匮》：一曰痉，二曰郁冒，三曰大便难。本病实产后中风发痉之候也。一日自校中归，取架上书，详玩再三，得竹叶汤加玄参，疏方与服，两帖后遂不再作，钱氏谓《金匮》本条“中风”下，当有“发痉者”三字，概亦经验之言。附竹叶汤：竹叶、葛根、防风、桔梗、桂枝、人参、附片、生姜、大枣、甘草。
（按）后人拘于“气为阳，血为阴”之说，以为产后血虚发痉，只宜养血柔筋润燥，不宜阳药风药，不知：①血非死血，血中自有阳气，血虚者阳气亦虚。故《内经》谓“血之与气，异名同类，血者神气也，营卫者精气也”（见《素问·营卫生会》）；针刺不使出血者，谓之“无令精出”（见《灵枢·官针》）。亦可见古来以精气神之同是一物，皆阳气也。②《内经》“阳气者，柔则养筋”，知筋脉拘急，有需阳气之柔和者。③本例手足拘急，面色正赤，易汗恶风，竹叶汤内温阳气，外疏风邪，故使多目不愈之病，得此两帖而愈。以唇焦口干，故加玄参以清浮热，助竹叶之力也。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——胡天雄》
四、胁痛
医案一
齐某，年五旬，县尹，吉林人，寓天津二区。症诊：素有肝气不顺病，继因设买卖赔累，激动肝气，遂致胁下作疼，久之胃口亦疼。其初次觉疼恒在申酉时（下午3点至7点），且不至每日疼，后寝至每日觉疼，又寝至无时不疼。屡次延医服药，过用开破之品伤及脾胃，饮食不能消化，至疼剧时恒连胃中亦疼。脉左部沉弦微硬，右部则弦而无力，一息近五至。
证治：左脉弦硬而沉，肝经血虚火盛，而肝气又郁结。右脉弦而无力，土为木伤，脾胃失其蠕动健运。胁疼起于申酉时，因肝属木申酉属金，木遇金时其气化益遏抑下舒。《内经》谓：“厥阴不治，求之阳明。”厥阴为肝，阳明为胃，遵《内经》之微旨以治此证，果能健补脾胃，俾中焦之气化运行无滞，再少佐以理肝之品，则胃疼可愈，胁下之疼亦随之而愈。方剂：生怀山药一两、大甘枸杞六钱、玄参五钱、寸麦冬四钱带心、于白术三钱、生杭芍三钱、生麦芽三钱、桂枝尖二钱、龙胆草二钱、生鸡内金二钱黄色的捣、厚朴钱半、甘草钱半。共煎汤一大盅，温服。复诊：连服药四剂，胃中已不作疼，胁下之疼亦大轻减，且不至每日作疼，即有疼时亦须臾自愈，脉象亦见和缓，遂即原方略为加减再服。方剂：生怀山药一两、大甘枸杞六钱、玄参四钱、寸麦冬四钱带心、于白术二钱、生杭芍三钱、当归三钱、桂枝尖二钱、龙胆草二钱、生鸡内金二钱黄色的捣、醋香附钱半、甘草钱半、生姜二钱。共煎汤一大盅，温服。连服药五剂，胁下之疼霍然痊愈，肝脉亦和平如常。遂停服汤药，俾日用生怀山药细末两许，水调煮作茶汤，调以蔗糖令适口，以之送服生鸡内金细末二分许，以善其后。
（按）人之手足皆有阳明经与厥阴经。《内经》浑言厥阴阳明，而未显指其为足经、手经，何以知其所称者为足厥阴肝、足阳明胃乎？答曰：此有定例，熟读《内经》者自能知之。人之足经长、手经短，足经原可以统手经也。是《内经》之论六经，凡不言手经、足经者，皆指足经而言，若所论者为手经则必明言为手某经。此不但《内经》为然，即如《伤寒论》以六经分篇，亦未尝指明为手经、足经，而所载诸方大抵皆为足经立法。理肝之药莫如柴胡，善舒肝气之郁结。今治胁疼两方中皆用桂枝而不用柴胡，将另有取义？答曰：桂枝与柴胡虽皆善理肝，而其性实有不同之处。如此证之疼肇于胁下，是肝气郁结而不舒畅，继之因胁疼累及胃中亦疼，是又肝木之横恣而其所能胜。