第六章 肝胆病症 (5)
土郁木郁，气滞血瘀，三焦决渎失司，非疏其壅塞，中焦瘀滞无从祛散。前方再参活血和营。全当归四钱原赤芍四钱红花二钱桃仁三钱柴胡二钱春砂仁二钱四分炙鸡内金六钱香附（醋炒）三钱六分绵茵陈六钱穹术二钱四分山植炭四钱仙鹤草四钱紫丹参五钱三诊：六月二十日。既为黄疸，又为臌胀，土湿木郁，四运无斡旋之轴，沟渎有决溃之虞。凡瘀郁阻滞肝脾，温之化之，推之荡之，不遗余力。三日来宿垢如酱，复有半桶之许，日前其色如墨，近则渐有黄粪。晨闷腹部大为松动，午后仍觉饱胀，目黄渐退，龈血未发。再以宽中挟土，盖脉之滑沃，今为濡软矣。穹术二钱四分川朴六分沉香曲七钱香附三钱六分于术二钱四分砂仁二钱四分鸡内金六钱全当归四钱炒赤芍四钱红花二钱山楂炭四钱炒米仁八钱葛花四钱茯苓六钱。
四诊：六月二十二日。脉濡软，舌之灰黑者转为黄滑。进通阳泄浊，水湿宿垢，推荡而下，心窝胀满渐向下移，惟肝脾久伤，中上疲惫，善饥而不能消谷，故上则嘈饥求食，下则饱胀，入暮为甚，目窠微肿。再以消补并进法。野于术四钱八分甜冬术二钱四分砂仁二钱四分（打）川朴六分香附三钱六分乌药四钱八分炙内金四钱米仁六钱煨草果一钱八分茯苓六钱全当归四钱五诊：六月二十四日。舌苔白厚滑嫩，脉濡数，上则嘈饥善食，下则腹大如鼓。积一日之餐，至明晨而倾泻无遗，泻则腹部顿宽，宽则复欲食如故，如此循环。脾无生化之权，火无熟腐之用，然泻则中土益败，不泻则胀势不松，爰于二者之间，舍培养火土而外，势难折其衷也。
官桂二钱四分制附子一钱八分冬术四钱八分于术二钱四分柴胡三钱川朴六钱香附四钱乌药四钱茯苓六钱猪赤苓各五钱草果三钱鸡内金四钱八分砂仁二钱四分另：附子理中丸四钱，分二次送服。六诊：六月二十七日。脉濡较振，舌之灰黑者，一转为黄滑，再转为糙白，今腹部胀势渐松，嘈饥求食、痞满饱胀、腹泻等症渐得平静。再以温化中阳。原方再服三剂。七诊：七月初一日。黄疸大退，惟中运仍无阳以化，故不食则嘈饥求食，得食则腹笥膨胀，黎明一阳升动，雷鸣奔响，倾泻而下，泻则腹笥虽松，而嘈饥又甚，如此循环，脾运何以恢复。一言概之，日无阳以化也。制附片二钱八分（先煎）甜官桂二钱四分炒白术三钱草果二钱四分防己六钱泽泻六钱大腹皮六钱炙鸡内金四钱八分砂仁一钱八分沉香曲六钱茯苓六钱猪苓六钱乌药四钱八分香砂六君子丸六钱（包煎）八诊：七月初五日。经补火培土、温阳化水，腹鸣腹泻已缓，小便亦较清利，腹部膨胀渐松，身黄继续消退，虽诸恙平缓，渐入佳境，然肝脾不调，中土久伤，仍须缓调。前方去防已，加枳术丸四钱（包煎）。
（按）本证是肝硬化晚期（功能失代偿期）的病证，出现腹水、黄疸、浮肿、出血。由于患者嗜酒过度，肝脾受损，而致气滞血瘀，水湿停留，已成单腹臌胀重证。本证即《杂病源流犀烛·诸疸源流》所说的瘀血发黄。初诊方拟运脾祛湿，和中达邪。本证黄疸，与阳黄不尽相同，虽有湿热内蕴（舌苔黄腻），但主要是肝郁气滞，脾虚湿胜所致，同时也没有达到寒湿阴黄的地步，所以主要用茵陈与健脾行气药等配伍。第二诊主以活血化瘀，清利湿热，宗《医醇剩义》桃花化浊汤意。第二诊、三诊时，多次泻下“宿垢”如酱，可能是消化道出血，因此使病情进一步恶化，正如宋老在案中所说：“则中土益败泻。脾无生化之权，火无熟腐之用……”转成了阳虚证。因此采用培养火土法，以附桂温中，二术健脾，佐以川朴、香附、草果、茯苓行气利水。服六剂而病情稍见稳定。七诊脾阳渐复，再加苓、泽、腹皮、防己等利水之剂，然后臌胀渐松，黄疸继续消退，衄血未发，诸症基本缓解，取得了较好疗效。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——宋爱人》
医案九
患者某，女，28岁，住湖北省枣阳市农村，农民。1952年4月某日就诊。发病1月余，腹部臌胀如臌，按之不舒有痛感，噫气，食欲差，稍食之则感腹胀难受，小便不利，尿色黄，脉缓，苔白腻。乃腹内气机滞塞，气化失职，发为“臌胀”，治宜宽中行气，化气渗湿，拟胃苓汤加减、另服鸡屎醴方。厚朴10克陈皮l0克苍术10克（漂）茯苓10克槟榔10克炒白术l0克桂枝10克猪苓10克广木香6克泽泻10克炒枳实10克上11味，以适量水煎药，汤成去渣取汁温服，日2次。鸡屎醴：雄鸡屎6克（炒黄）米酒汁1小碗上2味，将雄鸡屎盛于一干净小布袋内，同米酒汁一起，放入罐或小锅内于火上煮汁，去渣，顿服之。二三日1服。取雄鸡屎法：大雄鸡1只，关于大鸟笼内，或选室内一角，将地扫干净，圈定其鸡。不使外行，每日饲之以米、水，不得杂食污饮，将每日鸡屎收起，贮于清洁容器内，加盖，备用。
（按）腹内之气机郁滞阻塞，壅逆不行，则腹部膨胀如鼓，按之痛而脉见缓象。气不下行而上逆，故噫气。气机不利，壅遏中焦脾胃，则不欲饮食，强食之则感腹胀难受。气不行则水不能流，气水相结，则证见小便不利而尿色变黄。胃苓汤方加减，用厚朴、陈皮、枳实、槟榔、广木香破气除满；苍术气味辛烈，善开解气之郁结，用之以助破气除满之效；桂枝通阳化气，白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾渗湿利水。《素问·腹中论篇》说：“黄帝问曰：治之奈何？歧伯曰：治之以鸡屎醴，一剂知，二剂已。”鸡屎醴方，用雄鸡屎通利大小便，下气消积，米酒行药势且以养体。
引自《中国百年百名中医临床家丛书——李今庸》
三、痉病
医案一
胡某，女，43岁。1980年5月12日来诊：阵发性手足抽挛如鸡爪状，日发数十次，病已两月余，屡治无效。证见：体瘦神呆，举止缓蹇，不能参加任何劳动。诊其脉弦无力，口干舌燥。自觉四肢筋脉时有拘急感，且目眩欲跌。此乃水虚木燥，肝失濡养所致。拟用缪仲淳濡筋缓脉法。处方：熟地15g，生地15g，白芍20g，当20g，丹参20g，稀莶草15g，钩藤15g，木瓜9g，白蒺藜12g，络石藤30g，何首乌20g，僵蚕9g，玉竹12g，蛋黄2个。水煎服。4剂竟愈，迄今未再复发。
（按）经云：“肝主筋”、“爪者筋之余也”。手足拘挛如鸡爪，责之在肝，已属无疑。筋脉屈伸自如，全靠阴阳协调，濡润有节。今筋脉燥急，失却濡养，故拘挛缩短如鸡爪。试看万物，木枯槁则萎缩，人衰老阴血不足则筋短身屈，其理一也。治疗之法，重在滋阴柔肝，和血养血。《灵枢·本脏篇》云：“是故血和则筋脉流行，营复阴阳，筋骨劲强”。方中二地、归、芍、首乌、玉竹、蛋黄皆养血益阴，柔肝缓急之品，加木瓜、蒺藜、稀莶草、络石藤、丹参等以舒筋活络，柔痉熄风。全方配伍得当，故鸡爪风得除。（上例原载《河南中医》1991年第1期）
引自《张鸛一医案医话集》
医案二
郭某某，女，20岁。成都某厂工人。病史：1951年春，因临产入某某产院。次日晨，自觉身倦、头昏、发热、恶寒，双眼流泪，鼻流清涕，脸上出现红疹，当即诊断为麻疹。因怕传染，通知其转传染病院。由于即将分娩，两院相距又远，家属不同意，最后回到家中，复感风寒，病情急剧恶化，昏迷失语。遂请范老去家急诊。按太阳证麻疹寒闭论治，服药两剂，转危为安。诊治：面部耳后麻疹出而复收，疹色转为淡紫微暗，疹点下陷。额头微热无汗，恶风寒，胸闷气紧上逆。项背强痛，两手抽搐，口噤无声，人已昏迷。面色灰暗，唇淡微乌，撬开牙关，视舌质淡红偏暗，苔黄夹白微腻，脉浮紧。此当临产疹出未透而重感风寒，麻毒内陷，并致刚痉之危证。法宜驱风散寒，解痉透疹，以葛根汤加减主之。处方：葛根l0克，麻黄10克，桂枝6克，白芍10克，甘草3克，生姜l0克，升麻10克。服药后，逐渐清醒，声渐出而语清，手足抽动停止。
头项强痛明显减轻，疹点重新现出。此为寒邪衰，郁闭开，刚痉主证已解，转为正常疹出，遂即顺产。后继以清热解毒、甘寒养阴之剂，调治而愈。辨证：一般说来，麻疹属温病范围，切忌辛温发汗。为什么本例竟从太阳经病风寒表实兼证人手？《金匮要略》云：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名日刚痉”，“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”临床所见，患者突然项背强痛，胸闷气紧上逆，口噤不得语，以及牙关紧闭等，皆为寒气盛而痉在表。同时疹出即没，疹点下陷，昏迷失语，牙关紧闭，显系麻疹中途隐没之闭证。此病例病机，究属热闭寒闭？细察之，额头虽微热，但非全身灼热；虽昏沉失语，但无烦渴谵妄；疹点虽下陷，仅淡紫微暗。参之唇色，暗淡不红；苔黄而不燥，脉浮紧而不洪数。显然，应属麻疹寒闭之逆证。不可泥于“痧喜清凉，痘喜温暖”之说。故投葛根汤发表透疹以除寒闭，从经输达邪外出，以解刚痉。
（按）产褥期中，由于失血伤津，产道创伤，感染毒邪而引起“产后发痉”，颇不乏人。本例麻疹，发生于成年，且临产发病，并转为寒闭刚痉，在临床中颇为罕见。此证对产妇而言，生死反掌。其致命之危，首在麻疹寒闭而引起之抽搐昏迷。故临证之要点，必须拨开云雾，辨析其症结。综观患者麻疹寒闭诸证，按伤寒六经，归根到底，则为寒气盛而致痉，应属寒，属表，属实，病在太阳之经，葛根汤实为对症之良方。
引自《范中林六经辨证医案选》
医案三
史某某，男，37岁。北京市某局汽车驾驶员。病史：1977年秋开始，头痛、眩晕、眼胀、后项强直胀痛及背，牵连双肩酸楚，难以俯仰转侧。驾驶车辆时，头项活动受限，严重影响工作。夜间卧床，必须垫上三个高枕；病重时闭眼则觉眩晕，甚而被迫睁目不眠。西医查无明显指征，仅血压稍偏高。经常服用镇痛、安眠剂，无明显效果。1978年9月来诊，按太阳证柔痉论治，半月痊愈。诊治：头痛、项背强痛。常自汗出，头项部特别恶风。躺下则头晕，夜卧不宁。一年来逐渐加重，驾驶汽车日感困难。舌质淡红，苔白滑润，脉浮濡。此系风湿外伤筋脉之“项背强几几”，属太阳病“柔痉”。法宜解肌祛风，濡润经脉。以桂枝加葛根汤主之。
处方：葛根12克，桂枝9克，白芍9克，炙甘草9克，生姜15克，大枣20克。二剂。上方服两剂，诸证悉减。损益再进数剂，嘱其注意冷暖。半月左右病遂告愈。1979年5月17日随访，患者说：经范老治愈后，一直未再犯病。去年11月，驱车万里，远至东北，至今头项再无不适之感。辨证：本例头痛项强，舌淡红润，苔薄白滑，脉浮，显系太阳痉病。虽病已年余，但无里证，无传经之候，病仍属太阳经证。初诊时，项背强几几为时已久，究其病因，为风寒之邪壅阻脉络，气血运行不畅，以致筋脉失养。舌质正常、苔白滑，脉浮濡，为太阳表证之象；再参之汗出而恶风，此为表虚之证。《伤寒论》明确指出：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”与本例对照，主证相符，故投原方。
（按）本例桂枝加葛根汤之柔痉，与上例葛根汤之刚痉，皆以桂枝汤为基本方，均重用葛根为君。所不同者，麻黄一味之差，有汗无汗一字之异，其理法方药，则随之不同。但历来《伤寒论》若干版本，刊载之桂枝加葛根汤多有麻黄。后人如林亿等提出，此恐非仲景之本意。今验之临床，亦确实如此。
引自《范中林六经辨证医案选》
医案四
郝某某，女，22岁。重庆市某厂管理员。病史：1959年7月，因高热昏迷。送往某医院急诊。经用退热药，高烧不减，再以物理降温，仍无效。未明确诊断。遂出院，请中医治疗，当日服药两剂热退，渐清醒。但次日晚又陷入昏迷。送某某医院抢救，当即下病危通知，亦未能确诊，急邀某老中医会诊，服中药后，病情又逐渐好转。老中医认为，脑中有淤滞。转某某医学院检查拍片，果然发现颅内确有瘀血，遂手术脱险。一月后，手足抽搐，下半身发凉；出院用中药医治，断续有五六年之久，其效不显。1965年专程来蓉求诊，治疗三月基本痊愈。初诊：右半身手足抽掣，发作时口眼歪斜。每月约五、六次，抽搐前有预兆，先觉右侧身麻。近几年来，特别畏寒，六月炎暑，身穿毛衣，四肢仍厥冷。月经不定期，色暗淡。视力减退，恍惚不清，记忆与反应力均显著减弱、迟钝。神疲，纳呆。舌淡，少苔而灰白，脉沉细。此为大病之后，气血亏损而致痉，病属太、少二阴，宜先温中健脾，调和气血，以小建中汤主之。