第五章 心系病证 (12)
二诊：2004年1月5日，服药5剂时，发作1次，但时间较前明显减少，约十几秒即缓解，症状亦减轻。心情有所好转，睡眠亦好转，仍多梦，有时右侧偏头痛，脱发，尿频，有痰，咽红。舌红，苔中干，脉沉细。处方：泽兰12克，益母草15克，三七粉3克（冲），地骨皮12克，鱼腥草l5克，桔梗12克，胡黄连6克，银柴胡12克，胆南星6克，黑、白丑各3克，天麻6克，钩藤l5克，山药12克，乌药9克，益智仁10克，桑螵蛸10克。30剂，水煎服。三诊：2004年2月11日，其父代诉：癫痫未再犯，记忆力差，困倦，睡眠多梦，易急躁。证属肝风痰浊为患。治以平肝熄风，涤痰定痛，安神开窍。处方：天麻9克，钩藤I2克，僵蚕6克，全蝎5克，蜈蚣3条，白蒺藜10克，黑、白丑各3克，胆南星6克，炒枣仁20克，琥珀粉6克（冲），羚羊角粉0.6克（冲），人工牛黄0.3克（冲）。30剂，水煎服。另予癫痫康3粒，首乌延寿片6片，每天2次，口服。四诊：2004年3月10日，癫痫未再发作，睡眠做梦及健忘减轻，自觉性情懒惰，爱发脾气，偶有痰，量少。舌质红干，脉沉细。治以益气健脑，滋阴生津，熄风化痰。前方加三才封髓丹、四君子汤化裁。
处方：天麻6克，钩藤15克，僵蚕10克，全蝎5克，天冬10克，生地30克，太子参15克，白术15克，茯苓30克，山药15克，胆南星6克，制首乌20克，枸杞子15克，女贞子15克，丹皮l2克，栀子9克，菖蒲12克，菟丝子20克，沙参15克，蝉衣5克，琥珀粉3克（包）。14剂，水煎服。五诊：2004年3月24日，其父代诉：患者易犯困，全身乏力，余可。处方：天麻9克，钩藤15克，白僵蚕10克，全蝎5克，蜈蚣3条，太子参15克，炒白术15克，茯苓30克，广地龙10克，炙甘草10克，木香10克，胆南星6克，川贝母i0克，黄芪30克，砂、蔻仁各3克。30剂，水煎服。六诊：2004年4月21日其父代诉：患者感乏力，癫病未发作。
治以益气养血，熄风止痛，化瘀通络。处方：黄芪30克，太子参15克，炙甘草10克，白术l5克，白矾2克，川郁金12克，石菖蒲12克，白芍20克，生地黄30克，胆南星6克，当归12克，黑、白丑各3克，天麻6克，白僵蚕10克，钩藤15克，全蝎5克，蜈蚣3条，广地龙10克，海浮石15克，羚羊角粉0.6克（冲），琥珀粉0.3克（包）。上方加减服用近2个月。七诊：2004年6月11日，其父代诉：患者癫痛未发作，已恢复上班，无特殊不适。处方：天麻6克，钩藤15克，白僵蚕10克，全蝎5克，蜈蚣3条，黑、白丑各3克，菖蒲12克，远志9克，人工牛黄0.3克（冲），胆南星9克，川贝10克，丹参15克，麦冬10克，羚羊角粉0.6克（冲），琥珀粉6克（包）。连服30剂。八诊：2004年7月12日。
其父代诉：患者近日因生气情绪激动后出现全身发抖，哆嗦，但癫痫未发作。拟平肝熄风，祛痰止痛，补肾健脑治法。处方：天麻6克，钩藤15克，白僵蚕10克，全蝎5克，蜈蚣3条，炙远志9克，黑、白丑各3克，石菖蒲12克，胆南星6克，广地龙l0克，蜂房5克，川贝母l0克，琥珀粉3克（包），羚羊角粉0.6克（冲），人工牛黄0.3克（冲）。加大三倍量制水丸，6克，每日2次，长期口服以巩固疗效。
（按）“癫痫”是临床常见病，也是疑难病，首由唐代孙思邈提出病名，其病因集中于“痰”和“风”两方面。
本例患者因脑外伤导致气血逆乱，痰瘀内生，风痰相合，痰瘀互结，上逆阻脑，清窍失灵，发为癫痫。初诊病属发作期，症情严重，发作频繁，紧紧抓住“风”、“火”、“痰”三大病理特点，方用礞石滚痰丸合天麻钩藤饮化裁。同时叮嘱患者调情志，禁烟酒，适风寒，断绝诱发因素，西药暂勿停用，坚持治疗，必获良效。
二诊由治标转入标本兼顾，针对所余之症，治拟化瘀清火，消痰缩尿，益气增力，熄风止痛。三七与人参同属五加科，其功效具有双向调节作用，既能活血，又能止血，在众多活血化瘀药物中略具补性，故有“人参三七”之称，与泽兰、益母草等较为平和的行气活血药物配伍，是谓祛瘀不伤正，补虚不留瘀。
三诊已初见成效，综合考虑患者体质较强壮，病程尚短，病因与脑外伤所致瘀血、痰浊密切相关，病情以那实为主。宗前方之意，在天麻、钩藤、僵蚕、全蝎、二丑、胆南星等的基础上，加用蜈蚣，取其走窜之力，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之，配全蝎均为熄风解痉圣品，其力相得益彰，作用倍增。
随后4个月的治疗趋于调补脏腑，挟正固本贯穿始终。宗前方方意加黄芪及四君子以益气健脾，助脾胃运化，促气血生发；加制首乌、枸杞子、女贞子、菟丝子等滋阴补肾，填精健脑，补先天之本。根据症情变化，加减化裁，灵活应用，使整个治疗过程有张有弛，节奏分明，达到了预期的治疗效果。
癫痫的治疗体会：①始终要坚持扶正祛邪的原则，要分清标本虚实，轻重缓急，补益肝肾而不恋邪，涤痰熄风而不伤正。②临床上还要注意发作期与休止期的不同，发作期以祛邪为主，着重治标，重在涤痰顺气，熄风开窍，止痉定痛；休止期以扶正为主，着重治本，偏于健脾化痰，补益心脾，疏肝理气滋养肝肾。③要注重饮食劳倦，调畅情志，减少诱发因素是治疗成功的重要因素之一。
引自《谢海洲验案精选》
医案六
患者袁某某男22岁初诊：1993年7月12日主诉：突发昏仆，不省人事，四肢抽搐4次。现病史：患者于1991年8月18日突然头痛，恶心呕吐，六七小时后，被送当地县医院，诊断为“蛛网膜下腔出血”（腰穿提示：血性脑脊液）。治疗4周出院后在武汉协和医院作脑血管造影，提示为动静脉畸形（右后枕顶）。此后视物模糊不清，偶尔头痛。1992年3月15日午睡时，患者突然喊一声，意识不清，四肢抽搐，口吐白沫，当即被人抬至医院，约10分钟后清醒，后感头痛。1992年10月25日看书时，感头晕，看桌子旋转，左耳鸣，随即晕倒，意识不清，口吐白沫，但肢体未见抽作，发作约10分钟后清醒，醒后头晕，平时无头痛、头晕，有时视物模糊。
曾于1992年11月12日于我院神经内科门诊就诊，查：神清语利，心脏听诊未闻及病理性杂音，脑神经检查（－），视野测试无缺损，四肢肌张力、肌力正常，腱反射低、对称，病理征（－），眼底（一）。诊断为发作性意识障碍，症状性癫痫，脑血管畸形，未予治疗。复于1993年4月26日第3次发作，突然头晕、耳鸣，随即晕倒不省人事，意识不清，口吐白沫，约10分钟后清醒。第4次即1993年6月6日，突发头晕、耳鸣，继而意识不清，口吐白沫，四肢抽动，约10分钟后方清醒。前3次发作间隔期均为半年左右，而第4次发作距第3次仅40天时间，鉴于发生频繁，故请焦老诊治。现症：头晕，头顶部疼痛，耳鸣，双目视物模糊，二便调，纳食尚可，睡眠不佳。既往史：幼时曾患“肝炎”，否认结核病史，否认高血压病史，否认药物过敏史。
个人史：无烟酒嗜好。查体：舌苔白腻微黄，脉象沉细。诊断：中医：痫证。西医：发作性意识障碍，症状性癫痫，脑血管畸形辨证：肾虚则肝失濡养，体弱用强；脾虚则精微不布，痰涎内结。偶因情志失调，饮食失节，劳累过甚，肝风挟痰，随气上逆，清窍被蒙而突然发作，仆倒于地，昏不知人，口吐涎沫，四肢抽搐等之痫证。治法：平肝熄风，健脾化痰，佐以活血清热之品处方：生芥穗6克，防风12克，天麻12克，半夏10克，化橘红l2克，全蝎9克，蜈蚣3条，白僵蚕12克，钩藤30克（后下），红花10克，苏木15克，天竺黄12克，茯苓20克，生赭石30克（先下），羌活5克，珍珠30克（先下），水蛭2克。7剂，水煎服。
二诊：1993年7月23日，服药后症情平和，舌苔薄，脉沉滑，守方加减用之。处方：生赭石30克（先下），生石决明30克（先下），生龙牡各30克（先下，）防风l0克，钩藤30克（后下），自僵蚕10克，天竺黄10克，制南星9克，全蝎9克，蜈蚣3条，半夏10克，化橘红12克，茯苓20克，生明矾3克，郁金10克，生白芍12克。7剂，水煎服。三诊：1993年9月3日，服上药30余剂，未发作癫痫。近几日，眼花，上午疲倦，晨起腰酸，脉沉滑，苔白。诊治同前，原方加减。处方：生赭石30克（先下），生龙牡各30克（先下），生白芍15克，半夏12克，化橘红12克，茯苓20克，郁金l2克，生明矾3克，红花10克，桃仁l0克，苏木15克，防风l2克，蜈蚣3条，白僵蚕12克，胆南星10克，炒黄芩10克，钩藤25克（后下），全蝎9克。14剂，水煎服。
四诊：1993年9月24日，服上药，至今未发生痫证。然若不午睡时，自觉心情不适3周，伴头部痛或晨起腰酸痛，纳可，二便调，脉弦细，舌质微红，苔薄白。诊治同前，守方加减。处方：生赭石25克（先下），生石决明30克（先下），半夏12克，化橘红12克，天竺黄10克，胆南星10克，茯苓20克，白僵蚕12克，全蝎9克，防风10克，蜈蚣3条，钩藤30克（后下），川连6克，红花10克，桃仁10克，生芥穗6克，炒黄芩10克。14剂，水煎服。五诊：1993年10月19日，服上药，痫证未作，头晕眼花减轻，头部麻感发作减少，偶有头部闪痛，腰酸仍作，纳可，二便调，夜寐多梦。脉沉滑，舌苔较白。诊治同前，原方稍事加减。
处方：半夏12克，化橘红12克，天竺黄10克，胆南星10克，青礞石15克（先下），茯苓20克，白僵蚕12克，全蝎9克，大蜈蚣3条，防风10克，红花10克，桃仁10克，生芥穗6克，生赭石30克（先下），生石决明30克（先下），生山栀9克，炒黄芩10克，钩藤30克（后下）。14剂，水煎服。六诊：1993年11月5日，服药后痫证未作，惟时觉左右头顶部胀痛，偶有头晕，纳可，二便调，夜寐多梦，右下肢屈久则疼痛，舌苔微黄（药后），脉沉滑略弦。诊治同前，守方加减，改芥穗5克，加苏木15克。14剂，水煎服。七诊：1993年11月26日，药后痫证未作，时觉头内有波动样痛，约半月发作一次，持续仅几分钟后自行恢复，时有头晕眼花，舌苔白略腻，脉沉滑。诊治同前，考虑原有蛛网膜下腔出血，瘀血作祟，故增加活血化瘀之品。