第五章 心系病证 (13)
处方：（1）生芥穗9克，苏木15克，红花10克，桃仁10克，蓬莪术6克，半夏10克，化橘红12克，茯苓20克，胆南星10克，竹茹6克，炒枳实I0克，防风l0克，钩藤30克（后下），全蝎9克，蜈蚣3条，黄芩12克，生赭石30克（先下），生石决明30克（先下）。14剂，水煎服。（2）七厘散10管，每次1／3管，每日2次。八诊：1993年12月l0日，痫证仍未作，头晕眼花情况发生减少，惟午睡后头沉不适，纳可，二便调，脉沉滑略弦，舌苔白，根部略厚。诊治同前。处方：（1）上方加泽泻30克，加白僵蚕12克。（2）七厘散，服法同前。九诊：1993年12月21日，痫证未作，上周发生2次头顶部如电闪样痛，纳可，二便调，夜寐多梦，舌边略红，苔薄白，脉沉滑，近两天咳嗽，咳白痰。诊治同前，仍守原方稍事加减。处方：防风10克，苏木15克，红花10克，桃仁10克，半夏10克，橘红12克，黄芩10克，生石决明30克（先下），炙麻黄3克，杏仁l0克，枇杷叶15克，钩藤30克〈后下），全蝎9克，蜈蚣3条，生赭石35克（先下），胆南星10克，炒苏子10克，泽泻20克，白僵蚕l0克，莪术6克。14剂，水煎服。
十诊：1994年1月14日，服药后，痫证一直未作，也未发生闪电样头顶痛，偶觉头部发紧感，纳可，二便调，夜寐多梦，舌苔白，脉略弦滑，因返故乡探亲，故予长服方用之。诊治同前，守方加减。处方：（1）荆芥9克，防风10克，苏木15克，水蛭3克，桃仁10克，半夏12克，化橘红12克，钩藤30克（后下），生石决明30克（下），全蝎9克，蜈蚣3条，当归6克，胆星10克，天竺黄10克，菊花10克，茯苓18克，远志l0克，生龙牡各20克（先下），白矾3克，郁金10克，生赭石30克（先下），红花10克。30.剂，水煎服（2）七厘散20管，每次1／3管，每日2次。十一诊：1994年3月20日，痫证未作，偶有右侧头痛，纳食可，二便正常。近两日来感冒鼻塞严重，头晕，咳嗽，咳黄痰，舌苔微黄，脉弦滑，曾于3月18日鼻衄一次。诊治同前，守方加减。
处方：荆芥10克，麻黄5克，杏仁10克，桑叶l0克，红花10克，菊花10克，桔梗6克，炒苏子l0克，金沸草10克，枇杷叶10克，炒莱菔子10克，生石决明30克（先下），桃仁10克，钩藤30克（后下），郁金l0克，生明矾3克，天竺黄10克，全蝎9克，蜈蚣3条，炒黄芩l0克。7剂，水煎服。十二诊：1994年3月29日，患者自1993年6月6日末次痫证发作至今已近10个月，自觉症状亦逐渐减轻，现反觉午睡后头很沉且昏，经常左颈至头部疼痛不适，时有头微胀，伴眼花，舌苔白微黄，脉沉滑略有弦意。
鉴于病情稳定，未出现反复，故可暂服10剂原方稍事加减之汤药，同时配制丸药，长服以巩固疗效，预防发作。处方：（1）生芥穗6克，蔓荆子10克，防风12克，茯苓25克，黑山栀6克，红花10克，桃仁10克，莪术6克，苏木15克，生茅根30克，半夏10克，橘红12克，生石决明30克（先下），生赭石30克（先下），全蝎9克，郁金10克，生明矾2克，泽泻30克，白附子6克，蜈蚣3条。（2）上方改生石决明20克，改生赭石20克，加胆南星10克，加天竺黄10克，3剂量。上药共为细末，炼蜜为丸，每丸9克，每次1丸，每日2～3次。十三诊：1994年6月21日，一直服上述丸剂，癫痫仍未作，据最后一次发作已14个月，为恐其发作，巩固疗效，仍守上方，稍事出人配成丸剂继服。
（按）本例患者系因先天性脑血管畸形致“蛛网膜下腔出血”后之症状性癫痫，发作较频繁而痛苦。焦师认为其乃脾肾先后天不足、肾虚则肝失濡养，体弱而用强。脾虚则精微不布，痰涎内结，故而每遇情志失调、饮食失节、劳累过度甚之则肝风挟痰随气上逆，清窍被蒙，而突然发生仆倒于地，昏不知人，口吐涎沫，四肢抽搐等痫证。焦师予以平肝熄风，健脾化痰，佐以活血清热之品（因有脑出血病史，必有“瘀血”在，且病久“痰”也好，“瘀血”也好，定要有化热之势，故必佐活血清热之品）。鉴于焦师辨证准确，立法用药恰当无误，故患者服药至今，癫痫未再发作。
引自《焦树德临证百案按》
医案七
（案例1）患者，男，24岁，辽宁省沈阳市人。初诊：1997年9月12日，患者自幼有癫痫发作，以小发作为主，每日发作10～20余次不等，多表现为失神，两目上视，或全身发直，数秒即过。偶有突然跌仆，不省人事，或四肢抽搐，口吐白沫，1～2分钟后可自行缓解，醒后如常人，但感头晕，胸闷，疲乏无力。脑电图、异常，长期服用卡马西平治疗，发作次数有所减少。刻下面色少华，夜寐欠安，纳食一般，舌淡，苔白滑，脉细弦数。
治则：健脾化痰、息风定痫。处方：法半夏10克，天麻10克（另煎服），生白术10克，茯苓10克，陈皮10克，石菖蒲10克，枳实10克，胆南星l0克，合欢皮10克，远志10克，禹白附10克，桑寄生10克，怀牛膝10克，山药10克，生地l0克。1日1剂，煎2次混合，分2次服用。全蝎60克，天竺黄90克，蜈蚣20克，僵蚕150、郁金150克，明矾45克，礞石滚痰丸180克。共研细末，分90包，每日3次，每次1包，冲服。复诊：服药1个月后，发作次数明显减少，每日仅发作1～2次，均为小发作，纳寐尚可。继服上方1个月，药后发作次数为数目1次。继服上方3个月，随访癫痫未再发作。
腹型癫痫
（案例2）患者，男，14岁，广东省梅县人。初诊：1999年4月12日，主诉：3年来反复发作的脐周疼痛，痛甚时伴面色苍白，恶心，数分钟后可自行缓解。脑电图提示：右中央区有尖波灶，为不正常脑电图。刻下，腹痛频发性发作，伴乏力、纳差、大便稍结，2～3日1次，舌淡，苔薄白，脉弦绷。证属肝郁脾虚，治宜疏肝解郁，健脾和胃。处方：软柴胡10克，延胡索10克，炒白芍30克，甘草10克，枳实10克，防风10克，生地20克，乌梅10克，丹参10克，茯苓10克，生薏苡仁20克，制大黄3克，徐长卿10克。7剂，1日1剂，煎2次混合，分2次服用。复诊：药后腹痛仅发作2次，疼痛亦轻，大便软、成形，舌脉如前。守上方去制大黄、徐长卿，再服7剂，药后未见腹痛复发。
（按）癫痫是由脑部某些神经元突然过度的病态放电引起的脑功能短暂紊乱，以反复发作为特征，由各种病因所致的一种慢性脑疾患。中医痫证即指本病。但在《内经》称为“癫疾”，亦称“巅疾”。内容包括了精神异常的“癫狂”。痫证多由惊恐伤肾，先天禀赋不足，或跌仆撞击，瘀阻脑络。或食积伤脾，痰浊内生，一旦肝失条达，气机逆乱，阳升风动，触及宿痰，乘势上逆，蒙蔽清窍，即致癫痫发作。故痫证与肾、脾、肝三脏关系最为密切，病机转化为风、痰、瘀有关，尤以痰邪作祟最为重要。若痫证久发不愈，必致脏腑愈虚，痰浊愈结愈深，而成顽疾；痰浊不除，则痫证复作，乃成痼疾。痰浊需由逆乱之气上引巅顶，引发癫痫。气聚也易散，散则诸症缓解，假若逆气不散，则可导致癫痫的持续状态。痫证的治疗用药总不离镇惊、息风、豁痰、顺气、化瘀等法。临证时须分清标本虚实，轻重缓急。
频繁发作时，以治标为主，着重豁痰顺气，息风开窍定痫。平时以治本为重，宜健脾化痰，补益肝肾，养心安神。臧教授治标擅用白金丸（白矾、郁金）和镇痉散（全蝎、蜈蚣、水蛭、僵蚕等）豁痰化瘀，息风开窍控制发作；治本理脾为先，治痫必治痰，而脾为生痰之源，因此，理脾是治痰的根本大法，常用六君子汤之类，以益气健脾，和胃化痰，以绝生痰之源。痫证反复发作，则正气渐衰，气血耗伤，心血不足，肝失濡养，故本证多见头晕、心悸、手足搐动，或心烦不眠等，臧教授自拟宁心四物汤滋养心肝，方中四物汤养血柔肝，以缓肝急；远志、石菖蒲、柏子仁宁心安神；惊悸较甚者，加磁石、代赭石、生牡蛎以镇心安神；心火旺，舌尖红者，加黄连、栀子以清心火；夹痰浊者加法半夏、胆南星。痫证的治疗应化痰与扶正兼施，化痰不忘扶正；补虚兼以祛邪。痫证的病理过程，往往是正气虚与痰瘀等病邪结聚互为因果的作用。因此，标本兼顾是治疗痫证的关键所在。
引自《臧堃堂医案医论》
医案八
方某，男33岁，初诊：1983年3月22日，今年2月2日突然发作抽搐，继则神志不清，口吐白沫，五六天后始苏醒，但不知身在何处，心悸头昏，夜有盗汗，不寐，肝区作痛，胃纳一般，苔根黑垢，脉濡而涩，予宁心为治（某医院诊断为癫痫症）。处方：丹参12克，茯神12克，炙甘草9克，淮小麦30克，石菖蒲4.5克，桂枝4.5克，煅龙骨9克，煅牡蛎9克，陈胆星4.5克，生铁落60克，大枣7枚。5剂。4月3日复诊，上方服10剂后，盗汗解，能入寐，神志亦平稳，至今未发作，纳佳便调。惟感脘腹胀，苔根黑转灰。原方加减：丹参12克，炙甘草9克，淮小麦30克，降香3克，神曲12克，鸡内金9克，茯神12克，石菖蒲4.5克，玫瑰花4.5克，大枣3枚。7剂。4月17日三诊，4月3日方又服14剂，眠已安，神志平静，腹胀已解，灰苔亦除，再续下方：丹参12克，北沙参9克，炙甘草9克，淮小麦30克，降香3克，神曲12克，茯神12克，石菖蒲4.5克，大枣5枚。7剂。
（按）患者从起病到就诊，为时虽仅一个半月，但痫厥之作五六日始苏，可见其病程虽短而病情实凶，可谓危重之证。据脉症所现，属虚实夹杂之候。心悸失眠，头昏盗汗，乃心血不足，血不养心所致；血虚肝失所养，肝失疏泄，故肝区作痛；血虚化风，气郁挟痰，上蒙清窍，故抽搐神昏，口吐白沫。初诊以甘麦大枣汤、桂枝龙牡汤加生铁落以滋养镇摄，加胆星、菖蒲、丹参、茯神以涤痰宁心。此方治虚不碍实，去实不妨虚，寓疏化于镇摄滋养之中。10剂而痛证控制，余证亦有好转。续方去桂枝、龙、牡之镇摄，加神曲、鸡内金之疏化，降香之芳香降浊，以解其腹胀。用药与病机相合，故见效甚速。
引自《中国百年百名中医临床家何任医案》
医案九
冯某，33岁。初诊：因高热、昏迷、抽搐连续发作9天而住入北京某医院，于1959年10月26日请先师会诊。患者自10月1日开始有全身不适，低热思睡，服复方阿斯匹林两周后热退，但17日突然意识不清，左面抽搐，继而延及全身抽动，口吐白沫，小便失禁，体温增高，当日抽搐6次，第二天转入深度昏迷，抽搐达10余次而于l0月19日住入北京某医院神经科，既往有癫痫史。入院诊断：高热待查，癫痫持续状态。当时体温39.2℃，血压120／80毫米汞柱，深度昏迷，对针刺无反应，双侧对光、角膜反射均迟钝。颈部有中度抵抗，心肺正常，肝脾各在肋缘下1横指，质中等。肌张力普遍减低。病理反射未引出，腰穿压力70毫米水柱，脑脊液化验正常。入院后给予青、链、氯霉素及土霉素等控制感染，鲁米那钠肌肉注射，但高热不退，抽搐不止。